ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. “R” DENGAN POLIP NASAL DI RUANG CEMARA

RSUD SAWERIGADING PALOPO

PIKA PAGENO,S.Kep
03.22.061

Mengetahui,
PALOPO, 2022

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

Ns. Sugiyanto,S.H,.M.Kep Zulqarnain,S.Kep,Ns

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
PALOPO
2022
 PRAKATA

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala rahmat, dan hidayah-Nya yang
dilimpahkan dalam bentuk kesehatan dan kesempatan sehingga penulis dapat menyelesaikan
tugas ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Ny. Y Dengan Polip
Nasal di Ruang Cemara RSUD Sawerigading Palopo”. Askep ini merupakan salah satu
persyaratan untuk memenuhi tugas di stase KMB pada Program Studi Profesi Ners Institut
Kesehatan Dan Bisnis Kurnia Jaya Persada.
Selama proses penulisan Asuhan, penulis tidak luput dari hambatan dan kesulitan.
Namun berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak maka Asuhan ini dapat terselsaikan.
Untuk itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih kepada yang
terhormat :
1. Dr. Rusdiana Junaid, M.Hum.,MA., selaku Rektor Institut Kesehatan Dan Bisnin Kurnia
Jaya Persada, atas segala bimbingan dan perhatiannya untuk meningkatkan ilmu
pengetahuan di Institut Kesehatan Dan Bisnin Kurnia Jaya Persada Kota Palopo.
2. Ns. Sumiati, S.Kep.,M.Kes., selaku Ketua Program Studi S1 Keperawatan Institut
Kesehatan Dan Bisnin Kurnia Jaya Persada
3. Ns. Sugianto, S.Kep.,M.Kep, selaku pembimbing stase KMB Profesi Ners Institut
Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Palopo
4. Ns. Zul, selaku pembimbing stase KMB di ruang Cemara RSUD Sawerigading Palopo
5. Kedua orang tua dan saudara kandung yang senantiasa mendoakan, mencurahkan kasih
sayang, perhatian, motivasi, nasihat, serta dukungan baik secara moral maupun finansial
6. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu, yang telah dengan tulus ikhlas
memberikan doa dan motivasi sehingga dapat terselesaikannya Askep ini.

Dalam penulisan Asuhan ini masih banyak kekurangan dan kesalahan, karena itu segala
kritik dan saran yang membangun akan menyempurnakan penulisan Asuhan ini serta
bermanfaat bagi penulis dan para pembacanya.
Palopo, 2022
Penulis

Pika pageno
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id

1. PENGKAJIAN

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas Ruang Rawat : Cemara

Nama : Ny. Y
NRM : 39 69 87
Umur : 19 th
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  Tgl/Jam masuk : 01 Desember 2022/21.10 WITA
(SMU)S1/S2
Tgl/Jam Pengkajian : 02 Desember 2022/19.00 WITA
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku : Bugis Diagnosa masuk : Polip Nasal

Agama :  (I)(K)  (B) (H) Cara masuk :  (berjalan)  (kursi roda)  (brankar)
Status : (S) (K)(J)  (D)
Alamat : Baebunta, Luwu Utara Kiriman dari poliklinik : IGD Sawerigading Palopo

Pindahan dari :-

Perawat/ bertanggung jawab : ....................................

B. Riwayat kesehatan
Keluhan utama : hidung tersumbat ± 1 bulan, batuk lendir (+)
keluhan saat ini : nyeri bagian hidung sampai kepala
tidak pernah opname pernah opname dengan sakit : ................................... di
RS : ........................................
Pernah mendapat pengobatan :  Tidak  Ya , yaitu :
BB sebelum sakit : 43 kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu : ........................................

C. Keadaan umum :
Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma

D. Kebutuhan Dasar

Rasa Nyaman/Nyeri

Suhu : 35,9 ° C  Gelisah

Nyeri : Skala Nyeri : Sedang Gambaran Nyeri : Hilang timbul

 Lokasi Nyeri : bagian hidung sampai kepala Frekuensi Nyeri : Durasi : ± 2 menit

Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit

Respon emosional : ekspresi wajah meringis Penyempitan fokus : hidung sebelah kiri

Cara mengatasi nyeri : menghirup uap hangat dan minum air hangat

Lain-lain : -

 nyeri  hipertermia  Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan

- TB : 155 cm BB : 43 kg - Kebiasaan mandi : 1 x/hari

- Kebiasaan makan : 3x/hari teratur  - Cuci rambut : 2 x / minggu
tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
- Keluhan saat ini : tidak ada - Kebersihan badan :  bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  muntah - Keadaan rambut :  bersih  kotor
- Keadaan kulit kepala :  bersih  kotor
 sukar menelan  sakit gigi  stomatitis
- Keadaan gigi dan mulut :  bersih  kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang - Keadaan kuku :  pendek  panjang  bersih  kotor
berhubungan - Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
- Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal  luka
dengan : -
- Integritas kulit :  jaringan parut kemerahan  laserasi
Disembuhkan dengan : -  ulserasi  ekimosis  lepuh  drainase

- Pembesaran tiroid : - - Luka bakar : derajat/persen : -

Hernia/massa : - - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk depan dan

- Halitosis : - Kondisi Gigi/Gusi : belakang tubuh :

bersih
- Penampilan lidah : - bising usus : - - Keadaan lukan :  bersih  kotor

x/mnt - Lain-lain : -

- Makan per NGT/parenteral (infus)

(Dimulai tgl : - jenis cairan : -
dipasang di : -
- Porsi makananan yang dihabiskan : 1
porsi
- Makanan yang disukai : Sayur santan
- Diet : -
- Lain-lain : -
ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari Penurunan rawat diri, kebersihan
kebutuhan Gangguan integritas kulit
 ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari
kebutuhan

Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum: 2000cc/hari, Jenis : - Aktivitas waktu luang : Menonton youtube

air putih - Aktivitas/hobby : Jalan-jalan
- Turgor kulit :  elastis  tidak - Kekuatan otot : normal tonus otot : normal
elastis - Postur : normal tremor : tidak
- Mukosa mulut :  kering  lembab Rentang gerak : normal
- Punggung kuku : normal warna: merah - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak  ya :
muda pengisian kapiler : 2-3 detik  nyeri otot  kaku otot  lemah otot  nyeri sendi 
- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / Ka bengkak sendi,  inkoordinasi,  parise/paralisis,
- Konjungtiva : tidak anemis Sclera : putih dibagian : -,  kelelahan,  amputasi  deformitas,
- Edema : tidak  ya, di : -  kelainan bentuk extremitas : -
- Distensi vena jugularis : - - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi  kruk
- Asites :  tidak  ya : - cm (tanggal : - di - )
Spider naevi :  tidak  ya, di : - cm - Pelaksanaan aktivitas : mandiri,  partial,  total
- Minum per NGT :  tidak  ya, : - cc/hari - Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Saat ke kamar
- Terpasang decompresi (NGT):  tidakYa: mandi dan saat makan
- cc/hari - Lain-lain : -
(dimulai tgl : - jenis cairan : -
dipasang di : -
- Terpasang infus : ): tidakYa: 20
tts/menit
(dimulai tgl : 01 Desember 2022
Jenis cairan : Ringer Laktat dipasang di :
tangan kanan)
- Lain-lain : -
Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : 1x/hari BAK : 3x/hari - Nadi : 79x/mnt, Pernafasan : 20x/mnt

- Menggunakan laxan : tidak,  ya,jenis : - - TD : 110/73 mmHg, Bunyi nafas : Vesikuler
- Menggunakan diuretik : tidak,  ya,jenis : - Respirasi : t.a.k,  dispnoe,  ronchi,  stridor 
- wheezing,  batuk,  hemoptisis,  sputum 
- Keluhan BAK saat ini : nafas cuping hidung,  penggunaan otot-otot asesori: -
 retensi urine,  inkontinen urine,  - Kedalaman : ....................
disuria Fremitus: ......................
 keseringan,  urgensi,  - Sputum :  kental,  encer,  merah,  putih,
nocturia  hijau,  kuning,
- Keluhan BAB saat ini : - Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,  pusing,  sianosis,
 diare,  inkontinensia   akral dingin,  clubbing fingers
konstipasi - Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada, nyeri dada, 
 distensi abdomen  hemoroid  palpitasi,  deviasi trackea,  bunyi jantung normal:
ostomi frekuensi:...........x/mnt,  murmur,  gallop
- Peristaltik usus :  kembung,  tidak ada - Oksigen (tanggal: ..../...../.....,kanule/sungkup: .......L/mnt
peristaltik - WSD (tanggal:................ di.................. keadaaan: - )
 hiperperistaltik - Riwayat penyakit :  brochitis,  asma  tuberkulosis,
- Abdomen : nyeri tekan - empisema,  pneumonia kambuhan: ..........................
................,lunak/keras:..................... pemajanan terhadap udara berbahaya: .........................
Massa : .....................,ukuran/lingkar perokok : batang/ hari : ............. lamanya : ..................
abdomen : ......... cm Hipertensi,  demam rematik  flebitis,  kesemutan
- Terpasang kateter urine : tidak,  ya kebas . Lain-lain : -
(dimulai tgl : .........................,
di : ...........................)
- Pengguna alkohol:  tidak,  ya
Jumlah/frekuensi: -
- Lain-lain : -

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan

1 - Penglihatam : t.a.k  masalah : -
- Lama tidur : malam : 6-7 jam siang: 1
2 - Pendengaran : t.a.k  masalah: -
jam - Penciuman : t.a.k masalah : tersumbat
- Kesulitan tidur : tidak  ya, - Perabaan : t.a.k  masalah : .-
dipengaruhi oleh faktor : - - Lain-lain : -
cara mengatasi: -
- Lain-lain : -
Neurosensori Keamanan

- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak  ya - Allergi/sensivitas : Suhu dingin reaksi : Mengigil

- Stroke (gejala sisa) : - - Perubahan sistem imun sebelumnya: - penyebab : -
- Kejang : tidak  ya Tipe: - - Riwayat penyakit hubungan seksual:
Aura : - frekuensi : - - Perilaku resiko tinggi : - pemeriksaan: -
Status postikal : - cara mengontrol : - - Transfusi darah/jumlah: - kapan: -
- Status mental : terorientasi/disorientasi : Gambaran reaksi : -
waktu : - Tempat : - Orang : Riwayat cedera kecelakaan : -
- - Fraktur/dislokasi : -
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  - Artritis/sendi tak stabil: -
stupor - Masalah punggung: -
 koma kooperatif  delusi  - Perubahan pada tahi lalat: -
halusinasi  afek : gambarkan : - - Pembesaran nodus: -
- Memori saat ini : Baik, yang lalu : Masih - Kekuatan umum : Normal
mengingat - Cara berjalan : Baik
- Kaca mata : - lensa kontak : - - ROM : -
- Alat bantu dengar : tidak  ya, di : - - Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun : -
- Ukuran/refraksi pupil
:ka/ki : ....................................
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk 
tidak  ya
- Genggaman tangan/lepas:
Ka/Ki : .....................
postur : ..................................
- Koordinasi : .................. refleks patella
Ka/Ki: ..........
- Refleks tendon dalam
bisep/trisep : ......................... ...............................
................................................
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :  tidak
 ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:  tidak
 ya

Seksualitas

- Aktif melakukan hubungan seksual :  Pria :

tidak  ya
- Rabas penis : ............................ gangguan
- Penggunaan
prostat : ....................
kondom : ............................................
- Sirkumsisi : tidak  ya . Vasektomi :  tidak  ya
- Masalah-masalah/kesulitan
- Melakukan pemeriksaan sendiri : ...................................
seksualitas : ................... Perubahan
- Payudara/testis : ..........................................................
terakhir dalam frekuensi/minat: .................
- Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : .......................
Wanita
- Usia menarke : ............ tahun, lamanya
siklus: ............ hari - Tanda (objektif)
Durasi : .......................................... - Pemeriksaan : .................................., payudara/penis/testis:
- Periode menstruasi .....................................................................................
terakhir : ..................Menopouse: ........ - Kutil genetalia/lest : .....................................................................
- Rabas vaginal : ............... perdarahan antar
 periode: ..........
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram : ......................................
........................................................
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial

- Lama perkawinan : Belum menikah, - Sosiologi : t.a.k  menarik diri  komunikasi tdk
hidup dengan: Orang tua lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress : - - Perubahan bicara: - penggunaan alat bantu
- Cara mengatasi stress : - komunikasi: -
- Peran dalam struktur keluarga: Anak - Adanya laringektomi : -
- Masalah yang berhubungan dengan - Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang
penyakit/kondisi : - lain: -
Psikologi :  t.a.k  gelisah  takut  Spritual:  t.a.k  dibantu dalam beribadah 
sedih distres spritual
- Kegiatan keagamaan: Membaca alkitab/beribadah di
 rendah diri  hiperaktif  marah 
Gereja gaya hidup: Sederhana Perubahan terakhir : -
euporia
- Lain-lain : -
mudah tersinggung citra diri negatif

- Keputusasaan : -
- Ketidakberdayaan: -
- Lain-lain: -
E. Penyuluhan dan Pembelajaran
1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
pengaturan jam besuk
hak dan kewajiban klien
tim/petugas yang merawat
Lain-lain : -
3. Masalah yang ingin dijelaskan :
perawatan diri di RS
obat-obatan yang diberikan , lain-lain: -
orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Diminum secara
Obat Dosis Waktu Tujuan
teratur
 Meredakan nyeri akibat
Dexketoprofen 18.00 8 jam Injeksi
kondisi tertentu
Antibiotik untuk mengobati
Cefotaxime 18.00 8 jam Injeksi berbagai macam penyakit
infeksi bakteri

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: -

obat-obatan jalanan/jamu: -

4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :

DM
tuberkulosisi
penyakit jantung
stroke
hipertensi
epilepsi
penyakit ginjal
kanker
gangguan jiwa
lain-lain : -

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

1. Sinus Paranalisis (CT Scan)
Tanggal 02 Desember 2022/10.36
Uraian Pemeriksaan :
- Dilakukan MSCT Scan 128 slice, kepala rekonstruksi bone window potongan
coronal slice interval 3 mm. Scanning tanpa memakai kontras media.
- Tampak bayangan isodenis yang mengisi sinus frontalis, ethmoidalis,
sphenoidalis & maxilaris bilateral hingga mengobliterasi ke nasal cavum
- Bulbus okuli dan ruang retrobulber bilateral yang terscanning dalam batas
normal.
- Tidak tampak adanya fraktur
Kesan Pemeriksaan :
- Polyposis sinonasal
- Deviasi nasal septum

2. Foto Thorax
Tanggal 03 Desember 2022/10.59
Uraian Pemeriksaan :
- Corakan broncovascular kedua paru dalam batas normal
 - Tidak tampak proses spesifik dan konsolidasi pada kedua paru
- Cor : Ukuran dalam batasan normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesan Pemeriksaan :
- Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini.

G. Data genogram :

1
9

Ket :

= laki-laki =
meninggal dunia

= perempuan 1 = pasien
9
= hubungan keluarga

= tinggal serumah
 2. ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif : Peradangan/aliran udara Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri yang bertubulensi
bagian hidung ↓
 P (Propokatif): Pasien Perubahan mukosa hidung
mengatakan nyeri ↓
bertambah ketika Pembentukan kelenjar
berbaring baru/adanya massa
 Q (Quality): Pasien ↓
mengatakan nyerinya Edema polip
hilang timbul ↓
 R (Radiation): Pasien Nyeri pada hidung
mengatakan nyeri pada ↓
bagian hidung sampai Nyeri akut
kepala
 S (Severity): Skala nyeri
yang dirasakan 5
(sedang)
 T (Time): Durasi pasien
merasakan nyeri 2-3
menit.

Data Objektif :
 Keadaan umum pasien
lemah
 TTV :
TD : 110/73 mmHg
Nadi : 79x/menit
Suhu : 35,9℃
Pernapasan : 20x/menit
 GCS : 15
E:4
V:5
M:6
 Skala nyeri 5 (sedang)
 Pasien tampak meringis
Data Subjektif : Peradangan/aliran udara Bersihan jalan nafas tidak
 Pasien mengatakan sulit yang bertubulensi efektif
bernapas dan hidung ↓
tersumbat ± 1 bulan Perubahan mukosa hidung
 Pasien mengatakan ↓
hidung terasa penuh Pembentukan kelenjar
lendir baru/adanya massa
↓
Data Objektif : Edema polip
 Pasien tampak sukar ↓
bernapas Penekanan proses inflamasi
 Terdapat benjolan pada ↓
mukosa hidung Bradikardi
 Terdapat secret pada ↓
rongga hidung Akumulasi sekret
↓
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Data Subjektif : Peradangan/aliran udara Resiko infeksi
- yang bertubulensi
↓
Data Objektif : Perubahan mukosa hidung
 Pasien tampak sukar ↓
bernapas Pembentukan kelenjar
 Terdapat benjolan pada baru/adanya massa
mukosa hidung ↓
 Terdapat secret pada Edema polip
rongga hidung ↓
 Terpasang infus Penekanan proses inflamasi
intravena sebelah kanan ↓
Bradikardi
↓
Akumulasi sekret
↓
Media yang baik untuk
pertumbuhan kuman
↓
Resiko infeksi

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Adanya Obstruksi Pada
Hidung (Polip).

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Kerusakan Mukosa Hidung Akibat Pembesaran

Mukosa.

3. Resiko Infeksi berhubungan dengan Tersumbat Drainase Sekret

 4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny R Dx Medik : Polip Nasal

Umur : 19th Ruangan : Cemara Kamar 2
N Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan/Kriteria Hasil Tindakan
1 Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam Manajemen Nyeri
Kerusakan Mukosa Hidung Akibat diharapkan tingkat nyeri menurun Observasi :
Pembesaran Mukosa. 1. Monitor tanda-tanda vital
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi lokasi,
Data Subjektif : 1. Skala nyeri 0 karateristik, durasi, frekuensi,
 Pasien mengeluh nyeri bagian 2. Klien mengatakan nyeri berkurang intensitas nyeri, identifikasi
hidung 3. Klien nyaman dan tenang skala nyeri
 P (Propokatif): Pasien 3. Monitor efek samping
mengatakan nyeri bertambah penggunaan analgesik
ketika berbaring
 Q (Quality): Pasien mengatakan Terapeutik :
nyerinya hilang timbul 1. Berikan teknik
 R (Radiation): Pasien nonfarmakologi untuk
mengatakan nyeri pada bagian mengurangi rasa nyeri
hidung sampai kepala
 S (Severity): Skala nyeri yang Edukasi :
dirasakan 5 (sedang) 1. Jelaskan penyebab, periode,
 T (Time): Durasi pasien dan pemicu nyeri
merasakan nyeri 2-3 menit. 2. teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Data Objektif :
Kolaborasi :
 Keadaan umum pasien lemah
1. Kolaborasi pemberian
 TTV :
analgesik
TD : 110/73 mmHg
Nadi : 79x/menit
 Suhu : 35,9℃
Pernapasan : 20x/menit
 GCS : 15
E:4
V:5
M:6
 Skala nyeri 5 (sedang)
 Pasien tampak meringis
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas
berhubungan dengan obstruksi jalan selama 3x24 jam, pasien menunjukkan keefektifan jalan Observasi :
nafas nafas dibuktikan 1. Monitor pola napas

Data Subjektif : Kriteria Hasil Terapeutik :

 Pasien mengatakan sulit bernapas 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas 1. Posisikan semi fowler atau
dan hidung tersumbat ± 1 bulan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu fowler
 Pasien mengatakan hidung terasa (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
penuh lendir mudah Edukasi :
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak 1. Anjurkan asupan cairan
Data Objektif : merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan 2000ml/hari
 Pasien tampak sukar bernapas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
 Terdapat benjolan pada mukosa abnormal) Kolaborasi : -
hidung
 Terdapat secret pada rongga
hidung
3 Resiko Infeksi berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam Pencegahan Infeksi
terhambatnya drainase sekret diharapkan resiko infeksi menurun Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala
Data Subjektif : Kriteria Hasil : infeksi lokal dan iskemik
- 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya Terapeutik :
Data Objektif : infeksi 1. Batasi jumlah pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan
 Pasien tampak sukar bernapas
 Terdapat benjolan pada mukosa
hidung
 Terdapat secret pada rongga
hidung
 Terpasang infus intravena sebelah
kanan
3. Menunjukkan perilaku hidup sehat sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi : -
 5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny R Dx Medik : Polip Nasal

Umur : 19th Ruangan : Cemara Kamar 2
Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

02 Nyeri akut 18.00 Observasi : S : Pasien

Desember berhubungan 1. Monitor tanda-tanda mengatakan masih
2022 dengan Kerusakan vital terasa nyeri
Mukosa Hidung Hasil =
Akibat Pembesaran TD = 110/73 mmHg O:
Mukosa. N = 79x/menit 1. GCS : 15
P = 20x/menit
(E4M6V5).
S = 35,9℃
2. Tanda-tanda
2. Identifikasi lokasi, vital :
karateristik, durasi, TD : 110/73
frekuensi, intensitas mmHg
nyeri, identifikasi skala N : 79x/menit
nyeri S : 35,9℃
Hasil : P : 20x/menit
P (Propokatif): Pasien
mengatakan nyeri A : Masalah belum
bertambah ketika teratasi
berbaring
Q (Quality): Pasien P : Intervensi
mengatakan nyerinya dilanjutkan
hilang timbul
R (Radiation): Pasien
mengatakan nyeri pada
bagian hidung sampai
kepala
S (Severity): Skala nyeri
yang dirasakan 5
(sedang)
T (Time): Durasi pasien
merasakan nyeri 2-3
menit.

3. Monitor efek samping

penggunaan analgesik
Hasil : Mengurangi rasa
nyeri

Terapeutik :
 1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menganjurkan
menghirup uap hangat
dan minum air hangat

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Hasil :
Penyebab nyeri karena
ada sumbatan sekret
yang berada di hidung

2. Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Hasil : Menganjurkan
menghirup uap hangat
dan minum air hangat

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
Hasil :
Dexketoprofen 25mg
Bersihan jalan 18.15 Observasi : S : Keluarga
nafas tidak efektif 1. Monitor pola napas mengatakan
berhubungan Hasil : 20x/menit terdapat lendir pada
dengan obstruksi pasien
jalan nafas Terapeutik :
1. Posisikan semi fowler O:
atau fowler 1. Tanda-tanda
vital:
Edukasi : TD : 110/73
1. Anjurkan asupan cairan mmHg
2000ml/hari N : 79x/menit
S : 35,9℃
Kolaborasi : - P : 20x/menit
2. Terdapat secret
pada jalan nafas
pasien
 A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan
Resiko Infeksi 18.25 Observasi : S : Keluarga pasien
berhubungan 1. Monitor tanda dan gejala mengatakan hidung
dengan infeksi lokal dan iskemik masih tersumbat
Hasil :
terhambatnya
Terjadi sumbatan pada O:
drainase sekret hidung karena adanya 1. Pasien tampak
agens cedera secret dan pasien mengeluh sakit
biologis kesulitan untuk benapas kepala
2. Pasien tampak
Terapeutik : lemah dan lesu
1. Batasi jumlah 3. Tanda-tanda
pengunjung vital
2. Cuci tangan sebelum dan TD : 110/73
sesudah kontak dengan mmHg
pasien dan lingkungan N : 79x/menit
pasien S : 35,9℃
P : 20x/menit

Edukasi : A : Masalah belum

1. Jelaskan tanda dan gejala teratasi
infeksi
2. Anjurkan meningkatkan P : Intervensi
asupan cairan dilanjutkan

Kolaborasi :
1. Pemberian antibiotik
Hasil :
Cefotaxime 1g

Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

03 Nyeri akut 18.00 Observasi : S : Pasien

Desember berhubungan 1. Monitor tanda-tanda mengatakan masih
2022 dengan Kerusakan vital terasa nyeri
Mukosa Hidung Hasil =
Akibat Pembesaran TD = 115/83 mmHg O:
Mukosa. N = 79x/menit 1. GCS : 15
P = 22x/menit
(E4M6V5).
S = 36℃
2. Tanda-tanda
2. Identifikasi lokasi,
 karateristik, durasi, vital :
frekuensi, intensitas TD = 115/83
nyeri, identifikasi skala mmHg
nyeri N = 79x/menit
Hasil : P = 22x/menit
P (Propokatif): Pasien S = 36℃
mengatakan nyeri
bertambah ketika A : Masalah belum
menghisap teratasi
Q (Quality): Pasien
mengatakan nyerinya P : Intervensi
dilanjutkan
hilang timbul
R (Radiation): Pasien
mengatakan nyeri pada
bagian hidung sampai
kepala
S (Severity): Skala nyeri
yang dirasakan 4
(sedang)
T (Time): Durasi pasien
merasakan nyeri 1-2
menit.

3. Monitor efek samping

penggunaan analgesik
Hasil : Mengurangi rasa
nyeri

Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menganjurkan
menghirup uap hangat
dan minum air hangat

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Hasil :
Penyebab nyeri karena
ada sumbatan sekret
yang berada di hidung
 2. Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Hasil : Menganjurkan
menghirup uap hangat
dan minum air hangat

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgesik
Hasil :
Dexketoprofen 25mg
Bersihan jalan 18.15 Observasi : S : Pasien
nafas tidak efektif 1. Monitor pola napas mengatakan ada
berhubungan Hasil : 22x/menit perubahan setelah
dengan obstruksi di operasi pada
jalan nafas Terapeutik : hidung tapi masih
1. Posisikan semi fowler kesulitan bernapas
atau fowler karena terdapat
verband di hidung
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan O:
2000ml/hari 1. Tanda-tanda
vital:
Kolaborasi : - TD = 115/83
mmHg
N = 79x/menit
P = 22x/menit
S = 36℃

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi
dilanjutkan
Resiko Infeksi 18.25 Observasi : S : Keluarga pasien
berhubungan 1. Monitor tanda dan gejala mengatakan hidung
dengan infeksi lokal dan iskemik terasa berat karena
Hasil : terdapat verband
terhambatnya
Terdapat verband di
drainase sekret hidung bekas operasi O:
agens cedera 1. Tanda-tanda
biologis Terapeutik : vital
1. Batasi jumlah TD = 115/83
pengunjung mmHg
2. Cuci tangan sebelum dan N = 79x/menit
 sesudah kontak dengan P = 22x/menit
pasien dan lingkungan S = 36℃
pasien
A : Masalah belum
teratasi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala P : Intervensi
infeksi dilanjutkan
2. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi :
1. Pemberian antibiotik
Hasil : Cefotaxime 1g

Tanggal Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

05 Nyeri akut 12.00 Observasi : S : Pasien

Desember berhubungan 1. Monitor tanda-tanda vital mengatakan masih
2022 dengan Kerusakan Hasil = terasa nyeri
Mukosa Hidung TD = 120/80 mmHg
Akibat Pembesaran N = 85x/menit O:
Mukosa. P = 22x/menit 3. GCS : 15
S = 36℃
(E4M6V5).
4. Tanda-tanda
2. Identifikasi lokasi,
karateristik, durasi, vital :
frekuensi, intensitas TD = 120/80
nyeri, identifikasi skala mmHg
nyeri N = 85x/menit
Hasil : P = 22x/menit
P (Propokatif): Pasien S = 36℃
mengatakan nyeri
A : Masalah belum
bertambah ketika teratasi
berbaring
Q (Quality): Pasien P : Intervensi
mengatakan nyerinya dilanjutkan
hilang timbul
R (Radiation): Pasien
mengatakan nyeri pada
bagian hidung sampai
kepala
S (Severity): Skala nyeri
yang dirasakan 5
(sedang)
T (Time): Durasi pasien
 merasakan nyeri 2-3
menit.

3. Monitor efek samping

penggunaan analgesik
Hasil : Mengurangi rasa
nyeri

Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : Menganjurkan
menghirup uap hangat
dan minum air hangat

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Hasil :
Penyebab nyeri karena
ada sumbatan sekret
yang berada di hidung

2. Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
Hasil : Menganjurkan
menghirup uap hangat
dan minum air hangat

Kolaborasi :
2. Kolaborasi pemberian
analgesik
Hasil :
Dexketoprofen 25mg
Resiko Infeksi 12.10 Observasi : S : Keluarga pasien
berhubungan 1. Monitor tanda dan gejala mengatakan hidung
dengan infeksi lokal dan iskemik masih tersumbat
Hasil :
terhambatnya
Terjadi sumbatan pada O:
drainase sekret hidung karena adanya 2. Pasien tampak
agens cedera secret dan pasien mengeluh sakit
biologis kesulitan untuk benapas kepala
3. Pasien tampak
Terapeutik : lemah dan lesu
3. Batasi jumlah 4. Tanda-tanda
pengunjung vital
4. Cuci tangan sebelum dan TD : 110/73
sesudah kontak dengan mmHg
pasien dan lingkungan N : 79x/menit
pasien S : 35,9℃
P : 20x/menit

Edukasi : A : Masalah belum

3. Jelaskan tanda dan gejala teratasi
infeksi
4. Anjurkan meningkatkan P : Intervensi
asupan cairan dilanjutkan

Kolaborasi
1. Pemberian antibiotik
Hasil :
Cefotaxime 1g