LAPORAN

ANALISIS AKAR MASALAH / ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

INSIDEN :

KEJADIAN KESALAHAN PELAPORAN HASIL LABORATORIUM

TIM RCA

RUMAH SAKIT KARTINI

2022
I. PENDAHULUAN
1.1 Laporan ini merupakan laporan kejadian yang terjadi pada tanggal 20 Mei 2022, dengan
kategori Kejadian Sentinel
1.2 Tim yang melaksanakan kegiatan ini adalah sebagai berikut :
a. Ketua : Meilani Ulpah Hasanah Amd.Kep
b. Sekretaris :Yayah Nurhani S.kep Ners
c. Anggota : dr Dodi Wahyudi
d. Anggota : Saepul S.kep Ners
e. Anggota : Ikra Dewi S.kep Ners
f. Anggota : Jeri Alhatami Amd.Kep
g. Notulen : Mona Mulyati Ningsih S.Tr. Keb
II. RINGKASAN KEJADIAN:
Tanggal 25/8/2022 kejadian berlangsung diruangan diamond 3b.
Pukul 15.20 perawat poliklinik mengantarkan pasien rencana operasi atas nama Ny S dengan
diagnose tumor mammae keruangan Diamond 3B, perawat mengantarkan pasien ny s
diruangan diamond 3C bed nomer 27. Perawat poli melakukan operan dinas dengan perawat
ruangan, karena pada saat itu kondisi ruangan sedang ada dokter visit baik perawat ruangan
maupun perawat poli tidak melakukan double chek untuk semua dokumen medis yang pasien
S miliki sampai perawat poli kembali keruangannya lagi. Setelah itu perawat tidak langsung
memproses status dokumen pasien S yang rencana operasi elektif besok harinya karena masih
berkutat dengan instruksi baru dari dokter DPJP yang visit pada saat itu.
Pukul 15.45 dokter D dokter jaga ruangan datang untuk membuat resep pasien sesuai
instruksi dokter yang baru saja selesai visit, lalu dokter tersebut pun bertanya apa ada pasien
yang perlu dilaporkan. Perawat memberi tahu bahwa ada pasien rencana operasi yang harus
dilaporkan ke dokter anastesi untuk acc pembiusan. Pada saat membuka status pasien dokter
D memastikan kepada perawat apakah benar bahwa status pasien ini yang akan dokter D
laporkan dan perawat menjawab iya, dokter D akhirnya melaporkan hasil pemeriksaaan
laboratorium dan hasil pemeriksaan lainnya kepada dr anastesi via chat whatsapp. Pada saat
dokter D telah mendapatkan jawaban konsultasi via chat, dan saat dokter akan menuliskan
ulang dan mengkonfirmasi hasill jawaban konsulnya dokter D menyadari bahwa hasil
pemeriksaan laboratorim yang dilaporkan memiliki identitas yang berbeda dengan pasien
yang sedang dilaporkan. Lalu dokter D segera mengkonfirmasi dan melaporkan ulang hasil
laboratorium yang sesuai dengan identitas pasien tersebut.
 METODA
a. Metoda RCA digunakan dalam menganalisis kejadian :
- Memetakan kronologi kejadian (dengan cara tabel Timeline)
- Identifikasi CMP (Care Management Problem)
- Analisis Informasi (dengan 5 Why’s)
b. Telaah Dokumentasi : Lembar edukasi yang telah terisi lengkap
c. Interview (Staf yang terlibat) :
- Perawat Diamond 3B,Perawat Poliklinik, dan dokter jaga

III. GRADING KEJADIAN

Berdasarkan matriks grading, insiden tersebut termasuk dalam grade rendah, sehingga hanya
dilakukan investigasi sederhana.

IV. KRONOLOGI KEJADIAN

WAKTU / 28-07-2022 28 – 07 – 2022 20-05-2022 20-05-2022

01.00 04.05
KEJADIAN 14.40 15.20
KEJADIAN Perawat Perawat poliklinik
poliklinik mengantarkan pasien
menerima hasil ke ruang perawatan
pemeriksaan yaitu diruang
lab dari kedua diamond 3B, dan
pasien secara perawat J yang
bersamaan menerima pasien
tersebut, lalu mereka
melakukan operan
pasien di ruang
perawat.
INFORMASI Pada saat yang Pada saat pasien
TAMBAHAN bersamaan
 perawat
poliklinik
sedang
melakukan
asisten dokter
praktek.
Sehingga
fokusnya
terpecah.
GOOD Perawat segera -
PRACTICE melampirkan
hasil lab dan
memasukannya
kedalam status
pasien
MASALAH Perawat tidak -
PELAYANAN melakukan
double chek
identitas saat
memasukan
hasil lab
kedalam status
pasien tersebut.

V. PEMBAHASAN
 Berdasarkan proses brainstorming dengan Tim RCA, maka ditentukan masalah yang
menjadi Care Management Problems (CMP), yang kemudian akan dilakukan analisis akar
masalahnya dengan menggunakan metode 5 Why dan Fishbone/Analisis Tulang Ikan. Masalah
tersebut adalah:

NO. CMP TOOLS

1 Terjadi Aspirasi pada Bayi baru lahir 5 Why

CMP : Terjadi kesalahan pemasangan HUB dan LAN

Masalah Terjadi Aspirasi pada Bayi baru lahir

Mengapa Pergantian penjaga Bayi S berubah

Mengapa Bukan petugas yang memberikan susu formula.

Mengapa Dimulainya aspirasi dari sejak kapan

Mengapa Petugas tidak melakukan pemantauan berkala keruangan pasien

Mengapa Edukasi pemberian susu diberikan kepada orang yang berbeda

VII. AKAR MASALAH

NO. AKAR MASALAH

1 Tidak tersampainya edukasi cara pemberian susu kepada keluarga pasien yang sedang
berjaga pada malam tersebut.
2. Tidak adanya SPO tentang pemberian susu formula
3. Tidak ada SPO tentang penanganan Bayi aspirasi
4. Belum ada penugasan pasti siapa penanggung jawab bayi yang dirawat gabung dengan
ibunya
 VIII. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

TINGKAT SUMBER
BUKTI
AKAR REKOMENDASI PENANGGUN WAKT DAYA YANG
NO. TINDAKAN PENYELESAIA
MASALAH ( Individu, Tim, G JAWAB U DIBUTUHKA
N
Direktorat, RS ) N

Tidak
tersampainya Perketat
edukasi cara kepatuhan
pemberian edukasi
kepada
susu kepada
pasien agar
keluarga Notulen dan daftar
1. keluarga Staff Manager 7hari -
hadir
pasien yang pasien yang
mendaptkan
sedang
edukasi
berjaga pada adalah orang
malam yang tepat.
tersebut.

Tidak adanya
Pembuatan
SPO tentang SPO Notulen dan daftar
2. Staff Manajer 7 Hari
pemberian pemberian hadir
susu formula susu formula
 Tidak ada
Pembuatan
SPO tentang SPO tentang Notulen dan daftar
3. Staff Manajer 7 Hari
penanganan penanganan hadir
Bayi aspirasi Bayi Aspirasi

Belum ada Penunjukan

penugasan ruang
pasti siapa Emerald
sebagai
penanggung
penanggung
jawab bayi Notulen dan daftar
4. jawab Bayi Staff Manajer 7 Hari
hadir
yang dirawat baru lahir
yang dirawat
gabung
gabung
dengan dengan
ibunya ibunya
VIII. PELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK
1. Lebih teliti dalam memberikan edukasi pada keluarga pasien, pastikan edukasi
tersampaikan dengan orang yang tepat.
2. Perketat jadwal pemantauan dan observasi pada bayi baru lahir yang dirawat gabung
dengan ibunya.
3. Diperkuat kemampuan petugas dalam penanganan aspirasi pada bayi