Nama :

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN

“AULIA HUSADA" Tanggal Lahir :
Jl. Raya Canggu – Jetis, Mojokerto – Jawa Timur
Telepon : (0321) 321681
Email : auliahusada6@gmail.com No RM :

ASESMEN MEDIS RAWAT INAP

Jam Kedatangan :
Jam Dilayani :
No RM :

Kategori Triage :
Merah Kuning Hijau Hitam
Anamnesis :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat pemakaian obat :

Pemeriksaan Fisik GCS:……… TD : …..…. Nadi : …………. RR : ……… Suhu : ………

GDA : ……….. SpO2 :………… BB :………

Kepala : Normal Hematom Regio……..

Mulut & gigi : Bersih Kotor

Mata : Anemis Ikterus Edema palpebra

Thorax : Simetris / Asimetris

- Cor S1/S2…………. Reguler / Ireguler
- Pulmo Suara nafas….. Ronkhi Wheezing

Abdomen : Distensi Peristaltik : Normal / meningkat / menurun

Asites: - / + Nyeri tekan: -/+ Lokasi ……….

Extremitas : Hangat / dingin Edema

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa :

Tindakan / Terapi :

Tindak lanjut :
Rawat inap , indikasi :…………………………………………………………………………..
Dipulangkan, kontrol :………………………………………………………………………….
Dirujuk ke :………………………………………………………………………………………
Pulang paksa/ menolak Tindakan :…………………………………………………………….
Meninggal
Prioritas Pelayanan :

Preventif Kuratif Paliatif Rehabilitatif

 Nama :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN
“AULIA HUSADA" Tanggal Lahir :
Jl. Raya Canggu – Jetis, Mojokerto – Jawa Timur
Telepon : (0321) 321681
Email : auliahusada6@gmail.com No RM :

ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl : Waktu: TD : Nadi: RR: Suhu: SpO2:

Keluhan saat ini :

RPD :
A. ASESMEN NYERI
Nyeri : Tidak Ya, Lokasi …………………
Intensitas (0-10)………… Akut Kronis
Numeric Rating Scale :

Wong Baker Pain Scale

B. SKRINING GIZI PASIEN DEWASA

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami penurunan/ peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan 2 0
terakhir?
2. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
3. Pasien dengan diagnose khusus (DM, geriatri, imunitas menurun,HT lain-lain sebutkan) 2 0
TOTAL SKOR

SKRINING GIZI PASIEN ANAK

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien tampak kurus? 1 0
2. Apakah ada penurunan BB selama 1 bulan terakhir? 2 0
 Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/ penilaian subyektif ortu
 Untuk bayi<1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. - Diare> 5x / hari dan / muntah>3x/ hari dalam seminggu terakhir 1 0
- Asupan berkurang selama 1minggu terakhir?
4. Adakah penyakit yg mengakibatkan malnutrisi? 2 0
TOTAL SKOR

KESIMPULAN :
- Total skor 0-1 (Beresiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari)
- Total skor ≥2 (Beresiko tinggi, lakukan asuhan gizi terstandart)

Perawat / Bidan Dokter yang merawat

(………………….………) (………………….………)
 Nama :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN
“AULIA HUSADA" Tanggal Lahir :
Jl. Raya Canggu – Jetis, Mojokerto – Jawa Timur
Telepon : (0321) 321681
Email : auliahusada6@gmail.com No RM :

PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

 Nama :
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DAN BERSALIN
“AULIA HUSADA" Tanggal Lahir :
Jl. Raya Canggu – Jetis, Mojokerto – Jawa Timur
Telepon : (0321) 321681
Email : auliahusada6@gmail.com No RM :

Keadaan Psikologis Koperatif Sedih Marah

Agitasi Cerdas Gelisah
Disorientasi Orang Waktu
.....................................................................................................................................
Tingkat Pendidikan Belum Sekolah SD SMP
SMA Diploma Sarjana
Pasca Sarjana .....................................................................................
Pekerjaan Wiraswasta Swasta Pensiunan
Pegawai Negeri .....................................................................................
Tinggal Bersama Suami/ Istri Anak Teman
Orang Tua Sendiri Caregiver
.....................................................................................................................................
Status Ekonomi Pembayaran Pribadi / Perseorangan
Jaminan Kesehatan / Asuransi
SPIRITUAL
Menjalankan Ibadah Ada Hambatan Tidak
Persepsi Terhadap Sakit Tidak Ada Hambatan Rasa Bersalah
.....................................................................................................................................
Menjalankan Ibadah Tidak Ya

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Ketidak efisiensi jalan nafas b.d obstruksi tracheobrronchial,
adanya benda asing pada nafas, sekret tertahan
Penurunan curah jantung b.d perubahan kekuatan jantung
dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran
jantung, penurunan isi secukup yang disebabkan masalah
fisiologis
Ketidakseimbangan perfusi jaringan
Cardiopulmonary,periferal ) b.d penurunan aliran darah,
penurunan pertukaran sel, hipovolemia
Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan
akut, gangguan mekanisme
D Diare b.d infeksi, gangguan melabsorbsi
Nyeri akut, kronis b.d spasme otot, trauma jaringan
Hipertermia b.d infeksi dehidrasi, peningkatan kecepatan
proses metabolism, proses penyakit
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuscular, kehilangan struktur tulang
Risiko jantung b.d penyakit, gangguankeseimbangan,
penurunan status mental penggunaan obat
I. RENCANA KEPERAWATAN AWAL GAWAT DARURAT
Lakukan maneuver jaw thurst , head till, atau chin lift
P Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi servical
Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker,
ambubag, juctionreese
Monitoring tanda- tanda vital dan tingkat kesadaran periodic
P Pasang Infus, sampel darah
( cerebral, Berikan Posisi semi fowler, bila tidak ada kontraindikasi
Awasi tetesan cairan berikan sesuai dengan kebutuhan
Pasang dowwer cateter monitor cairan keluar
Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi
D Delegatif pemberian antipiretik
Pasang spalk, lakukan imobilisasi
Monitor intake dan input cairan
Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci