PT ARISAMANDIRI PRATAMA

Recruitment & Training Section - HRD Dept.

JI. Raya Karangawen KM. 20 Demak 59566 Telp. 024-6735508 (Hunting) Fax : 024-6735511

APPLICATION FORM

ISILAH FORMULIR IN1 DENGAN TULISAN ANDA SENDIRI DAN MENGGUNAKAN HURUF CETAK

NAMA / l l l l l l l l l l l l l l l l l l I I I I I I I I I
JENIS KELAMIN Laki-laki Perernpuan

TEMPAT DAN TANGGAL LAHlR

1 ml r] - -
Tempat Tanggal Bulan Tahun

STATUS SlPlL q~ u j a n ~ Menikah Cerai

NlKAH *) KO (Tidak punya anak) K1 (Anak satu) [7 K2 (Anakdua) qK3 (Anak tiga)
TIDAK NIKAH **) UTO OT1 T2 T3

KEWARGANEGARAAN 1 - AGAMA 1- GOL. DARAH m

ALAMAT Nomor Jalan Kota - Negara

ALAMATASAL 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NO. TELEPHONE E I n 7 - m
ALAMAT SEKARANG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NO. TELEPHONE r r m - m
NO. KTP BERATBADAN Kg

JENISINO. SIM 1 m TINGGIBADAN m 1 C m

JENISINO. SIM 2 E n 1
BERIKAN TANDA "X" PADA KOTAK JAWABAN YANG BENAR

APAKAHANDAMEMILIKI RUMAH ? yA qTlDAK

JlKATlDAK : q KONTRAK IKUT SAUDARA OR.
DINAS [7SEWA
ALAT TRANSPORTASI : [7 MOBIL SEPEDAMOTOR
q SEPEDA q KENDARAAN UMUM
STATUS ALAT TRANSPORTASI [7 PRIBADI q SEWA ODINAS

Semua pertanyaan wajib dijawab dengan lengkap dan benar

 PEKERJAAN
NAMA USlA PENDlDlKAN TERAKHIR
JA BATAN PERUSAHAAN

SUAMl I ISTRl
1

AYAH

IBU

SAUDARA TERMASUK AND

PENDlDlKAN (SEBUTKAN SEMUA PENDlDlKAN YANG PERNAH DIIKUTI)

PENDlDlKAN (TAHUN)
SEKOLAH NAMA SEKOLAH JURUSAN
DARl SAMPAI KETERANGAN *')

SD

SMP

Lulus
SMU Tidak Lulus
Sdg berlangsung

Akademi IUniversitas Tidak Lulus

7 Semua pertanyaan wajrb dijawab dengan lengkap dan benar

PAGE 2 of 6
'*I Ron' tend3 "I/" n l d l LntsL wsnn ror,rrri
PELATIHAN IKLIRSUS

LAMA
NAMA LEMBAGA BIDANG KOTA DlBlAYAl OLEH
KURSUS

BAHASA-BAHASA YANG ANDA DAPAT

KEMAMPUAN
BAHASA
BACA BICARA TULlS

RIWAYAT PEKERJAAN : CERITAKAN RIWAYAT PEKERJAAN ANDA SECARA LENGKAP DAN BENAR
A. MASA KERJA
NAMAIALAMATITELEPON JABATAN GAJl BERSIH PER BULAN
BULAN TAHUN PERUSAHAAN

DARl AWAL :

SAM PA1 AKHlR :

JENlS USAHA JUMLAH KARYAWAN :

ATASAN LANGSUNG DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

8. MASA KERJA
NAMAIALAMATITELEPON JABATAN GAJl BERSIH PER BULAN
BLILAN TAHUN PERUSAHAAN

DARl AWAL :

SAMPAI AKHlR :

JENlS USAHA JUMLAH KARYAWAN ;

ATASAN LAIVGSUNG : DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

*) Sernua pertanyaan wajib dijawab dengan lengkap dan benar PAGE 3 of 6

 C. MASA KERJA
NAMA~ALAldIATITELEPON JABATAN GAJl BERSIH PER BULAIV
BLILAN TAHUN PERUSAHAAN

DARl AWAL :
SAMPAI AKHlR :

.IENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN :

ATASAN LANGSUNG : DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

D MASA KERJA
NAMNALAMATITELEPON JABATAN GAJl BERSIH PER BULAN
BULAN TAHUN PERUSAHAAN

DAR l AWAL
SAMPAl AKHlR .

I
- ---

JENlS USAHA
ATASAN LANGSUNG :
JUMLAH KARYAWAN :
DIREKTUR :
1
ALASAN BERHENTI

JENlS USAHA JUMLAH KARYAWAN :

ATASAN LANGSUNG : DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI :

I URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN TERAKHIR

MESIN-MESIN KANTOR APA SAJA YANG ANDA GUNAKAN ?

*) Sernua pertanyaan walib dijawab dengan lengkap dan benar

REFERENSl : SEBUTKAN EMPAT ORANG (BUKAM SAUDARA), BEKAS MAJIKAN ATAU GURU.

NAMA ALAMAT PEKERJAAN

HOBBY DAN KEGIATAN Dl WAKTU LUANG :

AKTlVlTAS SEKOLAH IORGANlSASl SOSIAL

(SEBUTKAN NAMA ORGAhlISASI YANG PERNAH ANDA IKUTl)

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANlSASl YANG MEMPERLIHATKAN POSlSl ANDA :

PRESTASI APA YANG PERNAH AIVDA IVIILIKI DALAM BIDAIVG PENDIDIKAN KElVlASYARAKATAN ?

SEBUTKAN KELEBIHAN YANG ANDA MILIKI ?

SEBUTKAN KELEMAHAN YANG ANDA MILIKI 7

p-- -

--

APA KOMITMEN ANDA, JIKA DITERIMA PERUSAHAAN IN1 7

*) Serri[la p e i f a i ~ y a arvalih
~ ~ dyaivab rle17ga11leiigkap dan henar PAGE 5 of 6
 BERIKAN TANDA "X" PADA KOTAK JAWABAN YANG TEPAT
Ya Tidak Penjelasan

Pernahkan anda rnelamar pada perusahaan atau group karni sebelumnya ?

Kapan dan sebagai apa ?
I
Selain dlsinl anda melamar keperusahaan mana lagi 7
Jika ya, sebaqal apa ?

I Apakan anda sedang terikat kontrak dengan perusahaan lain ?

Apakah anda mempunyal kerja sampingan Ipart t ~ m e?

Dimana dan sebagai apa ?

Apakah anda keberatan jika kaml menghubungi perusahaan

tempat anda bekerja sebelumnya ?

Apakah anda mempunyal teman Isaudara yang bekerja diperusahaan Igroup ini ?
Sebutkan namanya dan hubungan anda

C Pernahkan anda menderlta sakit kerasloperasilkecelakaan berat ?

Kapan anda mengalamlnya ?

Pernahkan anda menjalanl pemerlksaan Psikologl IPsikotest ?

B ~ l aya kapan dimana dan untuk apa ?
I
I

Apakah anda pernah berurusan dengan polls1 karena tindak kejahatan ?

Macam pekerjaan Ijabatan apa yang sesual dengan cita-cita anda ?

r Macam pekerjaan ljabatan yang anda tidak sukai ?

Berapa penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa saja yang anda peroleh saat in1 ?
1
I

I
Blla dttertma berapa gall dan fas~lltasapa saja yang anda harapkan ?

Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja ?

1
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah benar, dan bilamana terdapat ketidakbenaran
saya bertanggung jawab penuh atas segala akibatnya.

( )
Ka rya wa n

PAGE 6 of 6
") Semua pertaliyaan wajlb dyawab de~igal:lerigkap d a ~beliar
i