BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN

BAHAGIAN KEMAHIRAN DAN TEKNIKAL MARA

A. PUSAT YANG DIPILIH

IKM ALOR SETAR IKM KOTA KINABALU IKM SG. PETANI KKTM LENGGONG MJII
IKM BESERI IKM KUALA LUMPUR IKM TSYA, PEKAN KKTM MASJID TANAH
IKM BESUT IKM KUCHING KKTM BALIK PULAU KKTM PASIR MAS
IKM BINTULU IKM LUMUT KKTM KEMAMAN KKTM PETALING JAYA
IKM JASIN IKM SPU KKTM KUANTAN KKTM REMBAU
IKM JOHOR BAHRU IKM SIK KKTM LEDANG KKTM SRI GADING
*Tulis nombor 1,2&3 di dalam kotak mengikut keutamaan pusat yang dipilih. Maksimum tiga (3) pusat sahaja.

B. MAKLUMAT PEMOHON
*Tanda (√) pada ruangan yang berkaitan.

1. Nama : MOHD SYAMSUL IRMA BIN MOHD RAMLI

Pembantu Peg. Latihan
2. Jawatan : Vokasional
Pen. Peg. Latihan Vokasional Peg. Latihan Vokasional
Peg. Perkhidmatan
Lain-Lain _____________________________
Pendidikan
3. Gred Semasa : DV 36 4. Status Gred : TETAP
5. Jantina : Lelaki Perempuan 6. No. Gaji : 242703
7. Status Bujang Berkahwin 8. Umur :
Perkahwinan :
Lain-lain: ________________________________ 9. No. Telefon : 0111039156
10. Pusat Sekarang : IKM KUALA LUMPUR 11. Emel :

12. Tarikh Mula Berkhidmat dengan MARA : 1.1.2008

13. Tempoh Berkhidmat Di Pusat Sekarang : 13 Tahun 07 Bulan

Alamat Rumah
14. :
Sekarang

15. Nama Program / Subjek :

Sijil Kompetensi Dalam Ya Tidak
16. : Nyatakan:(Jika Ya)
Bidang Berkaitan
Masalah Kesihatan Ya Tidak
17. : Nyatakan: (Jika Ya)
Fizikal
(Sila lampirkan laporan perubatan terkini)
Masalah Kesihatan
18. : Ya Tidak Nyatakan: (Jika Ya)
Mental/Emosi
(Sila lampirkan laporan perubatan terkini)
19. Maklumat Perkhidmatan (sekarang hingga terdahulu) :
Tarikh
Nama Jawatan Tempat Bertugas
Mula Hingga

2022 | 1
 BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN
BAHAGIAN KEMAHIRAN DAN TEKNIKAL MARA
20. Subjek yang Diajar (sekiranya berkaitan):
Bil Subjek

(Sila sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

C. MAKLUMAT AHLI KELUARGA

1. Nama Pasangan :
2. Pekerjaan Pasangan :
3. Tempat Bertugas Pasangan :
4. Alamat Kediaman Pasangan :

5. Adakah Pasangan Boleh Bertukar : Ya Tidak

6. Maklumat Anak-anak :
Darjah/ Tahap Kesihatan
Bil. Nama Umur Sekolah / Institusi
Tingkatan (Kronik/OKU)

(Sekiranya ada, sila lampirkan laporan perubatan masalah kesihatan anak yang terkini)
D. JUSTIFIKASI PERMOHONAN
*Bagi setiap isu yang ditandakan [√], perlu disertakan bersama dokumen sokongan sebagai bukti alasan pertukaran.

Isu berjauhan dengan

A. Pasangan di Agensi Kerajaan/Swasta tidak boleh bertukar.
1.
pasangan B. Pasangan bekerja sendiri.
A. Pemohon C. Ibu / Bapa
2. Isu kesihatan
B. Pasangan D. Anak
A. Keselamatan pemohon C. Kebajikan keluarga
3. Isu Kebajikan
B. Kos Sara Hidup D. Jarak perjalanan ke tempat kerja
Mencari pengalaman dan suasana
A. Kesesuaian tempat kerja C.
tempat tugas yang baharu
4. Isu Perkhidmatan
B.
Tempoh perkhidmatan
melebihi 10 tahun
5. Lain-lain:

2022 | 2
 BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN
BAHAGIAN KEMAHIRAN DAN TEKNIKAL MARA
E. PENGAKUAN
*Sila tandakan √ pada setiap pengakuan di bawah.

Saya faham bahawa kelulusan permohonan pertukaran ini tertakluk kepada keputusan Mesyuarat Jawatankuasa
Sumber Manusia BKT.
Saya mengaku bebas prosiding tatatertib / Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM).
Saya mengaku bahawa permohonan ini dimaklumkan kepada Ketua Jabatan dan apa yang dikemukakan dalam
borang ini adalah benar.
Saya mengaku sekiranya saya membatalkan permohonan ini, akan mempunyai implikasi terhadap permohonan yang
akan datang.

Tarikh: ___________________________ _________________________________

Tandatangan Pemohon
F. PERAKUAN PENGAWAL PUSAT

Maklumat Program (bagi yang berkenaan)

(*Sila lampirkan jadual waktu mengajar pemohon)

1. Bilangan pelajar sedia ada mengikut

: Semester 1 Semester 2 Semester 3
program/kursus pemohon.
Semester 4 Semester 5 Semester 6
2. Jumlah jam mengajar/minggu pemohon bagi :
semester terkini. Jam

Saya mengesahkan bahawa maklumat-maklumat yang diberikan adalah benar. Oleh itu, saya memperakukan permohonan
ini seperti ulasan berikut:
Disokong tanpa pengganti
Disokong dengan pengganti
Tidak disokong

Tarikh: _________________ Tandatangan : ____________________________

Nama :
Jawatan :
Cop Rasmi :

Nota:
1. Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai yang memohon pertukaran.
2. Permohonan yang tidak melalui Pegawai Mengawal Pusat tidak akan dilayan.
3. Sebarang pembatalan permohonan perlu diberitahu secara rasmi kepada:
Urusan Sumber Manusia,
Bahagian Kemahiran dan Teknikal MARA,
Tingkat 21, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan MARA,
50609 Kuala Lumpur

2022 | 3