ProtectHealth Corporation Sdn Bhd

(1212734 -T}
F01 & F02, 1st Floor, Block 2300
Century Square, Jalan Usahawan
63000 CyberJaya, Selangor
T +603 8687 2500
F +603 8687 2599
Skim Perubatan MADANI E info@protecthealth.com.my
Record of Attendance Form/ Borang Rekod Kehadiran www.protecthealth.com.my

RECORD OF ATTENDANCE/ REKOD KEHADIRAN

Name of patient/
Nama pesakit:

Patient’s identity card

number/
Nombor kad pengenalan
pesakit:

Date of Visit/
Tarikh lawatan:

I, hereby confirmed my/ my dependant’s attendance for a treatment today.

Saya dengan ini mengesahkan kehadiran saya/ tanggungan saya untuk mendapatkan rawatan pada hari
ini.

Name/ Nama:
Identity Card Number/ Nombor Kad Pengenalan:
(Patient/Spouse/Guardian/Next of Kin)
(Pesakit/Pasangan/Penjaga/Saudara)

FOR INTERNAL USE ONLY

Clinic name:

Clinic stamp:

Authorized signature:

PHC/SPD/PMS/SPM/2305/SOP-001/F-002
Effective Date: 10.06.2023