LEMBAR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Berkaitan dengan kegiatan magang yang diselenggarakan oleh Program Studi Psikologi
Fakultas Psikologi dan Humaniora Universitas Muhammadiyah Magelang (selanjutnya
disingkat UNIMMA), maka :

Nama : ……………………………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………………………….

Akan melakukan kegiatan Magang terhadap klien yang terdiri dari kegiatan assessment dan
intervensi psikologi dengan identitas sebagai berikut :

Nama : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Saya yang tersebut di atas menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan
berpartisipasi aktif sebagai klien rangkaian kegiatan magang dari awal sampai akhir. Dalam
kegiatan ini, saya telah menyadari, memahami dan menerima bahwa :

1. Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses assessment dan intervensi
psikologi.
2. Saya diminta untuk memberikan informasi yang sejujur-jujurnya berkaitan dengan
masalah yang saya hadapi.
3. Identitas dan informasi yang saya berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan
disampaikan terbuka kepada umum.
4. Saya menyetujui adanya perekaman proses assessment dan intervensi berupa tulisan,
rekaman baik audio maupun visual.

Magelang, ……………………
Klien

(…………………………..)

Mahasiswa, Dosen Supervisor,

(…………………………..) (…………………………..)