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PÓS GRADUAÇÃO: NUTRIÇÃO HOSPITALAR APLICADA À UTI
Módulo : terapia nutricional enteral
Docente: Arícia Mendes Ferreira

@nutri.ariciamfe ariciamendes@hotmail.com
Sumário
• Legislação
• UTI brasileiras
• Resposta ao trauma
• TNE – conceitos
• Indicação x contra indicação
• Cálculos
• Monitoramento
• Complicações
• Novas evidências
Paciente crítico
Paciente crítico
• Legislações:
Aprova o regulamento técnico par requisitos

mínimos exigidos para a TNE
Prioridades : 1 - 5
Paciente crítico
Art. 2º Art. 3º
Atividades obrigatórias Atividades complementares
Protocolos, triagem, prescrição dieta, Solicitar exames laboratoriais, prescrever
TNE E TNO, avaliar TNP, round, suplementos, participar planejamento e supervisão
monitoramento preceptoria de estágio, acreditação
Art. 4º
Parâmetros numéricos mínimos de
referência para atuação de Nutricionista
Por que estudar
terapia nutricional na UTI?
Panorama : UTIs Brasileiras
AMIB + Epimed Solutions → criação do Registro Nacional de Terapia Intensiva

Objetivos:
• Caracterizar o perfil epidemiológico
• Compartilhar informações úteis na orientação e políticas de saúde e estratégias para
melhorar cuidado aos pacientes críticos no país
• Estimular uso de indicadores de qualidade e desempenho na gestão de UTIs
• Melhorar a qualidade da medicina intensiva

• Aumentar a segurança dos pacientes
➢ Indicadores semelhantes:
Reino Unido (ICNARC), Austrália e Nova Zelândia (ANZICS-CORE)
Características das UTIs Internações nas UTIs participantes

• Tipos de internação (n)
• Distribuição geográfica • Tipos de internação (%)
• Hospitais, UTIs e leitos por região • Evolução temporal
• Tipos de hospitais por região
• UTIs participantes
• Leitos ativos participantes
• Evolução temporal dos hospitais UTIs e leitos
Características demográficas
participantes • Gênero dos pacientes
• Distribuição da idade
• Evolução por faixas etárias
Principais desfechos Uso de suportes invasivos

VM, Diálise, Aminas
Duração das internações
Taxa de mortalidade
Escore SAPS3, taxa de mortalidade, probabilidade de Comorbidades
óbito, equação geral, TMP (taxa mortalidade Mais frequentes
padronizada)
Categorias diagnósticas principais

Mais frequentes: internações clínicas
Internações cirúrgicas
Cirurgias eletiva
Cirurgia de urgência
Por que especializar-se em terapia

intensiva?
Crescimento
24% hospitais
51% UTI
3,6%
15%
Censo AMIB, 2022

Por que estudar
terapia nutricional na UTI?
Censo AMIB, 2022

Paciente Crítico
• Paciente crítico / gravemente enfermo
Aquele que apresenta instabilidade ou risco de instabilidade de sistema vital
com risco de morte
Podem sofrer deterioração de uma ou mais funções dos órgãos vitais

Necessitam de constante vigilância e titulação contínua do tratamento (de
acordo com a evolução da doença)
Instabilidade ...
Respiratória Cardiovascular Neurológica
Renal Metabólica
Resolução n° 2.271, de 14 de Fevereiro de 2020

Resposta ao trauma
Quem é o paciente crítico?
Comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos → perda de sua

autorregulação → necessidade assistência contínua
Qual é a resposta orgânica ao trauma?
• Trauma: lesão
Extensão
Intensidade Perturbações locais e Desequilíbrio da

sistêmicas homeostase
Gravidade
Excede limites físicos /

orgânicos de tolerância
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA AO PACIENTE VÓIMA DE TRAUMA: Diretrizes clínicas. Versão: 2018

Resposta ao trauma
DESEQUILÍBRIO DA HOMEOSTASE
Resposta neuroendócrina, metabólica e Resposta ao estresse

imunológica complexa
• Intencional x não intencional
• Conceito de homeostasia : (Cannon, 1929 – “luta ou fuga”)
□ Manutenção da constância / estabilidade

do meio interno
□ Equilíbrio das funções do organismo e sua

composição química
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA AO PACIENTE VÓIMA DE TRAUMA: Diretrizes clínicas. Versão: 2018

Resposta ao trauma
Resposta ao trauma
Resposta neuroendócrina
Metabólica
Imunológica
Resposta harmônica: estabilização → cura

Excessiva → desequilibrada → bloqueio/ falência orgânica → óbito
Resposta ao trauma
Liberação de adrenalina e noradrenalina (catecolaminas)
• Neurotransmissores (auxiliam na condução do impulso nervoso)

• Luta x fuga (aumento FC e FR -> auxilia na perfusão)
Adrenalina (80%) e Noradrenalina (20%)
□ Noradrenalina: vasoconstrição ; aumento da atividade cardíaca (força de contração)

□ Adrenalina : efeitos metabólicos
Elevação da TMB (taxa metabólica Redução da síntese

basal –kcal) de insulina **
Estímulo a gliconeogênese
(síntese de glicose a partir de aminoácidos
e glicerol)
Catabolismo muscular / desnutrição / risco de LPP/ cicatrização
MEDEIROS, A.C.; FILHO, A.M.D; Resposta metabólica ao trauma. Journal of Surg Cl Res – Vol. 8 (1) 2017
Resposta ao trauma
□ Gliconeogênese:
Síntese de glicose a partir de compostos
não glicídicos
Lactato, aminoácidos e glicerol
□ Situações de jejum / catabolismo / trauma

• Fígado (essencialmente) + rins
• Via metabólica essencial a vida
Cérebro (120g/dia)
Hemácias Suprimento
Medula renal contínuo de
Cristalino glicose
Córnea ocular
Resposta ao trauma

Resposta ao trauma
Eixo hipotálamo e pituitária (hipófise)
Hormônio Liberador de Corticotrofina
Hormônio adrenocorticotrófico / corticotrofina

Feedback Peptídeo
Corticoesteroide
Reação ao perigo / resposta ao estresse
Resposta ao trauma
Cortisol (aumentado)
• Hormônio corticosteroide (esteroides)
• Síntese: parte superior da glândula adrenal / suprarrenal → córtex
• Diretamente envolvido na resposta ao estresse
• Pico : 12 horas após o trauma ; mantém elevado até 3 semanas
• Efeitos metabólicos:
Mobilização da musculatura esquelética
Inibição da síntese proteica
Resistência a insulina → hiperglicemia do paciente crítico

150-180mg/dL
Resposta ao trauma
Glucagon
• Hormônio produzido pelas células alfa-pancreáticas

• Agonista da insulina
• Efeitos metabólicos
Estimula a glicogenólise (degradação do glicogênio)
Estimula a lipólise (degradação dos triglicerídeos)

Resposta ao trauma
Insulina
• Hormônio anabólico
• Células beta-pancreáticas
• No paciente crítico:
Redução na secreção
Aumento na excreção urinária
Dificuldade de anabolismo
(construção muscular)
Hiperglicemias
Redução na tolerância a reposição de
glicose
Resposta ao trauma

Resposta ao trauma
Inflamação / sistema imunológico: citocinas e mediadores
• Polipetideos, glicoproteínas
• Trauma, necrose, bacteremia
Microcirculação: inflamação, isquemia, necrose hemorrágica

TNF- Mediador primário efeitos sistêmicos endotoxina: anorexia, febre,
ALFA taquipneia, taquicardia e hipotensão
Dose baixa: febre, neutrofilia, anorexia, liberação de ACTH
(corticotrófico – cortisol), glicocorticoides e insulina
IL-1 Dose alta: induz hipotensão, leucopenia, lesão tecidual e morte
semelhante ao choque séptico, inibição síntese colágeno
Atravessa a barreira hematoencefálica e inicia síntese de PGE no
hipotálamo ocasionando aumento da temperatura corporal (aumento
IL-6 TMB)
Pirogênica
• (↑) Obesidade: tecido adiposo / adipocinas (leptina, resistina, adiponectina)
Guyton, 2017; Medeiros, A.C, 2017
Resposta ao trauma
Inflamação persistente e imunossupressão
• SIRS: síndrome da resposta

inflamatória sistêmica
• CARS: Síndrome da resposta

anti-inflamatória compensatória
•
• MOF: falência múltipla de
órgãos
• PICS: síndrome de catabolismo

persistente a inflamação e
imunossupressão
Resposta ao trauma

Resposta ao trauma
Comportamentais
• ↓ grelina, ↑ colecistocinina e peptídeo YY → anorexia (alteração comportamental tardio

ao estresse)
Resposta neuroendócrina, metabólica, Imunológica
Guyton, 2017; Medeiros, A.C, 2017
Paciente crítico
Aumento
de TMB
Aumento
Absorção de T°
deficiente corporal
RESERVAS Alterações
Ingestão CORPORAIS metabólicas
insuficiente (músculo esquelético)
Cicatrização
Processo
de feridas
inflamatório
Autofagia
Paz LS, Couto AV. Avaliação nutricional em pacientes críticos: revisão de literatura. BRASPEN J. 2016;31(3):269-77 / McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Critically Ill Patient. Society of Critical Care Medicine. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(8):1200
Resposta ao trauma
Multicêntrico
3017 pacientes
↑mortalidade em 90 dias
Mc Clave S.A. et al. J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (2): 159-211

Resposta ao trauma
Estado nutricional e
comorbidades prévias tem
impacto na
morbimortalidade da
doença crítica
• Resposta hiper inflamatória aguda inicial → controle da inflamação → recuperação

• Resposta inflamatória inicial limitada → recuperação ou óbito
• Depressão prolongada da resposta imunológica → imunossuprimido → óbito
FASE DA RESPOSTA
ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE
COMPREENSÃO DO PROCESSO DE
AUTOFAGIA
Fases da resposta ao trauma
SINGER P. et al. Clinical Nutrition. 2019; 38: 48-7910

Fases da resposta ao trauma
Período inicial (1 – 2 dias) : Fase tardia

• Resistência a estímulos anabólicos • Convalescença e reabilitação
• Instabilidade hemodinâmica • ↑ anabolismo
Período tardio (3 – 7 dias): Fase crônica:

• Perda muscular significativa • Cronicidade
• Estabilização dos distúrbios metabólicos • PICS (Síndrome inflamatória e catabólica
prolongada)
SINGER P. et al. Clinical Nutrition. 2019; 38: 48-7910

Autofagia
• Catabólico celular essencial (degrada componentes celulares dentro do lisossoma)
• Equilíbrio: componentes celulares
Síntese
Degradação Crescimento / desenvolvimento
Homeostase
Reciclagem
• Eucariotas (núcleo envolto por membrada e demais componentes celulares – organelas)
Morgan, B.M; LIN, H.H.; CHIBLY, A. M., 2013.

Autofagia
Funções:
• Processo de renovação contínua
• Manutenção celular e
mitocondrial
• Resposta orgânica ao estresse
oxidativo (RE) / formação de
EROS
* Agressões ambientais / externas pH,

temperatura, luz UV, ausência de nutrientes
-> Aumento na transcrição de genes mAtg
(acumulação de proteínas incorretamente
enroladas ou desenroladas no lúmen RE)
-> Indução para destruir proteínas disfuncionais
• Papel crítico na imunidade inata e

adquirida
Levine, B.; Mizushima, N.;Virgin, H.W., 2011

Autofagia
Autofagia
Paciente crítico
Terapia nutricional oral Terapia nutricional enteral
Terapia nutricional parenteral
Paz LS, Couto AV. Avaliação nutricional em pacientes críticos: revisão de literatura. BRASPEN J. 2016;31(3):269-77 / McClave SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Critically Ill Patient. Society of Critical Care Medicine. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(8):1200
TNE – TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
Breve histórico
Século XV: Capivacceus (1598): 1° tentativa de

administração de nutrientes no esôfago. Cateter
rudimentar (couro e prata)
1617: utilizando tubos de plantas ->

tentativa nasofaríngea
1876: Verneuil realiza primeira GTT e

1897 Surmay JTT -> Técnicas
aperfeiçoadas ao longo do tempo
1910: Einhorn: tubo de borracha

com peso de metal acoplado na
extremidade distal para
alimentação jejunal *
TNE – Legislação / conceitos
EMTN
NE (Nutrição Prescrição Prescrição

enteral) médica da NE dietética da NE
PRESCRIÇÃO MÉDICA DA NE
“Determinação das diretrizes, prescrição

e conduta necessárias para a prática da
TNE, baseadas no estado clínico
nutricional do paciente”
▪ Atribuições: o médico é responsável
pela prescrição médica da TNE.
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA DA NE
EMTN “Determinação de nutrientes ou da

composição de nutrientes da NE, mais
adequada às necessidades específicas do
paciente, de acordo com a prescrição
médica”
▪ Atribuições: elaborar a prescrição
dietética com base nas diretrizes
estabelecidas na prescrição médica.
ANVISA, RDC n°63, 2000

EMTN
o Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN): grupo formal e

obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a
saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir
profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a
prática da Terapia Nutricional-TN.

NUTRIÇÃO ENTERAL:
o Alimento para fins especiais

o Ingestão controlada de nutrientes – isolada ou combinada
o Composição definida ou estimada
o Especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral
o Industrializada ou não

NUTRIÇÃO ENTERAL:
o Utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a

alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais
o Regime: hospitalar, ambulatorial ou domiciliar
o Visa: síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas

Dietas enterais industrializadas – Composição nutricional
CARBOIDRATOS
PROTEÍNAS LIPÍDEOS
Maltodextrina
Amido de milho
Sacarose
CARBOIDRATOS Polissacarídeos
Amido de tapioca
Amido de batata
PROTEÍNAS LIPÍDEOS
Caseína / caseinato de cálcio ou Óleos vegetais

sódio TCM
Isolado de proteína de soja Óleo de peixe
Proteína do soro do leite Lecitina de soja
Ptn isolada do leite ou Gordura láctea
concentrado proteico do leite
Lactoalbumina
Aa livres
CARBOIDRATOS
Moléculas biológicas abundantes

CnH2nOn (n>3)
Intermediação de eventos célula-célula (marcadores imunoquímico;

processos intra e extra celulares – interação ptn/cho
-> DF (GLUT) / Cotransporte ativo Na dependente
Marshall, W.J. et al, Bioquimica Clínica, 3° edição, 2014; Nelson, D.L, COX, M.M. Príncipios de Bioquimics de Lehninger
Dietas enterais industrializadas
World Gastroenterology Organisation, 2018

PROTEÍNAS
Polímeros de aa
Estrutura:
Ácido carboxílico (-COOH)
Grupo amino (-NH2)
Hidrogênio (-H)
Radical (grupo R – cadeia lateral)
Dietas enterais industrializadas - Composição nutricional
PROTEÍNAS
De acordo com a combinação de aa podem exercer funções ainda mais específicas
Hormônios (insulina)
Enzimas (tripsina)
Proteínas contráteis (actina/miosina)
Estruturais (colágeno)
Neurotransmissores
Fatores de crescimento
Moléculas de defesa imunológica
Transportadora de fluidos biológicos
PROTEÍNAS
Fonte animal Fonte vegetal

Proteínas do leite Proteínas vegetais
Caseína Soro Soja Ervilha
Coagula em meio Permanece líquida Permanece líquida Permanece líquida
ácido em meio ácido em meio ácido em meio ácido
Esvaziamento Esvaziamento Esvaziamento Esvaziamento
gástrico lento gástrico mais gástrico mais gástrico mais
rápido rápido rápido
PROTEÍNAS
PDCAAS SOLUBILIDADE
-> PDCAAS: Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score

Qualidade da proteína
Relação entre: (conteúdo do aa limitante (mg/d) / aa em proteína de referência)
-> Valor obtido é corrigido pela digestibilidade -> utilização dos aa no organismo
-> Solubilidade: capacidade de interação com a água (distribuição de cargas

elétricas e proporção de grupos polares (hidrofílicos) e apolares (hidrofóbicos)

PROTEÍNAS PDCAAS
Soja
Carne moída
Lentilha
Amendoim
Trigo
US Dairy Expert Council,2007

PROTEÍNAS SOLUBILIDADE
pH gástrico: 0.9 - 2
US Dairy Expert Council,2007

Coagulação de proteínas no estômago -> aumento da intolerância

a TN e risco de vômito / broncoaspiração
o Método:
• RM (avaliação não invasiva) o tempo de esvaziamento gástrico de
fórmulas enterais com diferentes composições proteicas
• Duplo cego, randomizado / 21 voluntários saudáveis
DE: proteína do soro do leite +
caseína + soja + proteína de
ervilha
Dieta enteral 100% caseína
Dieta enteral 100%

proteína de soja
-> Meio ácido: baixo grau de solubilização reflete na formação de coágulos durante a
digestão -> lentificação do esvaziamento gástrico
*Ptn do soro: melhor digestibilidade e esvaziamento gástrico mais rápido
(gastroparéticos)
LIPÍDEOS
Grupos de ácidos graxos (AG)

-> Ácidos carboxílicos formados por um número par de átomos de carbonos
Grupo carboxílico (COOH) em sua extremidade terminal
Organismo humano: armazenados sob forma de triglicerídeos

LIPÍDEOS
-> Lpd x NE – estudos escassos

Recomendação ótima (?)
Utiliza-se recomendações gerais para TNO
• Absorção prejudicada – gastroparéticos
Conversão Lipídeos -> ATP : demanda O2 e mitocôndrias (x hipóxia)
• UTI: heterogeneidade -> individualização

• Estudo transversal, observacional e descritivo
Serviço de Nutrição Enteral e Parenteral de um hospital filantrópico - Salvador - BA,

Analisadas 16 DE -> [LPD] (g/L), fonte, relação Ω6/ Ω 3
Resultados:
• 75% de acordo com recomendações de ingestão lipídios (25% não)
• TCM: mais frequente
• Relação w6:w3 -> inferior a recomendação da Food and Agriculture Administration and World
Health Organization (FAO/WHO)
**Competição enzimática (dessaturação e alongamento)

Quociente: 5:1 a 10:1 -> estudos
Óleo de canola: ômega 6 -> Produção eicosanóides pró TCM: reduz CCK –> acelera esvaziamento gástrico
inflamatórios
Dias, D.B.; Alves, T.C.H, Rasbran, 2019

Dietas enterais industrializadas - composição
Dieta A:
Dieta B:
COMPLEXIDADE DE
NUTRIENTES
DENSIDADE CALÓRICA
QUANTIDADE DE ÁGUA
OSMOLARIDADE
APORTE DE
MACRONUTRIENTES
Marshall, W.J. et al, Bioquimica Clínica, 3° edição, 2014

A) Complexidade de nutrientes:
Macronutrientes, em especial a proteína,
apresentam-se na forma intacta (polipeptídeo)
POLIMÉRICA *Nitrogênio fornecido sob a forma da ptn inteira
*Cho: amido parcialmente hidrolisado
*Gordura: TCM
SEMI-ELEMENTAR Especial a proteína na sua forma parcialmente

OLIGOMÉRICA hidrolisada
*Nitrogênio: peptídeos curtos
*Gordura: TCM E TCL
ELEMENTAR Forma totalmente hidrolisada (aminoácidos)

*Nitrogênio: aa
*Cho: glicose
*Gordura: TCM E TCL (menor quantidade)
Marshall, W.J. et al, Bioquimica Clínica, 3° edição, 2014

A) Complexidade de nutrientes:
ELEMENTAR Forma totalmente hidrolisada (aminoácidos)

*Nitrogênio: aa
*Cho: glicose
*Gordura: TCM E TCL (menor quantidade)
Marshall, W.J. et al, Bioquimica Clínica, 3° edição, 2014;

B) DC: densidade calórica
Classificação Valor densidade

(kcal/mL)
Muito baixa <0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 a 0,8 Hipocalorica
Padrão 0,9 a 1,2 Normocalorica
Alta 1,3 a 1,5 Hipercalorica
Muito alta >1,5 Acentuadamente hipercalorica
C) Quantidade de água
Densidade Conteúdo de água Conteúdo de água
calórica (mL/litro de dieta) (%)
0,9 a 1,2 800 a 860 80 a 86
1,5 760 a 780 76 a 78
2 690 a 710 69 a 71
D) Osmolaridade
Categorização Valores de osmolaridade

Hipotônica 280 a 300
Isotônica 300 a 350
Levemente hipertônica 350 a 550
Hipertônica 550 a 750
Acentuadamente hipertônica >750
E) Aporte de macronutrientes
Hipoproteica <10%
Proteína Normoproteica Entre 10 e 20%
Hiperproteica >20%
Hipolipidica <15%
Lipídeos Normolipidica Entre 15 a 35%
Hiperlipidica >35%
Dietas enterais artesanais
• Preparadas a base de alimentos in natura, produtos alimentícios e / ou módulos
de nutrientes
*In natura: leites, ovos, carnes, frango, legumes, verduras, leguminosas, cereais e frutas. Já os produtos
alimentícios representam os alimentos que passaram por algum
*Produtos alimentícios: algum processo de industrialização, como suplementos protéicos, leites em pó,
ovos na forma liofilizada, óleos vegetais, açúcar, amido de milho
• Watzberg (2017): liquidificada e preparada artesanalmente em cozinha

doméstica ou hospitalar
• Conservação:
Projeto Diretrizes: Recomendações para preparo da NE, 2011

Dietas enterais
CASEIRA/ARTESANAL INDUSTRIALIZADA
Vantagens
Individualização
Individualização (composição nutricional) Menor manipulação
Volume ofertado Maior estabilidade microbiológica e
Custo bromatológica
Tempo de preparo reduzido
Desvantagens
Instabilidade bromatológica e *Semipronta: pó

organoléptica Problemas na viscosidade
Possibilidade de contaminação Domínio da reconstituição
microbiológica
Dificuldade na mensuração de composição
ANVISA, RDC n°63, 2000; Waitzber, 2017

Métodos de infusão da NE
INTERMITENTE
CONTÍNUA
(gravitacional ou bolus)
X
Requer BIC (bomba de Mais semelhante à dieta

infusão continua) habitual (horários de
refeições = etapas)
Indicado para os que não
toleram grandes volumes e Permite maior autonomia /
hospitalizados possibilidade de
deambulação ao paciente
CONTÍNUA
• Requer BIC
• Cálculo na prática: 22 horas de infusão (considerar pausa para banho / medicamento /
troca de frasco)
• A cada troca de etapa : irrigar o cateter enteral com 20 a 30mL de água
potável
INTERMITENTE
1- BOLUS: administração de um volume maior (100 a 300 mL)

Mais rápida, com o auxílio de uma seringa de 20 ou 50 mL
->Deve ser realizada a cada três ou quatro horas/ repetida em até 6x/dia
*Atenção: Cada período de administração dura 10 a 15 minutos

Cada 50 mL deve ser infundido em até três minutos
*Evitar: desconfortos abdominais, náuseas, vômitos ou diarreia

INTERMITENTE
2-GRAVITACIONAL: utilização de frasco com dieta; volume de até 300mL por

horário
Atenção: injetar 20 a 30ml de água antes e depois da infusão da dieta
Métodos de infusão da NE gravitacional : Caso clínico
Paciente J.L.M, 39 anos, sexo feminino

Admissão: RNC, IRPA -> IOT/VM
COVID 19 (?)
Peso estimado: 65kg
Estatura: 1,64m
1° dia pós admissão: estabilizada, exames bioquímicos adequados
Gravitacional.. E AGORA?
1° Passo: calcular a necessidade energética e proteica

2° Passo: determinar composição NE (osmolaridade, composição macro, DC)
3° Passo: determinar o tempo de infusão (1 hora / 3 horas) e quantos horários
Avaliar TGI, comorbidades, estado nutricional, quadro clínico
4º Passo: mais cálculos
Métodos de infusão da NE gravitacional – Caso clínico
Gravitacional: 20 gotas = 1mL
Paciente J.L.M, 39 anos, sexo feminino

Admissão: RNC, IRPA -> IOT/VM
COVID 19 (?)
-> Eutrófica / Fase I resposta ao trauma

15 a 20kcal/dia (BRASPEN, 2018):
Entre 960 – 1280kcal => 1120kcal
->Dieta escolhida: fórmula padrão, polimérica, normocalórica e normoproteica,

DC=1.0kcal/ml a correr durante uma hora - 6x/dia (conforme protocolo
institucional -> Exemplo: 6/9/12/15/18/21horas )
Tenho: 1120mL (DC=1.0) : 6 = 186,6mL/etapa -> 190mL
1mL – 20 gotas
190mL – x gotas // x= 3800 gotas/etapa
Minha etapa dura 1 hora (60 minutos) => 3800 : 60 = 63 gotas/min

Métodos de infusão da NE gravitacional – Caso clínico
-> Cálculo final: 63 gotas /minuto
** Pinça rolete (equipo): permite o controle da velocidade de gotejamento da dieta

Utilize o polegar: movimento sutil na roldana -> modifica imediatamente o
gotejamento da dieta
Caso clínico II
Homem, 59 anos, admitido devido a TCE (queda de árvore durante o trabalho)
HPP: HAS, DM, sedentário, ex tabagista
(...) GET fase I: 1440 kcal/dia

Fórmula: Hipercalórica, normoproteica, DC 1.5kcal/ml
• Calcule como será a prescrição nutricional nos métodos:

A) BIC
B) Bolus (5 etapas/dia)
C) Gravitacional (5 etapas/dia – infusão em 1 hora)
Caso clínico II - respostas
• Calcule como será a prescrição nutricional nos métodos:
A) BIC GET fase I: 1440 kcal/dia
B) Bolus (5 etapas/dia) Fórmula: Hipercalórica, normoproteica, DC
C) Gravitacional (5 etapas/dia) 1.5kcal/ml
A) 1440: 1,5 = 1200mL

1200 : 22horas = 54,5mL/h
B) 1440: 1,5 =1200mL

1200 : 6 = 200mL/etapa
C) 1440: 1,5 = 1200mL

1200: 5 = 240mL/etapa
20 gotas – 1 mL
x gotas – 240mL
x= 4800 gotas
-> Infusão em 1hora:

4800 gotas : 60min => 80gotas/min
Métodos de infusão da NE - gravitacional
Gravitacional: 20 gotas = 1mL
Infusão em 1 hora:
Volume de dieta em mL Gotas por minuto
100 35
150 50
200 70
250 85
Infusão em 3 horas:
Volume de dieta em mL Gotas por minuto
300 35
400 45
500 56
NE na UTI
QUANDO COMEÇAR ?
Quando começar:
Mc Clave, S.A. et al, 2016; SINGER P. et al. Clinical Nutrition. 2019; Van Dick et al, 2018; Wernerman J. et al,2019.
Quando começar:
• ESICM: Sociedade Europeia de Medicina Intensiva

• ESPEN: Sociedade Europeia de nutrição clínica e metabolismo
NE Precoce
• Funções:
Manter fluxo sanguíneo local e liberação de
hormônios e agentes endógenos (CCK, gastrina, ácidos
biliares)
Prevenir perda de barreira intestinal -> aumento de

permeabilidade -> translocação bacteriana
Reduzir hipermetabolismo e catabolismo (associados a

resposta inflamatória sistêmica)
Modular estresse metabólico e resposta imune
Manter funcionamento do tecido linfóide intestinal e

liberação de IgA (reduzir complicações infecciosas)
Manter a integridade funcional e trofismo do TGI
ESICNM 2017
Novas evidências...
Microbioma -> patobioma
Aproximadamente 6h
após doença grave
Pontilhado: afrouxamento
das junções logo
passagem das patogênicas
->translocação bacteriana
NE Precoce
❖ Inicio precoce NE x tardio
❖ Meta-análise (2011): 21 estudos randomizados e controlados (N=936 pacientes)
Menor mortalidade hospitalar (RR = 0,70; IC 95%, 0,49–1,00; p = 0,05)

Menor número de complicações infecciosas (RR = 0,74; IC 95%, 0,58–0,93; p = 0,01)
❖ Meta-análise (2017): mais recente e rigorosa nos critérios de inclusão -> 12

estudos randomizados e controlados (N = 662 pacientes)
Não demonstrou impacto na mortalidade hospitalar (RR 0,76;IC 95% p = 0,149)

Menor número de complicações infecciosas (RR 0,64; IC 95% 0,46–0,90; p = 0,010)
DITEN, 2018; APEN, 2016

Critérios de indicação no paciente crítico
Trato gastrointestinal funcionante
Impossibilidade de ingesta oral >60% do GET em até 5 dias
Pacientes desnutridos pré OP cirurgia médio / grande porte
Pacientes queimados, infecção grave, trauma extenso
Lesões SNC, RNC
Síndrome do intestino curto, pancreatite aguda grave
Lesão de face e mandíbula, CA boca, hipofaringe
Disfagia muscular ou neurológica
Estabilidade hemodinâmica, pós ressuscitação

Waitzberg, 2017; AMIB, 2020.
Contra indicação
ESICM clinical
practice guidelines
(2017)
ESPEN
(2019)
Contra indicação
ASPEN
(2017)
DITEN
(2019)
Contra indicação
Contra indicação
Contra indicação
Revisão narrativa
Revisão narrativa
Recomendação 2: Em caso de obstrução intestinal
Recomendação 3: Em caso de circulação esplâncnica

comprometida como choque não tratado, isquemia
intestinal evidente, síndrome compartimental
abdominal e hipertensão intra-abdominal
Contra indicação
Revisão narrativa
Revisão narrativa
Recomendação 4: Casos de fístula de alto débito sem

controle
Recomendação 5: Sangramento gastrointestinal
Recomendação 6: Elevado resíduo gastrointestinal

(>500ml/6h)
Drogas vasoativas
Substâncias com efeitos vasculares e periféricos, pulmonares e/ou cardíacos
Resposta dose dependente
Atua nos receptores do endotélio vascular (b-adrenérgicos/ alfa adrenérgicos ou ambos)
Hipoperfusão tissular
CHOQUE
Pode persistir apesar da expansão
TRAUMA CIRURGIAS de volume rigorosa
OTIMIZAR O
TÔNUS
DÉBITO
VASCULAR
CARDÍACO
Elevação da FC
Aumento na atividade SN simpático
Mudança de postura / posição
Mc Clave, S.A. et al, 2016; SINGER P. et al. Clinical Nutrition. 2019; Van Dick et al, 2018; Wernerman J. et al,2019.
TN x VASOPRESSORES
Alterações do TGI durante o choque:
Condições normais:
TGI completo (região hepatoesplâncnica) : demanda 25% do DC
Oferta de O2 :
Leito vascular intestinal : compensação
Taxa de extração de O2 local

Saturação venosa intestinal
Fluxo sanguíneo pode reduzir à metade, sem

alterações no consumo de O2 local
• Porém: mucosa TGI particularmente sensível à alterações de fluxo sanguíneo

(arquitetura microvascular das vilosidades) -> rompimento de barreira protetora
EFEITO DOS VASOPRESSORES E IONOTRÓPICOS NA PERFUSÃO DO TGI
Fluxo sanguíneo esplâncnico é altamente dependente do DC

Mudanças hemodinâmicas e na distribuição do fluxo -> alteração de perfusão de
TGI
Vasoconstrição secundária
Alterações estruturais
Aumento da permeabilidade Atrofia de mucosa Maior produção local

do epitélio intestinal citocinas pró-inflamatórias
Quebra de barreira Translocação bacteriana
Processo inflamatório Disfunção orgânica
TOLEDO, D. 2019
TN X VASOPRESSORES
TOLEDO, D. 2019
ISQUEMIA INTESTINAL NÃO OCLUSIVA
Distensão Dor intensa ao Acidose Hemorragia

abdominal exame físico metabólica digestiva
DOSES ESTÁVEIS OU PARÂMETROS ADEQUADOS

DECRESCENTES DE PERFUSÃO
Valor limite?
TN X VASOPRESSORES
Precursor imediato da adrenalina (epinefrina) e da noradrenalina (norepinefrina)

Efeitos farmacológicos - dose dependente
>10 µg/kg/min: ação alfa adrenérgica
PA (elevação do DC, pouco efeito na RVS)

Oferta global de O2 Taxa de extração de oxigênio => pouca melhora na
oxigenação tecidual
DOPAMINA
Receptores TGI (perfusão esplâncnica):
dopaminérgicos
** Aumento de 23 a 34% no fluxo sanguíneo esplâncnico
**Melhora de 20% da perfusão da mucosa jejunal e consumo de O2
Estômago:
Reduz o peristaltismo gástrico -> mesmo em NE
Catecolamina endógena liberada pela glândula adrenal em resposta a

estimulação simpática
Potente efeito nos receptores adrenérgicos β1 e moderado nos β2 e α1
Aumento DC RVP
ADRENALINA
TGI:
Maior vasoconstrição esplâncnica / não é primeira escolha
** Efeito deletério na mucosa gástrica e aumento do lactato

** Uso: restrito a casos que não respondem a outros agentes iniciais
Potente agonista alfa adrenérgico com efeitos beta menos pronunciados

Efeito hemodinâmico:
PAM (efeito vasoconstritor) sem deteriorar DC nem FC
NORADRENALINA
TGI:
** Amenta a perfusão esplâncnica
** Aumenta a taxa de extração de O2 local
** Não altera de maneira expressiva a perfusão da mucosa jejunal
Efeito agonista nos receptores adrenérgicos

Ação rápido / duração curta
FENILEFRINA PAM, DC, RVS, Volume sistólico sem alterar a FC
Comum: tto da hipotensão associada a indução anestésica

TGI:
** Reduz a perfusão esplâncnica (comparado a noradrenalina)
Hormônio: efeito diurético e vasoconstritor

Síntese: Hipotálamo
VASOPRESSINA Armazenamento: neuro hipófise
Liberada em resposta a elevação da osmolaridade plasmática, hipovolemia
grave ou hipotensão
Atua: receptores V1 no músculo liso
-> Eixo: restaurar tônus vascular; aumentar sensibilidade a outros VP

TGI:
** Reduz significativamente a perfusão da mucosa jejunal
Catecolamina sintética
Ação: efeitos alta e beta 1 adrenérgicos
DOBUTAMINA Prenominantemente ionotrópica, com ações sobre a PAM
Alterações hemodinâmicas: provoca aumento da FC e DC com redução RVS
TGI:
**Aumenta a oferta de O2 para a mucosa -> acréscimo de fluxo sanguíneo local
em decorrência de aumento do debito cardíaco
AGENTE EFEITO
Dobutamina Aumenta o fluxo sanguíneo para a mucosa
Dopamina Redistribui fluxo para a serosa
Aumenta oferta de O2
Noradrenalina Aumenta o fluxo esplâncnico
Não reduz o fluxo para a mucosa
Adrenalina Diminui fluxo esplâncnico
Vasopressina Vasoconstrição intestinal
Complicações: Até 46% podem não tolerar DVA e TNE

INTOLERÂNCIA
150 a 500mL
VRG >500ml Presença de
Duas mensurações
Única mensuração vômitos
consecutivas
RHA
RHA x início de TNE
Consenso especialistas: sinais de peristalse

ASPEN intestinal – RHA+, eliminação de flatos – devem
(2016) ser avaliados, porém ausência não deve impedir /
retardar o início da NE
RHA: não necessariamente relacionam-se a
integridade de mucosa, funcionalidade de
barreira ou capacidade absortiva
DITEN Monitorar a TNE

(2018)
NE deve iniciar independentemente da presença

ESPEN de ruídos intestinais a não ser em situações de
(2019) isquemia ou obstrução suspeitas em pacientes
com diarreia
Avaliação de abdome
INSPEÇÃO AUSCULTA
PERCUSSÃO PALPAÇÃO
Baid H. Br J Nurs. 2009;18(18):1125-9

Decúbito dorsal / pernas estendidas
INSPEÇÃO Sinais da pele (icterícia, palidez, estrias, ulceração por pressão)
Contornos (assimetrias, hérnias, neoplasias, escavado, globoso –adiposo ou)
Quatro quadrantes, de forma superficial para avaliar os ruídos

hidroaéreos e peristalse (estetoscópio) / Fossa ilíaca direita – válvula óleo
cecal (maior probabilidade)
AUSCULTA 1-Normal: 5 a 35 x/min
2-Reduzido: suaves e espaçados -> motilidade reduzida, DII, PO, isquemia
mesentérica
3-Ausentes: nenhum som intestinal após 2 min -> Íleo paralitico, peritonite
4-Elevados: gastroenterite, diarreia, laxante, obstrução intestinal
Baid H. Br J Nurs. 2009;18(18):1125-9

Avaliar a sensibilidade, integridade anatômica e grau de

distensão da parede abdominal
Dores abdominais: localizá-las e iniciar área mais distante

A) Palpação leve: Palma da mão ou dedos (não utilizar as pontas).
PALPAÇÃO Identifica-se:
- Rigidez generalizada de músculos: peritonite (?)
- Rigidez localizada: apendicite ou colecistite (?)
B) Palpação profunda: parte plana da mão direita, coberta pela mão esquerda. As
pontas dos dedos exercem uma pressão suave e constante.
Avaliar o som timpânico (domínio das alças intestinais) sobre órgãos

que contém ar
PERCUSSÃO
Permite delimitar os órgãos maciços (fígado e baço), além de massas e ascite.
O timpanismo aumenta na presença de excesso de gases (ex: aerofagia,
obstrução intestinal e pneumoperitônio)
Dangelo, F., et al, 2005;Baid, H., 2009; Protocolo SCM-JF, 2020

https://www.youtube.com/watch?v=Td-bh47Oh50
Dangelo, F., et al, 2005;Baid, H., 2009; Protocolo SCM-JF, 2020

TN:
TGI íntegro
Pós ressuscitação volêmica
Hemodinamicamente compensado
Bem perfundido
Início de TN
TNE:
Posicionamento da sonda
Gástrica:
• Tecnicamente mais fácil
• Reduzir tempo entre indicação x início TN
Pós pilórica:
• Melhora oferta de nutrientes
• Reduz risco de PNM (sem alterar risco de mortalidade, internação ou VM)
->ELEVADO RISCO DE INTOLERÂNCIA OU ASPIRAÇÃO:

Considerar posicionamento entérico
Idosos em VM, redução DRGE Uso de ionotrópicos,

nível de consciência Gastroparesia sedativos, bloqueadores
Dismotilidade neuromusculares
Além do piloro ou distal ao ligamento de Treitz

->Estrutura anatômica (consistência fibrótica) -> função de fixar a junção
duodenojejunal
->Flexura que marca a transição do duodeno para o jejuno no pilar direito do
diafragma
Atenção: fundamental raio X de confirmação de posicionamento
ESICNM 2017
Prospectivo / Randomizado / Clínico N= 101 adultos / 21 dias (avaliação)
Posicionamento gástrico x entérico (duodenal)

Graves x menos graves
Sem diferença : Entre os mais graves:

Aporte diário de energia e proteína Gástrico: Aporte de energia e proteína
Complicações gastrintestinais Piora do BN
Balanço nitrogenado Complicações intestinais
Tempo de permanência na UTI Permanência na UTI
• Conclusão: gravemente enfermos -> recomenda-se posicionamento pós pilórico

Posicionamento x broncoaspiração
Identificação de pacientes potencialmente em risco de broncoaspiração
Idade > 70 anos Má higienização Posição supina Posição supina

bucal
Nível de alerta Inadequação Doença DRGE

reduzido enfermagem neurológica
Infusão bolus
-> PNM e colonização bacteriana na árvore respiratória superior é mais associada a

aspiração de secreção orofaríngea contaminada do que regurgitação e aspiração de
conteúdo gástrico contaminado
ASPEN, 2016
Posicionamento x broncoaspiração
Prevenção broncoaspiração:
Prescrição agentes promotores de motilidade – procinéticos

(metroclopramida ou eritromicina)
Elevação de cabeceira 30 a 45°
Uso de clorexidina
• Redução do risco de PNM: de 23 para 5% comparando

posição supina com semirecumbente
• Otimização da saúde buccal (clorexidina diariamente):

demonstrou redução da infecção respiratória e PNM em
paciente cirúrgicos cardíacos
Outros passos: reduzir nível de sedação/analgesia
Videodeglutograma: https://www.youtube.com/watch?v=CjLvG7rz684
ASPEN, 2016
Tipos de sondas
• Calibre: 1 French=0,33 mm
• Seleção do calibre: viscosidade da NE, método de administração, idade e
estrutura corpórea do paciente
• Tamanho adultos: 91 a 150cm de comprimento e entre 10, 12 e 15Fr de
diâmetro
• Parte distal (ogiva): formato arredondado
• Material: poliuretano ou silicone
Poliuretano Silicone
Mais biocompatíveis Mais flexíveis / maleáveis
(confortáveis)
Causam menos reações
• Fio guia: facilita passagem

• Material radiopaco: permite visualização em imagens radiográficas
Tipos de sondas
• Nasogastrica : 35 cm x diâmetro de 9 a 24 French
• Nasojejunal
• Inovação: sonda gastrojejunal

Maior controle de situações clínicas (gastroparesia, distensão, necessidade de
abertura de sonda, vômitos)
Permite drenagem no estômago e nutrição no intestino
• Via gástrica para drenagem – calibre 16 French x 95cm de comprimento
• Via entérica – calibre 9 French x 150 a 170cm de comprimento
GTT e JJT
• Gastrostomias: silicone (comumente)
Diâmetro: 14 a 16Fr
Âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa
Colocação: percutânea endoscópica (GEP), radiológica percutânea, cirúrgica, aberta
(Stamm, Witzel, Janeway), laparoscópica
• Jejunostomias:
Diâmetro 8 a 10 Fr
Colocação: técnica endoscópica percutânea (JEP) ou cirúrgica aberta (Wtzel)
Instalação de cateter para NE
Material utilizado:
Bandeja
Luvas de procedimento;
Cateter / sonda de silicone ou poliuretano com fio guia
Gel hidrossolúvel ou xilocaína geleia (2%)
Compressa, gaze, algodão
Álcool a 70%
Seringa de 20mL
Estetoscópio
Copo com água (se necessário)
Biombo (se necessário)
EBSERH, POP Cateterismo Enteral, 2016

EBSERH, POP Cateterismo Enteral, 2016

Raio X : confirmação de posicionamento
Sonda gástrica Sonda pós pilórica

Raio X : confirmação de posicionamento
Sonda pulmão TCE (fratura de assoalho de órbita,

esfenóide, mastóide e osso temporal)
Métodos de infusão
Intermitente x continuo
Intermitente Contínuo
Estímulo a síntese proteica Diarreia x sem diferença
Volume residual gástrico Alcance de meta energética
Risco de aspiração Interrupções
• Poucos estudos
• Amostra pequena – grupos variados
• Paciente crítico: essa diferença nem sempre é traduzida em vantagens clínicas
Conclusão:
✓ ESPEN: ambos podem alcançar obetivos – sem feitos colaterais
✓ DITEN: poucas publicações – sem diferença quanto desfecho clínico
DITEN, 2019; ESPEN, 2019

Volume residual gástrico - VRG
Do not use gastric residual volumes as part of routine care to monitor ICU
ASPEN patients receiving EN
(2016)
DITEN Sugerimos que a mensuração do VRG não deva ser utilizada de rotina em
(2018) pacientes críticos.
The measurement of gastric residual volume (GRV) for the assessment of

ESPEN gastrointestinal dysfunction is common and may help to identify
(2019) intolerance to EN during initiation and progression of EN. However,
monitoring of established EN with continued measurements of GRV may
not be necessary [110]. We suggest that enteral feeding should be
delayed when GRV is >500 mL/6 h
Volume residual gástrico - VRG
• Doze estudos prospectivos: avaliaram o uso da mensuração do VRG em pacientes
críticos VM (6 ensaios clínicos randomizados + 6 estudos observacionais)
Nenhum dos estudos encontrou associação entre o VRG e taxas de

complicações
Não há técnica de validação Não há volume limite de corte

validada identificado
Cálculo da necessidade nutricional
• Comenta sobre a metanálise de Marik e Hooper

• Desafia a certeza de que quanto mais calorias, melhor para paciente crítico
• Revisão de estudos randomizados :
Sem diferença de prognósticos entre estratégia “hipocalórica” ou “trófica”

em comparação com alimentação “normocalórica”
Cálculos de necessidade energética
Singh, R; Cuervo, A.M. , 2011.; SINGER P. et al. Clinical Nutrition. 2019; Van Dick et al, 2018; Wernerman J. et al,2019.
Cálculos
UTI: UTI:
• Até o 4° dia: 15 a 20kcal → alcance de 75% →
• Entre 1° e 4° dia ou até durar a fase aguda: progressão gradual
15 a 20kcal • Proteína: entre 1,2 a 2g/kg
• Proteína: 1,5 a 2g/kg → mesmo em disfunção
renal aguda
▪ Excesso de peso e obesidade:
• TRS: até 2,5g/kg
IMC entre 30 a 50: 11 a 14kcal/kg PA
IMC >50: 22 a 25kcal/kg de PI
▪ Obesidade:
IMC (30 a 50kg/m²): 11 a 14kcal/PA
Pós aguda: 30kcal
IMC >50kg/m²: 22 a 25kg/PI
Proteína: 1,5 a 2g/kg
Proteína: 2 a 2,5g/kg PI
Pós aguda: 25kcal • Após alta:
35kcal/kg de peso
Reabilitação: 35kcal Proteína: 2 a 2,5g /kg
BRASPEN J, 2020 e 2021; ASPEN, 2020,ESPEN 2020, ESPEN, 2021, Grupo de especialista em Terapia Intensiva, ASPEN 2020
Cálculos
UTI: Peso ideal = A² x IMC médio

• Não exceder 70% CI (nutrição hipocalórica)
• Após 3° dia: progressão para 80 a 100% Adultos: 25kg/m² Idosos: 28kg/m²
• Equação preditiva: 70% calculado
Peso ajustado = PI + (PA –PI) x 0,33
▪ Obesidade:
1° semana: 70% da CI
Fórmulas preditivas:
-Até D3 ou D7: 20kcal/ PAJ
-A partir da 2° semana: 25kcal / PAJ
Proteína: 1,3g/kg Pajustado
Fase tardia: 20 a 25kcal/kg
BRASPEN J, 2020 e 2021; ASPEN, 2020,ESPEN 2020, ESPEN, 2021, Grupo de especialista em Terapia Intensiva, ASPEN 2020
Complicações da NE:
Mecânicas e sépticas Metabólicas TGI
Hiperglicemia
Obstrução da sonda; hiperalimentação;
Posicionamento síndrome da Diarreia; vômito; refluxo
inadequado; realimentação; gastroesofágico;
Deslocamento; hiper/hiponatremia; gastroparesia; isquemia
Infecções hipercalcemia; intestinal; constipação
relacionadas a sonda deficiência de
nutrientes
Mecânicas e sépticas
Prevenção:
Obstrução da sonda; Posicionamento no leito; fixação da
Posicionamento
sonda; sedação; confirmação da posição
inadequado;
Deslocamento; por radiografia abdominal; lavagem
Infecções para desobstrução
relacionadas a
sonda; aspiração
PREVENÇÃO
Metabólicas
HIPERGLICEMIA Monitorização;
hipoglicemiantes orais
Hiperglicemia;
DESIDRATAÇÃO Controle na ingestão e
hiperalimentação;
HIPERTÔNICA infusão de fluidos;
síndrome da avaliação BH; avaliar
realimentação; edemas, turgor da pele
hiper/hiponatremia;
hipercalcemia; HIPER- Controle na ingestão e
deficiência de HIDIRATAÇÃO infusão de fluidos;
nutrientes avaliação BH; acompanhar
eletrólitos; diurético
BH:
PÓS GRADUAÇÃO: NUTRIÇÃO HOSPITALAR APLICADA À UTI
Módulo : terapia nutricional enteral
Dia 02
Docente: Arícia Mendes Ferreira

@nutri.ariciamfe ariciamendes@hotmail.com
PREVENÇÃO
Metabólicas
HIPERGLICEMIA Monitorização;
hipoglicemiantes orais
Hiperglicemia; DESIDRATAÇÃO Controle na ingestão e
hiperalimentação; HIPERTÔNICA infusão de fluidos;
síndrome da avaliação BH; avaliar
realimentação; edemas, turgor da pele
hiper/hiponatremia; HIPER- Controle na ingestão e
hipercalcemia; HIDIRATAÇÃO infusão de fluidos;
deficência de nutrientes
avaliação BH; acompanhar
eletrólitos; diurético
Síndrome da realimentação
Objetivo: orientação clínica para prevenção e o gerenciamento
Conceito: historicamente descrita

Ingestão calórica reduzida ou ausente
Reintrodução / aumento da provisão calórica
Alterações metabólicas e eletrolíticas
Complicações potencialmente graves
-> Calorias de qualquer fonte: NO, NE, NO ou dextrose (IV) – solução de dextrose a 5%
• Incidência: desconhecida (definição) / identificação desafiadora
Característica: hipofosfatemia (estudos evidenciam incidência elevada)
Não é único critério
Definição: redução
P, K, Mg
Diagnóstico estratificado:
LEVE MODERADA GRAVE
>30% e/ou disfunção

orgânica resultante de
Entre 10 a 20% Entre 20 a 30% redução em qualquer um
destes e/ou devido a
deficiência de tiamina
• Ocorre dentro de 5 dias após reiniciar ou aumentar o fornecimento de energia
ASPEN, 2020
Síndrome da realimentação: Sinais e sintomas
ASPEN, 2020
Síndrome da realimentação: Sinais e sintomas
ASPEN, 2020
➢ Risco:
Bariátrica e
Anorexia Transtornos de Uso crônico de
ressecções
nervosa saúde mental álcool
intestinais
Síndromes Militares e
Oncológicos Paciente crítico
disabsortivas atletas
*AN: associada à restrição energética autoinfligida -> perda de peso -> desnutrição
Grupo mais estudado para incidência de SR
**Transtornos: efeitos colaterais de medicamentos, alucinações, ansiedade (reduz número de refeições)
**Álcool: deficiência na dieta em vitaminas e minerais essenciais
**Bariátrica: má absorção, perda de eletrólitos (vômitos)
***Atletas: população negligenciada, tida como saudável x rotina de exercício físico x ingesta oral inadequada
**Oncológicos: fome prolongada, perdas eletrolíticas, Qx – náusea, vomito, anorexia, mucosite, diarreia
**Jejum prolongado, estado inflamatório, descompensação metabólica
ASPEN, 2020
Síndrome da realimentação x NE
Verificar: P, K, Mg
Iniciar TN : 10 – 20kcal/kg durante Adiar início ou aumento em

as 24 primeiras horas pacientes com níveis gravemente
baixos até a correção
Avançar em 33% a meta a cada 1 a
2 dias
Se: eletrólitos tornarem difíceis de corrigir ou caírem
rapidamente durante o início da NE
** Suplementar tiamina (100mg – 5 a 7
dias) antes da alimentação ou antes IV
dextrose Reduzir calorias em 50% e avance
** Adicionar multivitamínico 1x/dia por 10 aproximadamente 33% na meta a
ou mais dias cada 1 a 2 dias
** Verificar sinais vitais a cada 4 horas
durante 24horas após inicio da NE
** Avaliar diariamente metas curto e longo
prazo – até estabilização
ASPEN, 2020
TGI
Diarreia; vômito; refluxo

gastroesofágico;
gastroparesia; isquemia
intestinal; constipação
POSSÍVEL CAUSA PREVENÇÃO

TGI NÁUSEA E Gastroparesia: trauma, Isotônicas; cabeceira elevada
VÔMITO sepse, manipulação 30 a 45°, medicações
peritoneal; velocidade procinéticas (eritromicina x
infusão / osmolaridade; cardiotoxicidade, taquifilaxia),
intolerância a lactose avaliar meta nutricional
Diarreia; vômito;
refluxo DISTENSÃO Velocidade infusão, Reavaliar meta nutricional e
ABDOMINAL temperatura, demais cuidados
gastroesofágico; disabsorção,
gastroparesia; medicações
isquemia intestinal;
LENTIDÃO NO Gastroparesia, cirurgia Avaliar necessidade de
constipação ESVAZIAMENTO TGI, medicações abertura de sonda; deambular,
GÁSTRICO (opioides) reavaliação
Diarreia
Definições diversas -> dificulta uniformização de condutas e epidemiologia
Recomendação:
Presença simultânea de três ou mais evacuações por dia, com peso de fezes
>220gramas/dia e consistência líquida ou semilíquida (5 a 7 escala de Bristol)
Causas:
• Diarreia infecciosa – induzida por antimicrobianos, fármacos, fecaloma
• Infusão da NE
• Isquemia intestinal A dieta não deve ser interrompida – etiologia
• Parasitoses deve ser investigada
• DII
Diarreia
Causas:
Medicamentos Infecções
(Clostridium dificile)
Fatores da NE
** Medicamentos:
Efeitos adversos, toxicidade, alterações microbiota intestinal
Antibióticos, inibidores de bomba de prótons, procinéticos, anti-inflamatórios não-
esteroides, agentes hipoglicemiantes orais, laxantes, preparações contendo sorbitol
e inibidores da recaptação de serotonina
Antibióticos Menor absorção VO ; excreção hepatobiliar (maior

associados alteração microbiota no cólon)
Ampicilina, tazobactan,amoxicilina,
clidamicina,cefalosporina
Menos associados Aminoglicosideos (amicacina, gentamicina), rifampicina e
bacitracina metronidazol e vancomicina
DITEN, 2019; ASPEN, 2016

C. difficile
jj Infecciosas:
Bacilo Gram-positivo, anaeróbio

Formador de esporos (resistentes)
Toxinas A e B – relacionadas a patogenia
B: mais potente
Diarreia nosocomial
Complicações: quadro clínico grave → colite pseudomembranosa, peritonite, sepse e
megacólon tóxico
Aumento no tempo de IH e taxa de mortalidade (6,9% em 30 dias)
Contágio: via fecal – oral
. IH UTI
IH prolongada Idade (>65 anos: 10x)

Comorbidades, imunossupressores,
pH gástrico
Uso prolongado atb
Inibidor da bomba prótons

C. difficile
• Metronidazol: profilaxia e tratamento de bactéricas Gram -
• Forma produtos intermediários -> ligam-se ao DNA da bactéria -> complexos que
inibem a replicação e impedem a síntese enzimática -> morte celular
Absorção VO: 90 a 95% (semelhante a IV)

Diarreia
• Incidência: 2 a 95%
Consequências:
Desequilíbrio
Desidratação
eletrolítico
Contaminação de Inadequação
feridas energética-ptc
Ferimento perianal
(ruptura de pele)
DITEN, 2019; ASPEN, 2016

Constipação
Frequência menor que uma evacuação a cada 3 dias
Associação:
Maior tempo de Distensão Aumento de
VM abdominal PIA
Redução Aumento do
complacência trabalho
pulmonar respiratório
Singer, P., Cohn, J., 2016/ Morioki, E.M.D,et al, 2006

Constipação
Constipação
Distensão abdominal pode dificultar a ação do diafragma
Complacência pulmonar
Esforço respiratório
PIA
Pressão intratorácica e pleural

Edema / atelectasia
Monitorização
• Pautado em protocolos clínicos validados adaptados a realidade da unidade
• Capacitação dos membros
• Registro de dados em prontuários e indicadores de qualidade
Sinais clínicos Parâmetros nutricionais
Tolerância da TNE, total de

Estado de alerta, sinais vitais
calorias e proteínas recebidas,
(T, FC, FR, PAM), estado de
função intestinal (diarreia,
hidratação, BH, exame clinico
constipação, distensão
dos sistemas
abdominal, RHA)
Monitorização
Dados antropométricos Funcionais
Força do aperto de mão;

Peso, circunferências, balanço pressão expiratória máxima
hídrico (reflete a força da musculatura
respiratória)
Importância dos cuidados intensivos
Caso clínico real - 2020
S.S, enfermeiro, 43 anos → COVID 19 positivo → 57 dias na UTI
Resumo
Obrigada !
@nutri.ariciamfe
ariciamendes@hotmail.com

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PÓS GRADUAÇÃO: NUTRIÇÃO HOSPITALAR APLICADA À UTI

Módulo : terapia nutricional enteral

Docente: Arícia Mendes Ferreira

Aprova o regulamento técnico par requisitos

AMIB + Epimed Solutions → criação do Registro Nacional de Terapia Intensiva

• Melhorar a qualidade da medicina intensiva

Características das UTIs Internações nas UTIs participantes

Principais desfechos Uso de suportes invasivos

Categorias diagnósticas principais

Por que especializar-se em terapia

Censo AMIB, 2022

Censo AMIB, 2022

Podem sofrer deterioração de uma ou mais funções dos órgãos vitais

Respiratória Cardiovascular Neurológica

Resolução n° 2.271, de 14 de Fevereiro de 2020

Quem é o paciente crítico?

Comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos → perda de sua

Qual é a resposta orgânica ao trauma?

Intensidade Perturbações locais e Desequilíbrio da

Excede limites físicos /

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA AO PACIENTE VÓIMA DE TRAUMA: Diretrizes clínicas. Versão: 2018

Resposta neuroendócrina, metabólica e Resposta ao estresse

• Intencional x não intencional

• Conceito de homeostasia : (Cannon, 1929 – “luta ou fuga”)

□ Manutenção da constância / estabilidade

□ Equilíbrio das funções do organismo e sua

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA AO PACIENTE VÓIMA DE TRAUMA: Diretrizes clínicas. Versão: 2018

Resposta harmônica: estabilização → cura

Liberação de adrenalina e noradrenalina (catecolaminas)

• Neurotransmissores (auxiliam na condução do impulso nervoso)

Adrenalina (80%) e Noradrenalina (20%)

□ Noradrenalina: vasoconstrição ; aumento da atividade cardíaca (força de contração)

Elevação da TMB (taxa metabólica Redução da síntese

Catabolismo muscular / desnutrição / risco de LPP/ cicatrização

Lactato, aminoácidos e glicerol

□ Situações de jejum / catabolismo / trauma

Resposta harmônica: estabilização → cura

Eixo hipotálamo e pituitária (hipófise)

Hormônio Liberador de Corticotrofina

Hormônio adrenocorticotrófico / corticotrofina

Mobilização da musculatura esquelética

Inibição da síntese proteica

Resistência a insulina → hiperglicemia do paciente crítico

• Hormônio produzido pelas células alfa-pancreáticas

Estimula a lipólise (degradação dos triglicerídeos)

Aumento na excreção urinária

Resposta harmônica: estabilização → cura

Inflamação / sistema imunológico: citocinas e mediadores

Microcirculação: inflamação, isquemia, necrose hemorrágica

• (↑) Obesidade: tecido adiposo / adipocinas (leptina, resistina, adiponectina)

Inflamação persistente e imunossupressão

• SIRS: síndrome da resposta

• CARS: Síndrome da resposta

• PICS: síndrome de catabolismo

Resposta harmônica: estabilização → cura

• ↓ grelina, ↑ colecistocinina e peptídeo YY → anorexia (alteração comportamental tardio

Resposta neuroendócrina, metabólica, Imunológica

Mc Clave S.A. et al. J Parenter Enteral Nutr. 2016; 40 (2): 159-211

• Resposta hiper inflamatória aguda inicial → controle da inflamação → recuperação

SINGER P. et al. Clinical Nutrition. 2019; 38: 48-7910

Período inicial (1 – 2 dias) : Fase tardia

Período tardio (3 – 7 dias): Fase crônica:

SINGER P. et al. Clinical Nutrition. 2019; 38: 48-7910