SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rahmad Widodo

Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 13 Maret 1982

Alamat Rumah : Dsn Delik Desa Kesamben

Kecamatan Ngoro Kabupaten Jombang

Jabatan : Penyuluh Agama Islam Non PNS

No. HP : 085536396274

Dengan ini menyatakan tidak melibatkan diri pada kegiatan Radikalisme,

Anarkisme dan Terorisme, apabila dikemudian hari ternyata saya lalai dan
terbukti melibatkan diri pada kegiatan tersebut saya bersedia menerima sanksi
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Joimbang, 18 Juli 2022

Hormat Saya

MATERAI

Rahmad Widodo