건강상태 질문서 (HEALTH DECLARATION FORM)

성 명 (Name) 국 적 (Nationality)

생년월일 (Date of birth) 승선 연월일 (Boarding date)

지난 휴가 기간 동안 방문한 국내외 도시명을 적어 주십시오

Please list all cities you have visited during last vacation

1> 2> 3> 4>

승선 직 후 아래 증상이 있는 경우 해당란에 표시하여 주십시오

Please mark any of the following symptoms you currently have after boarding the vessel
발열 (Fever) 오한 (Chills) 두통 (Headache) 인후통 (Sore throat)

콧물 (Runny nose) 기침(Cough) 호흡곤란 기타 증상 (Other)

(Short breath)

해당 증상이 없는 경우에는 ‘증상 없음’ 란에 표시 해 주십시오 증상 없음

If none of the following symptoms apply, please mark the box (No symptoms)

건강상태 질문서는 감염증 예방을 통한 해상직원의 인적 자원 보호를 위해 자발적으로 솔직하게

작성되어야 할 사항입니다. 선장은 별도의 회사 지시가 있기 전까지 신규 승선자 승선 시 위
건강상태 질문서를 작성하여 별도의 장소에 보관하기 바랍니다.
health declaration should be written voluntarily and frankly to protect the human resources of
marine employees by preventing infection. Master should keep the declaration form made by new
joiner in a separate place until further notice from the company.

작성일(Date) 년 월 일
작성인(Completed by) (서명 또는 인, Signature)