Conceptos y aplicación

de GRD como
Herramienta de Gestión

Lorena Camus B.
Mg. Administración Salud
lcamusb@gmail.com
“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 Desafíos de Sistemas de Salud

Curva asociada a Curva asociada a valor

volumen
• Pago asociado al valor de
• Reembolso fee-for- service paciente: calidad y eficiencia
• Calidad no reconocida • Riesgo compartido
Resultados de salud relevantes para
• Riesgo Financiero no • Administración crónicos
el paciente
compartido • Oferta integrada de valor =
• Crónicos y agudos igual atención Costos incurridos por entregar
lógica atención • Factores de producción estos resultados
• Atención en silos integradas, en cadena de
• Factores de producción valor: fármacos, insumos,
desacoplados equipos
• Indicadores de procesos • Indicadores de resultado
(poblaciones)

“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”

 Desafíos del sector salud pos pandemia COVID 19

 Cambios en el aseguramiento de la población

 Implicancias en financiamiento de Sistema de Salud
 Rol del Sistema de Salud:
 Gobernanza y Rectoría,
 Modelos de Organización en Red y APS, centrado en experiencia de la persona y familia y
aseguramiento de la continuidad de atención.
 Competencias del personal, énfasis en organización de procesos de trabajo y cooperación
interdisciplinaria
 Uso de las Tecnologías digitales: acceso y usabilidad
 Trabajo intersectorial: modelos sociosanitarios

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 Algunas consideraciones: Contexto de Salud Pública
País

 Proyección 21,6 millones personas a 2050. Pueblos originarios 5,8%, migrantes 1.462.103
 40% de población reside Región Metropolitana, y 87% población urbana en país.
 Para el 2050 habrá un 25% de personas mayores de 65 y más años.
 Causas de muerte concentran un 62,7% por tumores, enfermedades circulatorias y respiratorias.
 Existen 11 millones personas con enfermedades crónicas, 2 millones con más 5 y sólo 4 millones se atienden en APS
 Desigualdad: 1% concentra el 30% del PIB (BM, 2020) e incremento de pobreza multidimensional: más 30%
DEIS,2018

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Algunas consideraciones: Contexto de Salud Pública

Fonasa, 2022

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 Estructura del Producto Hospitalario
Eficiencia vs. Efectividad

Operaciones del Ordenes

hospital médicas

Hora pabellón Uso de conjunto de productos

Personal Días hospitalización intermedios relacionados al
Materiales Comidas diagnóstico y tratamiento de
INPUT Equipos OUTPUT Procedimientos la enfermedad PACIENTE
Gestión Laboratorio (Producto Hospitalario)
Medicación

Eficiencia en la Efectividad en la
producción de los utilización de los
productos intermedios productos intermedios

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Gestión Clínica…
ámbito hospitalario

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Sistema de Financiamiento en Salud y Mecanismos de pago

Financiamiento en Salud
- Impuestos generales
- Recaudación de Fondos
- Seguridad Social
- Mixto

Mecanismos de pago: forma en que se

asigna al prestador del servicio de salud los
recursos financieros proveniente del Estado,
asegurador u otro organismo financiador.
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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 NUEVO MODELO DE FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

AÑO 2020 AÑO 2021

MM$3.236.555 MM$3.558.644
PRESUPUESTO PROGRAMA 05 FINANCIAMIENTO PRESUPUESTO PROGRAMA 05 FINANCIAMIENTO
HOSPITALES HOSPITALES

COMPOSICIÓN PAGO COMPOSICIÓN PAGO

GRD HOSPITALARIO ATENCIÓN ABIERTA OTROS COMPONENTES GRD HOSPITALARIO ATENCIÓN ABIERTA OTROS COMPONENTES

100% 100%
DE LOS EGRESOS DE LOS EGRESOS
HOSPITALARIOS HOSPITALARIOS
GRD ATENCIÓN OTROS GRD ATENCIÓN OTROS
HOSPITALARIO ABIERTA COMPONENTES HOSPITALARIO ABIERTA COMPONENTES

100% 100% 100% 100%

DE LOS EGRESOS DE LA ACTIVIDAD
DE LOS EGRESOS DE LA ACTIVIDAD HOSPITALARIOS + AMBULATORIA +
HOSPITALARIOS AMBULATORIA AJUSTE DE TECNOLOGÍA PRIORIZACIÓN SANITARIA

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 NUEVO MODELO DE FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Medina,C. División Comercialización. Fonasa

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Sistemas de clasificación basados en casos

I. Un sistema de grupos basados en casos es un sistema de clasificación que

agrupa casos de pacientes, en grupos estandarizados de acuerdo a un conjunto
de variables, que consideran datos propios del paciente, diagnósticos,
tratamientos, procedimientos recibidos, incluidos los servicios recibidos.

II. El diseño y el marco de referencia para la implementación de un sistema de

clasificación de casos dependerá del:
i. Contexto de cada país y las capacidades de la relación aseguradores y
prestadores
ii. Capacidades disponibles para codificar,
iii. Capacidades para diseñar procesos de gestión de relación de compra con
prestadores y auditoría
iv. Explotación de la información sobre la gestión de resultados.

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 Sistema de agrupación: Qué son los GRDs

¿Cómo medir la Complejidad hospitalaria?

El objetivo primario en la
 Gasto construcción de los GRDs fue
 Niveles de cuidado establecer una definición de los
 Complejidad de casos casos tipos, que un hospital
podría generar como servicio final
 Cartera de servicios
agrupando pacientes con
 Tecnología e Infraestructura
comportamiento clínico y
 Calidad de servicios y Seguridad
consumo de recursos similares .
 Competencias del personal
CaseMix Definition by Diagnosis-Related Groups
Fetter, Shin, Freeman, Averill, Thompson
Medical Care, February 1980, Vol. XVIII, No. 2
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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs)
Sistema de Clasificación

– Agrupa el tipo de pacientes que trata un

Consumo
hospital en base a su casuística y a la
recursos similar intensidad de recursos utilizados en su
Casos clínicos (Peso relativo)
homogéneos atención

– Clasifican pacientes en categorías

Ficha
clínica
mutuamente excluyentes que son clínica
y financieramente homogéneas

– Mecanismo de pago prospectivo

– Cada caso tipo se asocia a un costo y se

Cartera Servicios Finales expresa en el peso relativo
600 – 1200 GRDs
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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Uso y Ámbitos de aplicación de Sistema de Clasificación GRD

Calidad y Seguridad Asistencial

Gestión
Clínica Procesos Clínicos y costos
Sistema
Agrupación
GRD

Mecanismo Compra de Servicios

de Pago
Pago por Desempeño

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 Grupos Relacionados con el Diagnóstico
- Promueve la transparencia, facilita la comparación y estandarización de la
atención
- Incentivo a prestadores a mejorar su eficiencia técnica y de costos
- Promueve la gestión clínica, mejora de calidad y procesos asistenciales
- Reduce las prestaciones innecesarias
- Contención de costos asociado a descenso en días de estada

Ventajas
- Selección de pacientes
Desventajas
- Potencial aumento de reingresos
- Alta prematura
- Costos de monitorización
- Sobrecodificación
Z. Meng et al. The effects of DRGs-based payment compared with cost-based payment on inpatient healthcare utilization: A systematic review and meta-analysis. Health Policy 124
(2020) 359–367 Fuente: Hope, “DRGs as a Financing Tool” 2006.
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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Historia y Desarrollo del Sistema
de Clasificación GRDs

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Experiencia Alemania

17
“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Hitos en el Desarrollo e Implementación del Sistema de Clasificación GRD Chile

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
2010 Implementación Programa Clínico – Financiero.
Depto. Desarrollo Estratégico

Objetivo

• Instalar nuevo sistema de mecanismos de pago ajustado por riesgo

• Producto
Establecer un modelo que permita integrar la gestión clínica y financiera de los
Hospitales de manera óptima, lo cual se traduce en:
• Generación de sinergias
• Mejora en los procesos
• Administración de costos
• Asignación de recursos
• Medición del producto final
• Benchmarking
• Instituciones involucradas
– FONASA
– Dirección de Presupuesto (Dipres) Ministerio de Salud. Depto. Desarrollo Estratégico. Santelices, E.

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Impacto del programa

• Conocer la casuística y complejidad hospitalaria país según niveles de

severidad

• Estimación de costos por GRD

• Indicadores asociados a compromiso de gestión

Egresos Costos
Hospitalarios Hospital
(IR)-DRG WinSIG/OPS

Gestión Clínica Financiera

Ministerio de Salud. Depto. Desarrollo Estratégico. Santelices, E.

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Programa Clínico Hospital San Juan de Dios (San Fdo.)
Hospital de Santa
Cruz
Hospital de Talca Hospital de Rancagua
Hospital Carlos Ibáñez
Financiero Hospital Dr. Ernesto Torres
Hospital Dr. Juan Noé Hospital San José (Parral)
Hospital San Juan de Dios de Curicó Hospital Herminda Martin
Hospital Grant Benavente
Distribución país Complejo Asistencial Dr. Victor Ríos Hospital de Talcahuano
Hospital Dr. Mauricio Hospital San José (Coronel)
Heyerman Hospital Curanilahue
Hospital de San Carlos
Hospital de Valdivia Hospital Dr. Hernán Henriquez
Hospital Dr. Leonardo Guzmán Hospital de Osorno Hospital de Intercultura
Hospital San José (Victoria)

Hospital de Calama Hospital de Castro Hospital de Puerto Montt

Hospital Dr. Antonio Tirado

Hospital San Juan de Dios Hospital San José del Carmen
Hospital San Pablo Hospital Provicial del Huasco
Hospital San Juan de Dios (Los (Vallenar) Hospital Regional de Coihaique
Andes)
Hospital Edo Pereira
Hospital de Quilpué Hospital Dr. Carlos Van Buren
Hospital Claudio Vicuña Hospital Dr. Gustavo Fricke
Hospital San Martin Complejo Hospitalario San José Hospital Dr. Lautaro Navarro
Hospital San Camilo Hospital San Juan De Dios
Hospital Dr. Roberto del Río
Hospital de Asistencia Pública
Hospital Dr. Felix Bulnes
Hospital Calvo Mackenna
Hospital San Borja-Arriarán
Hospital Salvador
Hospital El Pino
Hospital Dr. Luis Tisné
Hospital San José de Melipilla Hospital Barros Luco
Instituto Toráx Hospital Dr. Exequiel González Cortes 2012
2010 2011 2012
Instituto Neurocirugia Complejo Hospitalario Dr. Sotero del Río Extra
Hospital San Luis de Buin Hospital Padre Hurtado 21
Hospital de Talagante
“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 cos tos _ CC _ asociados _ a _ egresos
PB =
n

∑i =1
egresosi * GRD _ peso

98.675.199.376
PB = = $1.485.568
66.423

Programa Clínico Financiero. Gabinete Ministro. MINSAL.2011

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
23 Vega, J. Fonasa,2017 23
“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
2015 Mecanismo de transferencia
financiera: Experiencia piloto

 Incorporación proyecto piloto

transferencia presupuestaria a 14
hospitales públicos por GRD.

 Incorporación de mecanismo de
pago por GRD para la compra de
servicios sector privado

Implementación Unidad Análisis

GRD

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Diseño e implementación de prestadores privados

Vega, J. Fonasa,2017
25 25
“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
Ejes Centrales de Plan de Implementación Sistema GRD

Objetivos y Resultados esperados

• Priorización y aplicación como mecanismo de pago

Estándares de información
• CMBD, CIE 10, CIE 9MC, Otros

Perfil profesional de competencias

• Estimación de dotaciones
• Entrenamiento y auditoría calidad datos

Infraestructura tecnológica: interoperabilidad de sistemas

• Ficha clínica y migración de sistemas

Plan de difusión y sensibilización directivos y clínicos

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 Conclusiones

•Desafíos a los equipos clínicos generados por las expectativas de los

usuarios y sistemas de aseguramiento

•Clara tendencia a generar mecanismos de financiamiento incorporando el

pago por desempeño clínico (Costo/Calidad)
–Fortalecer los programas de mejora continua de la calidad y seguridad de pacientes
–Utilizar métrica estandarizada de comparación validada, confiable y oportuna basada
en ajustes de riesgo
–Incorporar gestión de riesgo a través de administración de casos (manejo de la
varianza)

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”
 Referencias
- Shepheard, Jennie. Clinical coding and the quality and integrity of health data Health Information Management
Journal 2020, Vol. 49(1) 3–4. DOI: 10.1177/1833358319874008
- Bauder, Richard. A survey on the state of healthcare upcoding fraud analysis and detection. Health Serv
Outcomes Res Method (2017) 17:31–55 DOI 10.1007/s10742-016-0154-8
- Journal of AHIMA, March, 2010. "Managing the POA Reporting Process.
- Vogl, Mathías. Hospital financing: Calculating inpatient capital costs in Germany with a comparative view on
operating costs and the English costing scheme. Health Policy 115 (2014) 141–151
- Watson Health 15 Top Health Systems Study 2021, 13th edition
- Z. Meng et al. The effects of DRGs-based payment compared with cost-based payment on inpatient healthcare
utilization: A systematic review and meta-analysis. Health Policy 124 (2020) 359–367

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“PROGRAMA DE CAPACITACIÓN PARA CAPTURA, PROCESAMIENTO Y CODIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN(IR-GRD ”