SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama / NIP : ................. / .................

2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struk / Fungsi :
7. Pangkat / Golongan
8. Instansi / Satker
9. Masa Kerja Gol
10. Digaji Menurut PP.15
Tahun 2019
11. Alamat
.............. / ..-..-....
: ..............
: ..............
: PEGAWAI TETAP (PNS)
NON ESELON
: ..............
: DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROV. SULTRA / ..........
: .. TAHUN .. BULAN
: Rp. ...........,-
: ............................

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar Rp. -
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 Drs. LA BAISU, M.Pd 31-12-1965 12-11-1995 PNS Diri Sendiri/T
2 Dra. SITTI MARIATI. K 31-12-1963 12-11-1995 PNS Istri/D
3 HIKMAHWATI 08-03-1996 - Mahasiswa Anak/C
4 NURSOLEHARIZKKI 14-01-2000 - Mahasiswa Anak/D
5 IZAM IZLAN 25-12-2003 - Pelajar Anak/D

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), Saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Raha, November 2022

Mengetahui :
Kepala .............., Yang menerangkan,

........................ .......................
NIP. .............. NIP. ..............

Catatan :
Keterangan D = Ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatat