KARTU KONSELING

INSTALASI FARMASI APOTEKER UMI

MAKASSAR

NAMA PASIEN ;…………………………... NO. REGISTRI :……………………………..

UMUR :………………………. …. ALAMAT/TELP :……………………………..
DIAGNOSA :…………………… ….…. RIWAYAT ALERGI :……………………………..

Tgl R.Inap/ Pemahaman

Nama Obat Aturan Pakai Materi Konseling Apoteker
Kunjungan R.Jalan Pasien (B/C/K)*
Nam Obat ( )

Indikasi ( )

Aturan pakai ( )

Efek samping ( )

Nam Obat ( )

Indikasi ( )

Aturan pakai ( )

Efek samping ( )

Nam Obat ( )

Indikasi ( )

Aturan pakai ( )

Efek samping ( )

Keterangan : (B/C/K)* =Baik/Cukup/Kurang

PASIEN APOTEKER