PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

UPTD PUSKESMAS MOMBOK UPTD PUSKESMAS MOMBOK

KECAMATAN ELAR KECAMATAN ELAR
No. Urut : Tanggal :…………………… No. Urut : Tanggal :……………………
Peserta : ASK/KIS/JKD No. Kartu : ……………………. Peserta : ASK/KIS/JKD No. Kartu : …………………….
Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :
Diagnosa : Diagnosa :

R/ R/

No. RM : No. RM :
Nama : Alamat : Nama : Alamat :
Umur : …..tahun / …. bulan Kasus : B / L Umur : …..tahun / …. bulan Kasus : B / L
Kunjungan : B / L Kunjungan : B / L
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
UPTD PUSKESMAS MOMBOK UPTD PUSKESMAS MOMBOK
KECAMATAN ELAR KECAMATAN ELAR
No. Urut : Tanggal :…………………… No. Urut : Tanggal :……………………
Peserta : ASK/KIS/JKD No. Kartu : ……………………. Peserta : ASK/KIS/JKD No. Kartu : …………………….
Riwayat Alergi : Riwayat Alergi :
Diagnosa : Diagnosa :

R/ R/

No. RM : No. RM :
Nama : Alamat : Nama : Alamat :
Umur : …..tahun / …. bulan Kasus : B / L Umur : …..tahun / …. bulan Kasus : B / L
Kunjungan : B / L Kunjungan : B / L
 PEM

No. Urut :
Peserta : ASK/KI
Riwayat Alergi :
Diagnosa :

R/

No. RM :
Nama :
Umur : …..ta
Kunjungan : B / L
PEM

No. Urut :
Peserta : ASK/KI
Riwayat Alergi :
Diagnosa :

R/

No. RM :
Nama :
Umur : …..ta
Kunjungan : B / L
Jenis Obat Jenis Obat

Jumlah Obat Jumlah Obat

Cara Konsumsi Obat Cara Konsumsi Obat

Efek Samping Obat Efek Samping Obat

Cara pemyimpanan Obat Cara pemyimpanan Obat

TTD Pasien TTD Pasien

Jenis Obat Jenis Obat

Jumlah Obat Jumlah Obat

Cara Konsumsi Obat Cara Konsumsi Obat

Efek Samping Obat Efek Samping Obat

Cara pemyimpanan Obat Cara pemyimpanan Obat

TTD Pasien TTD Pasien