Nama : Nedya Bellinawati

NIM : 71.2014.003
Penguji : dr. Aryani Azis, Sp.OG
Bed Site Teaching (BST)

I. Identitas Pasien
Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jalan Keramasan Kec. Keramasan RT 34 RW 03 Palembang
Suku : Indonesia
No. RM : 31.08.47
MRS : 17 September 2015

Suami Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Jalan Keramasan Kec. Keramasan RT 34 RW 03 Palembang
Suku : Indonesia

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Hamil cukup bulan dengan keluar air-air dari vagina.

1
 2

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang ke RS Muhammadiyah Palembang karena mengeluh keluar air-
air dari vagina sejak 1 jam SMRS. Os mengaku hamil anak pertama dan belum
pernah keguguran sebelumnya. Riwayat keluar darah lendir (+), gerakan anak
masih dirasakan. Os juga mengeluh mules sejak 5 jam SMRS. Menurut Os, Os
selama hamil sering mengalami keputihan disertai gatal dan berbau. Keputihan
semakin sering dialami sejak usia kehamilan 8 bulan.

C. Riwayat Menstruasi
 Usia Menarche : 14 tahun
 Siklus Haid : 28 hari
 Lama Haid : 5-7 hari
 HPHT : 28 Desember 2014
 TP : 5 Oktober 2015

D. Riwayat Perkawinan
 Lama Menikah : 10 bulan
 Usia Saat Menikah : 24 tahun

E. Riwayat ANC
 Selama kehamilan Os melakukan ANC tiap bulan di bidan dan dua kali di
dokter. Os mengaku tidak pernah mengikuti imunisasi TT.

F. Riwayat Persalinan Lalu

1. Kehamilan ini

I. Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyangkal mempunyai riwayat menderita penyakit asma, jantung,
kencing manis, penyakit paru, alergi obat dan makanan, kejang-kejang saat hamil.
 3

J. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga darah tinggi, kencing manis, penyakit
jantung, kejang-kejang, asma dan alergi obat dan makanan.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 58 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5C
a. Mata
Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema periorbital (-/-)
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
c. THT
Mukosa bibir kering (-), mukosa bibir sianosis (-), pembesaran tonsil (-),
faring hiperemis (-)
d. Thorax :
Simetris, retraksi dinding dada (-)
Mammae : simetris, membesar, puting menonjol, hiperpigmentasi (-/-)
 Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
Perkusi : batas jantung jelas
Auskultasi : bunyi jantung I/II (+) normal, regular, murmur (-),
gallop (-)
 4

 Pulmo
Inspeksi : simetris, barrel chest (-)
Palpasi : stem fremitus simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesicular (+/+), wheezing (-), ronchi (-)
e. Abdomen
Inspeksi : perut membesar sesuai umur kehamilan, striae gravidarum (+),
caput medusa (-), skar operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani pada bawah prosessus xiphoideus, redup pada uterus
Palpasi : hepar dan lien dalam batas normal
f. Genitalia: status obstetrikus
g. Ekstremitas : edema (-), akral hangat

B. Status Obstetrikus
a. Pemeriksaan Luar
 DJJ : 135x/menit
 HIS : 2x/10/20”
 Perlimaan : 4/5
 Leopold 1 : teraba bagian lunak, TFU 2 jari di bawah processus
xiphoideus
 Leopold 2 : teraba bagian rata dan memanjang di sebelah kanan dan
bagian kecil di sebelah kiri
 Leopold 3 : teraba kepala pada bagian bawah yaitu keras dan bulat
 Leopold 4 : sudah masuk pintu atas panggul (divergen)
b. Pemeriksaan Dalam
 Inspekulo : OUE livid, tampak air keluar dari OUE, tes lakmus (+)
 Vaginal Toucher :
- Porsio lunak, di anterior
- Pembukaan 1 cm
 5

- Pendataran (efisemen) : 40%

- Ketuban tidak utuh
- Bagian terbawah : kepala
- Penunjuk : UUK kanan depan
- Hodge : hodge III

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan darah rutin
No Jenis periksa Hasil Normal

1. Hb 9,4 L 13,2 – 17,3 g/dL

P 11,7 – 15,5 g/dL

2. Leukosit 8400 4000 – 11000/cmm

3. LED 35 L : <10 mm/jam

P : <15 mm/jam

4. Difcount 0/0/1/65/22/12 1-2/0-1/3-5/54-62/25-

33/3-7

5. Golongan darah A A/B/AB/O

6. Rhesus factor + Negatif/Positif

7. Clooting time 10’ <15 menit

8. Bleeding time 2’ 1 – 6 menit

9. BSS 74 60 – 120 mg/dl

V. Diagnosis
G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 1 jam yang lalu inpartu kala 1 fase
laten janin tunggal hidup presentasi kepala

VI. Penatalaksanaan
 Observasi His, DJJ, dan tanda vital ibu
 IVFD RL gtt XX/menit + drip oxytocin 1 amp
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr/iv skin test
 6

 Persiapan operasi

VII. Follow Up
Hari/Tanggal Follow Up

Kamis, 17 S: Os datang ke RSMP karena keluar air-air dari

September 2015 vagina sejak pukul 22.30 WIB. Os juga merasa
Pk. 23.30 WIB mules sejak sore hari, keluar darah lendir (+).
Os hamil anak pertama dan belum pernah
keguguran.
HPHT : 28-12-2014
TP : 5 – 10 -2015

O: KU : Baik
Vital Sign :
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- T : 36,4oC
- Nadi : 80x/menit
DJJ : 135 x/menit
His : 2x/10/20”
Pemeriksaan dalam : pembukaan 1 cm

A: G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 1 jam yang

lalu inpartu kala 1 fase laten janin tunggal
hidup presentasi kepala

P: - Observasi his, DJJ, dan tanda vital ibu

- IVFD RL gtt xx/menit + drip oxytocin
1 amp
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv skin test
- Persiapan operasi

Jumat, 18 S: Os mengeluh mules

September 2015
Pk. 05.00 WIB O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/90 mmHg
 7

- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,2oC
DJJ : 141x/menit
A: G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 7 jam yang
lalu inpartu kala 1 fase laten janin tunggal
hidup presentasi kepala

P: - Observasi his, DJJ, dan tanda vital ibu

- IVFD RL gtt xx/menit + drip oxytocin
1 amp
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv skin test
- Persiapan operasi
- Pemasangan O2 3 liter

Jumat, 18 S: Os siap untuk operasi.

September 2015
Pk. 11.00 WIB O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 120/80 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,5oC
DJJ : 143x/menit
Pembukaan 1 cm

A: G1P0A0 hamil aterm dengan KPSW 13 jam

yang lalu inpartu kala 1 fase laten janin tunggal
hidup presentasi kepala

P: - Observasi his, DJJ, dan tanda vital ibu

- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv skin test
- Persiapan operasi

Jumat, 18 S: Os mengeluh nyeri di luka operasi

 8

September 2015
Pk. 19.00 WIB
O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 110/90 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 70x/menit
- Suhu 36,5oC
TFU 2 jari di bawah umbilicus

A: P1A0 Post SC 10 jam yang lalu a/i KPSW

dengan neonatus laki-laki 3100 gr sehat

P: - Observasi KU dan perdarahan

- Kateter menetap 24 jam
- Diet bila BU + normal
- Mobilisasi bertahap
- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv
- Inj. Metronidazole 3x500 mg/kocor
- Inj. Tramadol 3x1 gr/iv
- Inj. As. Tranexamat 3x1 gr/iv

Sabtu, 19 S: Os mengeluh nyeri di luka operasi

September 2015
Pk. 11.00 WIB O: KU : Baik
Vital Sign:
- TD 120/80 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 84x/menit
- Suhu 36,2oC
TFU 2 jari di bawah umbilicus

A: P1A0 Post SC a/i KPSW dengan neonatus laki-

laki 3100 gr sehat hari ke-1

P: - Observasi KU dan perdarahan

 9

- Kateter aff
- Diet (+)
- Mobilisasi bertahap
- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv
- Inj. Metronidazole 3x500 mg/kocor
- Inj. Tramadol 3x1 gr/iv
- Inj. As. Tranexamat 3x1 gr/iv

Sabtu, 19 S: Os mengeluh nyeri di luka operasi.

September 2015
Pk.16.00 WIB O: KU : baik
Vital Sign :
- TD : 100/90 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 70x/menit
- T : 36,1oC
TFU 2 jari di bawah umbilicus

A: P1A0 Post SC a/i KPSW dengan neonatus laki-

laki 3100 gr sehat hari ke-1

P: - Observasi KU dan perdarahan

- Diet (+)
- Mobilisasi bertahap
- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv
- Inj. Metronidazole 3x500 mg/kocor
- Inj. Tramadol 3x1 gr/iv
- Inj. As. Tranexamat 3x1 gr/iv

Sabtu, 19 S Os mengaku tidak ada keluhan

September 2015
Pk. 20.00 WIB O KU : baik
Vital Sign :
 10

- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- T : 36,1oC
TFU 2 jari di bawah umbilicus

A P1A0 Post SC a/i KPSW dengan neonates laki-

laki 3100 gr sehat hari ke-1

P - Observasi KU dan perdarahan

- Diet (+)
- Mobilisasi bertahap
- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv
- Inj. Metronidazole 3x500 mg/kocor
- Inj. Tramadol 3x1 gr/iv
- Inj. As. Tranexamat 3x1 gr/iv

Minggu, 20 S Os mengaku tidak ada keluhan

September 2015
Pk. 08.00 WIB O KU : baik
Vital Sign :
- TD : 110/90 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 80x/menit
- T : 36,1oC
TFU 2 jari di bawah umbilicus

A P1A0 Post SC a/i KPSW dengan neonatus laki-

laki 3100 gr sehat hari ke-2

P - Observasi KU dan perdarahan

- Diet (+)
- Mobilisasi bertahap
- IVFD aff
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/iv
- Inj. Metronidazole 3x500 mg/kocor
 11

- Inj. Tramadol 3x1 gr/iv

- Inj. As. Tranexamat 3x1 gr/iv

Minggu, 20 S Keluhan tidak ada

September 2015
Pk. 13.00 WIB O KU : baik
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
- T : 36,1oC

A P1A0 Post SC a/i KPSW dengan neonatus laki-

laki 3100 gr sehat hari ke-2

P - Observasi KU dan perdarahan

- Diet (+)
- Mobilisasi bertahap
- As. Mefenamat 3x1 tab/oral
- Cefadroxil 3x1 tab/oral
- Moloco B12 1x1 tab/oral

Minggu, 20 S Tidak ada keluhan

September 2015
Pk. 19.00 WIB O KU : baik
Vital Sign :
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
- Nadi : 70x/menit
- T : 36,5oC

A P1A0 Post SC a/i KPSW dengan neonatus laki-

laki 3100 gr sehat hari ke-2

P - Observasi KU dan perdarahan

- Diet (+)
- Mobilisasi bertahap
- As. Mefenamat 3x1 tab/oral
 12

- Cefadroxil 3x1 tab/oral

Senin, 21 - Moloco B12 1x1 tab/oral
September 2015
- Pasien besok boleh pulang
Pk. 08.00 WIB S
O

Tidak ada keluhan

KU : baik
Vital Sign :
A - TD : 110/80 mmHg
- RR : 20x/menit
P - Nadi : 70x/menit
- T : 36,5oC
TFU 2 jari di bawah umbilicus

P1A0 Post SC a/i KPSW dengan neonatus laki-

laki 3100 gr sehat hari ke-3

- Pasien boleh pulang

- As. Mefenamat 3x1 tab/oral
- Cefadroxil 3x1 tab/oral
- Moloco B12 1x1 tab/oral