PERMISO ESCRITO TRABAJO SEGURO DE ALTO RIESGO

PROYECTO "REMODELACION DE RESERVORIO; CONSTRUCCION DE DESARENADOR, CANAL DE

ACCESO Y OBRAS EXTERIORES; EN EL(LA) SERVICIO DE AGUA PARA RIEGO DEL SECTOR DE
PUQUIOPAMPA DISTRITO DE CABANACONDE, PROVINCIA CAYLLOMA, DEPARTAMENTO AREQUIPA".
MUNICIPALIDAD DE CABANACONDE
PERMISO PARA EXCAVACIONES Y/O DEMOLICIONES
TAREA A REALIZAR

LUGAR DE
TRABAJO
I. DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: PERMISO N°

TRABAJO A REALIZAR:
EXCAVACION DEMOLICION
LOCALIZACION DEL TRABAJO
DIMENSIONES: VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO M3
VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO M3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO M3
FECHA DE INICIO FECHA DE FINALIZACIÓN

PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR

SI NO FECHA

II. PARTE ELECTRICA

LINEAS ELECTRICAS EN EL ÁREA SI NO
LOCALIZACIÓN Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR

SI NO FECHA
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTADAS EN EL AREA NO
SI
LOCALIZACIÓN Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR

SI NO FECHA

IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES

INGENIERIA

FECHA
V. SEGURIDAD/PROTECCION CONTRA INCENDIOS
PRECAUCIONES ESPECIALES

SUPERVISOR FECHA:

MAESTRO/ JEFE DE GRUPO ING. RESIDENTE ING. DE SEGURIDAD

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDOS Y NOMBRES