Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Perawat (SIPP)

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Tahun Lulus : …………………………………………………….
Nomor STRP : …………………………………………………….
Tempat Bekerja : …………………………………………………….
No. Telp/HP : …………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
pada……………………………………………………………........................................................
(sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik dan alamat) sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy STR yang masih berlaku (legalisir basah)
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek di praktek mandiri atau di fasilitas
pelayanan kesehatan di luar praktek mandiri.
4. Foto Copy Ijazah (legalisir basah)
5. Foto Copy Kartu Tanda Pengenal (KTP)
6. Pas foto terbaru berwarna dasar merah 4x6 sebanyak 3 lembar
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) setempat
Demikian, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Mataram,…………………………...
Yang memohon,

(……………………………………)