Universidad Nacional Ecológica

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE ADULTO

ANAMNESIS
Nombre y Apellido: JESUS CADIMA F. Edad: 60 AÑOS
Domicilio: BARRIO BLOMING Sexo: M
ANTECEDENTES PERSONALES Teléfono: XXXXXXXX
Actividad laboral: CHOFER Dominancia motriz: IZQUIERDA
Hábitos de nutrición: NORMAL Diuresis y catarsis: REGULAR
Alcohol: Tabaco: Sustancias Estado emocional:
Hábitos, ejercicio: NO
NO NO psicógenas: DEPRESIVO
Diagnostico medico: ACV ISQUEMICO Fármacos: CARVEDIDIOL, LOZARTAN ,
OMEPRAZOL,

motivo de consulta: HEMIPLEJIA DERECHA

Estado patológico actual: CHAGAS, HIPERTENCION ARTERIAL, MIOCARDIOPATIA DILATADA

INSUFICIENCIA CARDIACA

Antecedentes familiares
NINGUNO

OBSERVACIÓN
Peso: 65 Altura: FC.88 FR: SO2 95 PA:130 690
kg cm 165 ppm rpm 20 % mmHg
Asimetrías: ¿? Corporal: Facial: Otros:-----
Observación general del paciente
Encamado: SI P decorticación P.deserebración
Ambulatorio: Ayudas ortopédicas:
Observaciones

SISTEMA TEGUMENTARIO: SIN ALTERACION

Hidratación: Textura: Edema:
Temperatura local:
Heridas y cicatrices: localización:

Ft. Waldo S. Rodriguez Quilla

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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ESPECÍFICA: Exploración del Trofismo mediante la:

Inspección: no se observa anomalías ni lesiones en la piel

Palpación: MUSCULOS TENSON HIPERTONICO

VALORACIÓN GENERAL DEL TONO MUSCULAR

SENSIBILIDAD Hallazgo Observaciones (registrar segmento afectado. Ej. Miembro

SUPERFICIAL * superior-Derecho; hemicuerpo izquierdo)
Térmica SI LEVE
Táctil SI LEVE
Dolorosa SI LEVE
(*Según corresponda: ausente, disminuida o alterada, normal o no examinable (NE).)
EXPLORACIÓN DE LA MOTRICIDAD
Motricidad voluntaria
Evaluación Miembro superior: logra con limitación Miembro inferior logra con
global* limitación
Evaluación Músculos clave de valoración de fuerza. Hallazgos Observaciones
analítica** según (American Spinal Cord Injury Asociation *sobre lado
ASIA) D I derecho
C5 Flexores del codo (bíceps braquial) 0 5 Rigidez
C6 Extensores carporradiales 0 5 Rigidez
C7 Extensores del codo (tríceps braquial) 0 5 Rigidez
C8 Flexores profundos de los dedos 0 5 Rigidez
T1 Interóseos 0 5 Rigidez
L2 Flexores de la cadera 1 5
L3 Extensores de la rodilla (cuádriceps) 2 5
L4 Dorsiflexores del pie (tibial anterior) 0 5 Rigidez
L5 Extensor del dedo gordo del pie 0 5 Rigidez
S1 Flexores plantares (gemelos y sóleo) 0 5 rigidez

Ft. Waldo S. Rodriguez Quilla

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EVALUACIÓN DE LA MOTRICIDAD INVOLUNTARIA

Movimientos involuntarios por lesión de la vía piramidal: Presenta SI / NO x
*Miembro superior: patrón flexor *Miembro inferior: p ext.
SINCINESIAS:
Global X Imitación X Coordinación X
Valoración de la Derecha Evaluación del tono Izquierda
hipertonía: fecha fecha
músculos principales** fecha fecha

3 Pectoral mayor 0
3 Dorsal ancho 0
3 Flexores del codo 0
3 Flexores de la muñeca 0
2 Extensores de la cadera 0
2 Extensores de la rodilla 0
3 Dorsiflexores del pie 0
3 Flexores plantares del pie 0
*patrón flexor o extensor; **según la escala de Ashworth
EVALUACIÓN DE LA MOTRICIDAD REFLEJA Fase de la lesión: crónica
Reflejos
Derecha Izquierda Tipo de respuesta
profundos
Bicipital 3 ++ 0 SIN
Tricipital 3 ++ RESPUESTA/ARREFLEXIA
Estilorradial 3 ++ + HIPOREFLEXIA
++ NORMOREFLEXIA
Patelar 3 ++
+++ HIPERREFLEXIA
Aquileo 3 ++ ++++ CLONUS
Reflejos Reflejos Reflejo Reflejo plantar: + patológico
profundos* abdominales: NE cremastérico: NE
Observaciones:
*registrar como normal / patológico / NE no evaluado

Exploración de la coordinación Prueba/test Hallazgos

Coordinación estática Maniobra de Romberg NR
Coordinación dinámica Test de manos en jarra NR
Prueba índice nariz NE
Diadococinesias NE
Tándem NQ
Marcha NQ
Observaciones

* registrar información según lo observado (logra, con déficit, no logra)

Ft. Waldo S. Rodriguez Quilla

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DIAGNOSTICO CLINICO

ACV ISQUEMICO
DIAGNOSTICO FISIOTERAPÉUTICO
ACV isquémico con hemiplejia derecha.

Presenta debilidad muscular, espasticidad y dificultades en la función motora y la marcha en el

lado afectado.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Lograr independencia en sus necesidades fisiológicas
Mejorar funciones motoras
Reintegrar a sus actividades de su vida diaria
Fortalecer los músculos afectados
Estimular sensibilidad en los miembros afectados

PLAN DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Tratamiento
 Masoterapia
 Movilizaciones pasivas asistidas
 Ejercicios en MMII con polea utilizando peso
 Estimular sensibilidad con el método de Rood

 Estimular bipedestación
 Ejercicios de propiocepción



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