UJIAN AKHIR

Penguji :
dr. Asikah , Sp.KJ
dr. Harsono Wiradinata., MBA, Sp.KJ

Pendamping ujian :
dr. Vivi Lutfia Agustina

Disusun oleh :
I Ketut Argya Reswara / 22710221
DM FK UWKS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran UniversitasWijaya Kusuma Surabaya
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
2023
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. Z A

 Usia : 36 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 1 Juli 1987

 Agama : Islam

 Suku bangsa : Jawa

 Status marital : Sudah menikah

 Pendidikan terakhir : SD

 Pekerjaan terakhir : Serabutan

 Alamat : Kademangan, Blitar

 Waktu pemeriksaan : Senin, 25 September 2023 pukul 22.40 WIB

 Nomor Rekam Medis : 131065

II. ANAMNESIS

a. Keluhan Utama

Marah – marah ( Dikeluhkan keluarga )

b. Autoanamnesis

Pasien laki laki, berusia 36 tahun, roman wajah sesuai usia, rambut

hitam pendek, berpenampilan kurang rapi, tidak berbau, menggunakan atasan

kemeja batik lengan pendek berwarna dasar hitam dan bawahan celana

panjang kain berwarna abu-abu, pasien datang ke IGD berjalan sendiri

dengan kondisi kedua tangan dipegang oleh keluarga dan satpam. Kesan

perawatan diri cukup, dan kurang kooperatif. Pasien banyak berbicara saat
sampai di IGD dan saat akan dilakukan pemeriksaan maupun wawancara.

Pasien menjawab salam, dan sapa dari pemeriksa, dan pasien bisa

menyebutkan identitasnya dengan benar. Saat ditanya dengan siapa kesini,

pasien mengatakan dibawa oleh keluarga (kakak kandung, kakak ipar), dan

perangkat desa. Saat ditanya pasien sudah berapa kali kesini, pasien menjawab

sudah 2x kali, pertama kali kesini pasien datang pada tahun 2019 dan pasien

lebih memilih untuk tidak menjelaskan kronologisnya, pasien hanya ingat ia

sempat membakar baju yang harusnya digunakan untuk kondangan, dan

mengancam ingin mebakar rumah, saat ditanya lebih dalam lagi mengapa

sampai ingin membakar rumahnya pasien mengatakan adalah hal yang wajar

jika emosi.

Saat ditanya kronologi saat ini mengapa pasien dibawa kesini, pasien

mengatakan bahwa ia hanya ingin mengambil bajunya yang tertinggal saat ia

MRS pada tahun 2019. Dan saat ditanya apakah sebelumnya pasien sempat

marah-marah, pasien mengaku tidak marah-marah. Namun saat ditanya sedang

ada masalah apa, pasien mengatakan sebelumnya mempunyai masalah dengan

keluargannya yang berhubungan dengan ayah dan harta warisan, dan hingga

saat ini pasien masih menyimpan rasa dendam. Pasien mengatakan “saya benci

dengan ayah saya karena saya sering dipukul waktu kecil,dan harusnya dia

mati aja”, biasanya pasien mendapatkan tindak kekerasan jika ia tidak mencari

rumput untuk kebutuhan hewan ternaknya, dan saat kecil pasien merasa

dikekang dan hampir jarang bermain dengan anak seusianya saat itu. Ibu

pasien sudah bercerai dengan ayahnya. Pasien bercerita bahwa ia memiliki 2

saudara tiri. Ayahnya menikah 2 kali, istri yang pertama memiliki 2 orang anak,

dan istri kedua memiliki 1 orang anak, yaitu pasien sendiri. Pasien juga saat ini

berkonflik dengan kakaknya terkait dengan harta warisan, pasien merasa tidak
terima dengan keputusan yang diambil karena merasa merugikan dirinya. Pada

saat terjadi perselihan antar keluarganya pasien mengaku dilaporkan oleh

kakak ipar ke perangkat desa, sampai dibawa kesini, dan pasien nurut karena

ia juga bermaksud ingin mengambil bajunya yang tertinggal.

Saat ditanya apakah obat yang diberikan pertama kali pada tahun 2019

diminum rutin, pasien menjawab meminumnya dengan rutin namun tidak

sampai habis karena pasien mendapat cerita oleh pak Nanda Soce (kepala desa)

yang mengatakan “obatnya gausah diminum lagi jika sudah baik, karena obat

ini merupakan salah satu obat terlarang”. Pasien lupa dengan nama obat yang

dikonsumsi sebelumnya. Pada tanggal 19 September 2023 pasien pernah

dibawa oleh kakaknya ke Puskemas yang dekat dengan rumahnya, pasien

mengatakan pada saat itu kakak pasien berbohong kepadanya, kakak pasien

menjelaskan sebelumnya bahwa yang ingin berobat di Puskesmas adalah

kakak pasien, namun saat di Puskemas pasien tiba-tiba diperiksa dan pasien

sempat menolak, lalu karena dibujuk kakaknya dengan alasan agar cepat

pulang pasien mau diperiksa, namun pasien mengaku obat yang didapat dari

Puskesmas tidak dikonsumsi karena pasien merasa tidak sakit.

Pasien bercerita ia memiliki 3 anak dari istri yang berbeda, istri pertama

memiliki 2 anak dan istri kedua memiliki 1 anak. Dan saat ini pasien sudah

ditinggal oleh kedua istrinya, pasien mengatakan ditinggal oleh istrinya karena

masalah ekonomi, saat ditanya lebih mendalam pasien menyangkal pernah

melakukan kekerasan pada istrinya saat itu, pasien sesekali hanya sekedar

menegur istrinya saat ia merasa hal-hal yang dilakukan istrinya tidak pantas.

Pasien mengatakan bahwa kedua mantan istrinya berselingkuh dengan pria

lain, pasien merasa istrinya selalu membicarakan dirinya dengan orang lain

tentang keburukan dirinya. Saat ditanya apakah pasien mendengar / melihat

langsung saat ia dibicarakan oleh istrinya, pasien menjawab “ya pasti jelas mas

tanpa saya dengar langsung saya sudah tahu, kalau istri saya sudah bertemu

dengan kakak saya pasti mereka membicarakan saya”.

Pasien dapat mengikuti intruksi pemeriksa untuk mengingat dan

menyebutkan 3 kata “pesawat, televisi, apel”. Saat ditanya presiden pertama

Indonesia pasien menjawab “bung karno dan bung hatta”. Pasien mengatakan

tinggal di rumah dengan anaknya, dan rumahnya bersebelahan dengan rumah

kakak kandungnya. Pasien saat ini mengetahui pasien sedang berada di RSJ

Pasien juga mengetahui waktu saat ini yaitu malam hari, dan pasien dapat

menyebutkan nama-nama orang yang membawanya ke RSJ. Saat hendak di

periksa TTV dan pengambilan darah pasien sempat menolak karena merasa ia

tidak sakit dan datang ke RSJ hanya ingin mengambil pakainnya saja. Setelah

beberapa saat pasien dibujuk akhirnya bisa di lakukan pemeriksaan TTV dan

pengambilan darah untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Saat

mengambil darah pasien mengatakan “mas sekalian ambil saja darah saya

seliter” saat ditanya mengapa pasien mau diambil darahnya seliter, pasein

mengatakan “ya daripada saya harus terus diambil darah seperti kemarin (pada

saat di puskesmas dan riwayat MRS 2019) mending sekalian ambil saja banyak

untuk cadangan, kalian ini tidak punya perasaan, kalian tidak tahu kalau ini

sakit” ujar pasien dengan nada yang cukup tinggi. Selang beberapa menit

kemudian pasien diantar oleh perawat untuk melakukan pemeriksaan radiologi.

Setelah dilakukannya pemeriksaan radiologi pasien terlihat ingin kabur dari

ruangan, dan ditangkap oleh perawat dan satpam yang bertugas, saat berhasil

ditangkap pasien terlihat memberontak dan mengatakan “ikat saja saya diluar

menggunakan rantai, ketimbang saya di dalam tidur seperti orang sakit

mending saya di rantai di halaman, kalau di halaman saya bisa sambil

merokok kan lebih enak”

Dalam kondisi ekstremitas yang terfiksasi pasien berbicara terus-

menerus. Pasien mengatakan “bunuh saja saya, ketimbang saya harus diikat

seperti ini”. Pasien bercerita tentang tugas di dunia nyata dan akhirat, saat

ditanya tentang topik pembahasan tersebut pasien menolak untuk

menjelaskannya lebih dalam, pasien berkata “itu bukan urusan kalian,

sekarang tugas melepaskan ikatan saya agar tidak terlihat seperti sapi”, tiba-

tiba pasien membahas tentang kehidupan keluarganya, dan kembali lagi

mengingat tujuannya ia datang kesini adalah untuk mengambil bajunya.

Pasien juga mengatakan pernah mendengar suara-suara bisikan, suara

bisikan tersebut awalnya muncul sejak ia ditinggal istrinya sekitar 4 tahun

yang lalu. Pasien mengaku suara bisikannya dari mantan istrinya, suara anak

kecil, dan dari laki-laki yang ia tidak kenali .Bisikan tersebut mengatakan

“ngapain kamu disini?” “kamu sabar aja dulu”. Setelah dikonfirmasi

keberadaan istrinya, orang-orang disekitarnya (anak kecil/pria laki-laki) saat

mendengar suara-suara tersebut mantan istrinya, anak kecil, maupun laki-laki

yang dimaksud tidak sedang bersama dirinya. Pasien mengatakan sudah

bercerai dengan istrinya dan mantan istrinya menjadi TKW di Taiwan. Pasien

mengatakan bisikan dari pasien sudah lama hilang. Pasien sebelumnya merasa

terganggu dengan bisikan tersebut. Pasien mengatakan “kalo lagi ada suara

orang itu saya teriak dan nutup telinga, terus bisikan itu bisa hilang, dan

muncul lagi” ujarnya. Pasien menyangkal melihat hal-hal yang aneh seperti

bayangan, cahaya atau yang lainnya. Saat pasien terpancing amarah karena

suasana dirumahnya terlalu bising menurutnya atau bahkan saat pasien

beraktivitas seperti biasa, pasien mengatakan sering memikirkan ide untuk

mencelakai orang lain tanpa maksud yang jelas. Saat ditanya lebih detail ide

apa yang dimaksud, pasein menjelaskan berulang kali seperti memikirkan

kemauannya ingin “bunuh saja” / “pukul saja” orang yang ia anggap tidak

cocok denganya ujar pasien. Pasien menjelaskan bahwa kalimat-kalimat

tersebut terkadang timbul dengan pengulangan yang sangat cepat, dan

terkadang lambat.

Pasien bercerita mengenai pekerjaannya, pasien seorang pekerja

serabutan, terakhir pasien sempat bekerja proyek di Kalimantan diajak oleh

saudara tirinya yang juga tinggal serumah dengannya selama 4 bulan. Pasien

saat itu meninggalkan anaknya dan diasuh oleh kakak tirinya di rumah Blitar.

Pada 14 September pasien memutuskan untuk balik ke Blitar karena pasien

didatangi oleh ayahnya yang datang ke Kalimantan, pasien mengatakan

ayahnya sangat menganggunya, dengan menyuruh pasien untuk memenuhi

kemauan pribadi ayahnya,sehingga pasien tidak bisa fokus dengan

pekerjaannya, dan pasien memutuskan untuk kembali ke Blitar tanpa ayahnya.

Saat ditanyakan perasaannya saat ini seperti apa, pasien mengaku

perasannya biasa saja, dan pasien masih merasa tidak nyaman dan mengatakan

“kenapa saya lama disinii, sekarang perasaan saya tidak senang tidak sedih,

kalau pakain saya tidak ada disini saya mau pulang saja” “perasaan saya sedih

kalau anaknya saya dirumah gaada bapaknya” “tolong mas lepaskan

ikatannya”, Pasien sempat terlihat senyum-senyum sendiri, saat ditanya

senyum dengan siapa pasien mengatakan “suka-suka saya, orang senyum kok

dilarang” .

Setelah dilakukan anamnesis pasien masih terlihat tidak bisa diam,

beberapa kali menggerakkan tubuhnya yang sedang dalam kondisi terfiksasai,

 pasien juga beberapa kali memanggil petugas untuk melepaskan ikatanya,

karena pasien mengatakan lengannya sakit. Pada kondisi yang sama juga

pasien terlihat umik-umik sendiri.

c. Heteroanamnesis ( Di dapatkan dari Ny S, Kakak tiri pasien)

1. Rincian keluhan utama :

Kakak pasien mengatakan pasien pasien marah-marah kurang lebih

1,5 bulan yang lalu. Pasien pertama kali marah-marah saat sedang di

Kalimantan. Pasien marah-marah, dan mengamuk dengan merusak barang

yang ada didekatnya, dan tidak sampai memukul orang lain. Saat

mengamuk pasien diikat oleh saudara tirinya dengan rantai hanya kurang

lebih selama 1 malam saja. Dan saat kondisi pasien sudah tenang kurang

lebih 20 hari yang lalu sebelum pasien dibawa ke IGD, pasien balik ke

Blitar sendiri dengan menggunakan travel dan kapal. Selama kurang lebih

19 hari pasien dirumahnya. Pasien cenderung marah saat mendengar

keluarga dirumahnya banyak bicara. Kakak tiri, dan kakak ipar pasien

menjelaskan awalnya hanya ingin menanyakan tentang pekerjaan pasien

seperti apa, ingin mengetahui kendalanya, dan mencoba memberikan

nasihat kepada pasien. Saat itu pasien langsung marah dan mengancam

akan membunuh keluarganya, namun saat itu pasien tidak sampai

memukul, tidak membawa senjata tajam, dan tidak ada merusak barang.

Saat ditanya bagaimana kondisi emosional pasien, kakak pasien

mengatakan emosi pasien terkadang berubah-ubah, setelah senang

berlebihan, diimbangi dengan aktivitas yang tiada henti, pasien terkadang

terlihat sedih. Saat ditanya biasanya aktivitas apa yang pasien lakukan
 sehari-hari, pasien orangnya tidak mau jika rumah kotor, pasien terus

menyapu berulang kali, dan menyiram taman bahkan saat malam hari.

Saat ditanya tentang sedihnya berlangsung berapa lama kakak pasien

mengatakan tidak lama hanya beberapa jam saja, tidak sampai berminggu-

minggu atau berbulan-bulan, dan setelah itu pasien masih tetap seperti

biasa menjalankan rutinitasnya dirumah. Faktor pencetus saat pasien sedih

adalah saat mengingat anaknya yang tidak mendapat kasih sayang ibu.

Tidak ada keinginan bunuh diri atau menyakiti diri sendiri.

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

- Selama di rumah pasien bicara sendiri sejak 1 minggu yang lalu

(pasien sudah dirumah selama kurang lebih 19 hari), seolah-olah ada

yang ia ajak mengobrol.

- Pasien juga senyum-senyum sendiri, berbicara ngelantur terkadang

berulang kali menyebut mantan istrinya, dan saat diajak

berkomunikasi cenderung tidak nyambung. Dimana gejala-

gejala tersebut datang sejalan dengan keluhan bicara sendiri

sejak 1 minggu yang lalu dan memburuk sejak 4 hari terakhir.

- Pasien sulit tidur siang dan malam, saat tidak bisa tidur pasien bersih-

bersih rumah berlebihan. Pasien menyalakan kran air terus menerus.

Sampai rumah bersih, dan tidak mau rumah kotor.

- Pengakuan kakaknya, pasien terlihat senang berlebihan, pasien

berkeinginan punya rumah bagus, punya banyak uang, dan energi

pasien berlebihan tidak habis-habis. Pasien juga senang memberi

uang ke orang lain, padahal uang diberi oleh saudaranya.

- Pasien sering mengatakan pada kakaknya kalau ia bingung, dan ingin

nyebur kali saja. Saat ditanya hal apa yang menyebabkan

 kebingungan pada pasien, kakak pasien tidak dapat menjelaskannya,

karena pasien terkadang nampak kebingungan tanpa alasan dan

pemicu yang jelas

- Keseharian pasien beraktivitas di dalam rumahnya saja bersama

anaknya (pasien sangat sayang dengan anaknya), dan pasien terlihat

mondar mandir saja di dalam rumahnya jika pasien merasa tidak ada

hal yang ia harus kerjakan.

3. Gejala prodormal

Pasien lebih mudah tersinggung kurang lebih 1,5 bulan yang lalu saat

pasien berada di Kalimantan

4. Peristiwa terkait keluhan utama

Pasien mengamuk karena merasa tidak cocok dengan sikap dan perlakuan

ayahnya.

5. Riwayat penyakit dahulu

a. Awalnya pada tahun 2019 pasien sempat dibawa ke RSJ oleh keluarga

karena pasien mulai sering marah-marah, merusak barang didekatnya,

tertawa sendiri, berbicara sendiri, mengurung diri, membakar baju, bahkan

mengancam ingin membakar rumahnya. Gejala pasien muncul karena

dipicu oleh percerainya dengan istri keduanya dan pasien ditinggal oleh

istrinya ke Taiwan yang bekerja sebagai TKW.

b. Pada saat 19 September tahun 2023 pasien sempat dibawa ke puskesmas

oleh keluarga dengan keluhan yang sama namun dengan faktor pencetus

yang berbeda yakni masalah dengan ayah dan tanah warisan. Pasien

mendapatkan obat terkait keluhannya namun pasien tidak meminumnya

 karena pasien meyangkal kalau dirinya sakit. Pada akhirnya keluhan

pasien semakin memburuk dan dibawa ke RSJ Lawang oleh keluarganya

saat ini.

c. Kejang (-), Tekanan darah tinggi (-), Diabetes (-), Jantung (-), Trauma

kepala (-), Alergi (-), Asma (-) disangkal

6. Riwayat pengobatan

- Pasien terakhir minum obat saat tahun 2019, minggu awal setelah

pulang dari RSJ pasien masih rutin mengkonsumsi obat, dan saat

pasien merasa sedikit membaik pasien tidak melanjutkan

pengobatannya karen mendapat masukan dari kepala desa bahwa obat

yang ia konsumsi adalah obat terlarang yang tidak baik untuk dirinya.

Pada tanggal 19 September 2023 pasien sempat mendapat obat lagi

dari Puskesmas dan pasien tetap tidak meminumnya karena pasien

tidak merasa dirinya sedang sakit, dan obatnya diberikan ke Sapi.

- Keluarga lupa nama obat

7. Riwayat kehamilan dan persalinan

- Pasien lahir dengan persalinan normal dan cukup bulan dibantu oleh

bidan desa

- Perkembangan dan pertumbuhan pasien normal, sesuai anak seusianya.

8. Riwayat sosial dan pekerjaan

- Sosial : pasien adalah orang yang jarang berinteraksi dengan

lingkungannya, dan lebih memilih melakukan aktivitasnya sendiri

 (pasien jarang meminta bantuan dengan orang lain).

- Pekerjaan : selama tidak sakit, pasien banyak bekerja dibanyak

tempat (serabutan).

9. Faktor kepribadian premorbid

Dari kecil pasien sulit bergaul, tidak terbuka jika ada masalah, dan sering
bolos saat di duduk bangku SMP.

10. Faktor keturunan

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti
pasien.

11. Faktor organik

- Tidak didapatkan adanya faktor organik pada pasien.

- Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Jantung (-), Trauma kepala (-),
Kejang (-) disangkal

12. Riwayat penggunaan NAPZA

Merokok kurang lebih 2 pack sehari, Riwayat mengkomsumsi narkoba

(-), Alkohol disangkal

13. Faktor pencetus

Hubungan yang tidak harmonis dengan ayahnya.

III. PEMERIKSAAN
a. Vital Sign :

- Tekanan Darah : 121/89 mmHg

- Nadi : 89 x/menit

- RR : 20 x/menit

- Suhu : 36,4 0C
 - SpO2 : 99 %

 Kepala/Leher : A/I/C/D : -/-/-/-, pembesaran KGB (-)

 Thoraks :

- Cor :

• Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

• Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo :

• Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan simetris

• Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus taktil normal

• Perkusi : sonor seluruh lapang paru

• Auskultasi : Vesikuler/vesikuler, rhonki -/- wheezing -/-

 Abdomen :

- Inspeksi : datar, jejas (-)

- Palpasi : Soefel, nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)

- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

- Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)

 Ekstremitas : Akral hangat kering merah pada ekstremitasatas dan bawah

kedua sisi, edema (-), CRT < 2 detik.

b. Status Neurologis

a. GCS : E4 V5 M6

b. Meningeal Sign

- Kaku kuduk : (-)

 - Kernig Sign : (-)

- Brudzinski I : (-)

- Brudzinski II : (-)

c. Reflek Fisiologis

- BPR : +2/+2

- KPR : +2/+2

- TPR : +2/+2

- APR : +2/+2

d. Reflek Patologis

- Babinski :-

- Chaddok :-

- Hoffman :-

- Tromner :-

IV. STATUS PSIKATRI

 Kesan umum : Pasien laki laki, berusia 36 tahun, roman wajah sesuai usia,

rambut hitam pendek, berpenampilan kurang rapi, tidak berbau, menggunakan

atasan kemeja batik lengan pendek berwarna dasar hitam dan bawahan celana

panjang kain berwarna abu-abu, pasien datang ke IGD berjalan sendiri dengan

kondisi kedua tangan dipegang oleh keluarga dan satpam. Kesan perawatan

diri cukup, dan kurang kooperatif.

 Kontak : Mata : positif mudah teralih, Verbal(+) lancar, relevan

 Kesadaran : Kulitatif : Berubah

 Orientasi : Waktu : Baik, Tempat : Baik, Orang : Baik

 Daya ingat : Segera : Baik, Pendek : Baik, Panjang : Baik

  Persepsi : Halusinasi auditorik.

 Proses berpikir :

- Bentuk : Non realistik

- Arus : Asosiasi longgar, Logore
- Isi : Tought of Echo, Preokupasi, Waham curiga

 Afek / Mood : Inappropiate / irritable

 Kemauan : ADL : Baik. Sosial & Pekerjaan : Terganggu.

 Psikomotor : Hiperkinesia : gaduh gelisah

 Tilikan : insight 1

V. RESUME

Pasien laki laki, berusia 36 tahun, roman wajah sesuai usia, rambut hitam

pendek, berpenampilan kurang rapi, tidak berbau, menggunakan atasan kemeja

batik lengan pendek berwarna dasar hitam dan bawahan celana panjang kain

berwarna abu-abu, pasien datang ke IGD berjalan sendiri dengan kondisi kedua

tangan dipegang oleh keluarga dan satpam. Kesan perawatan diri cukup, dan

kurang kooperatif. Pasien banyak bicara. Pasien mengaku datang ke RSJ diantar

keluarganya (kakak kandung, kakak ipar).

Pasien dapat menyebutkan identitasnya dengan benar. Pasien dapat

mengikuti intruksi pemeriksa untuk mengingat dan menyebutkan 3 kata “pesawat,

televisi, apel”. Saat ditanya presiden pertama Indonesia pasien menjawab “bung

karno dan bung hatta”. Pasien mengatakan tinggal di rumah dengan anaknya.

Pasien saat ini mengetahui pasien sedang berada di RSJ Pasien juga mengetahui

waktu saat ini yaitu malam hari, dan pasien dapat menyebutkan nama-nama orang

yang membawanya ke RSJ.

 Saat ditanya kronologi saat ini mengapa pasien dibawa kesini, pasien

mengatakan bahwa ia hanya ingin mengambil bajunya yang tertinggal saat ia MRS

pada tahun 2019. Dan saat ditanya apakah sebelumnya pasien sempat marah-marah,

pasien mengaku tidak marah-marah. Namun saat ditanya sedang ada masalah apa,

pasien mengatakan sebelumnya mempunyai masalah dengan keluargannya yang

berhubungan dengan ayah dan harta warisan, dan hingga saat ini pasien masih

menyimpan rasa dendam dengan ayahnya. Saat kecil pasien mengatakan sering

mendapatkan tindak kekerasan dari ayahnya.

Pasien mengatakan sebelumnya sempat MRS pertama kali pada tahun 2019,

dan obat yang diberikan tidak dimunim sampai habis karena pasien mendapat

cerita oleh pak Nanda Soce (kepala desa) yang mengatakan obatnya tidak baik

untuk dirinya. Pasien bercerita ia memiliki 3 anak dari istri yang berbeda, istri

pertama memiliki 2 anak dan istri kedua memiliki 1 anak. Dan saat ini pasien sudah

ditinggal oleh kedua istrinya. Pasien juga mengatakan pernah mendengar suara-

suara bisikan, suara-suara bisikan di dengar di telinga pasien awal munculnya sejak

ia ditinggal istrinya sekitar 4 tahun yang lalu. Pasien mengaku suara bisikannya

dari mantan istrinya, suara anak kecil, dan dari laki-laki yang ia tidak kenali.

Pasien mengatakan bisikan-bisikan tersebut sudah lama hilanng. Pasien merasa

terganggu dengan bisikan tersebut. Saat pasien terpancing amarah karena suasana

dirumahnya terlalu bising menurutnya atau bahkan saat pasien beraktivitas seperti

biasa, pasien mengatakan sering memikirkan ide untuk mencelakai orang lain

secara berulang tanpa maksud yang jelas.

Dari hetero anamnesis pasien ke RSJ lawang sudah 2x pertama kali pasien

saat tahun 2019. Awalnya pada tahun 2019 pasien sempat dibawa ke RSJ oleh keluarga

karena pasien mulai sering marah-marah, merusak barang didekatnya, tertawa sendiri,
berbicara sendiri, mengurung diri, membakar baju, bahkan mengancam ingin membakar

rumahnya. Gejala pasien muncul karena dipicu oleh percerainya dengan istri keduanya.

Pada saat 19 September tahun 2023 pasien sempat dibawa ke puskesmas oleh keluarga

dengan keluhan yang sama namun dengan faktor pencetus yang berbeda yakni masalah

dengan ayah dan tanah warisan. Setelah mendapat obat dari Puskesmas pasien tidak

meminumnya karena merasa bahwa dirinya tidak sakit. Pada akhirnya keluhan pasien

semakin memburuk menurut keluarga pasien dan dibawa ke RSJ Lawang oleh

keluarganya pada tanggal 25 September 2023.

Saat ini kakak pasien mengatakan pasien pasien marah-marah kurang lebih

1,5 bulan yang lalu. Pasien marah awalnya ketika disusul oleh ayahnya ke

tempatnya bekerja di Kalimantan. Pasien kembali ke rumah asalnya yakni Blitar,

dan masih sering marah-marah saat diajak untuk berkomunikasi dengan kaka

tirinya. Pasien mengancam akan membunuh keluarganya, namun saat itu pasien

tidak sampai memukul, tidak membawa senjata tajam, dan tidak ada merusak

barang. Saat ditanya bagaimana kondisi emosional pasien, kakak pasien

mengatakan emosi pasien terkadang berubah-ubah, setelah senang berlebihan,

diimbangi dengan aktivitas yang tiada henti, pasien terkadang terlihat sedih. Tidak

ada keinginan bunuh diri atau menyakiti diri sendiri. Sering mengatakan pada

kakaknya kalau ia bingung, dan ingin nyebur kali saja. Pasien sering menyebut-

nyebut mantan istri saat kondisi seperti itu.

Pada pemeriksaan status interinsik dan pemeriksaan neurologi dalam batas

normal. Berdasarkan pemeriksaan psikiatri pasien didapatkan kesan umumnya

Pasien laki laki, berusia 36 tahun, roman wajah sesuai usia, rambut hitam pendek,

berpenampilan kurang rapi, tidak berbau, menggunakan atasan kemeja batik lengan

pendek berwarna dasar hitam dan bawahan celana panjang kain berwarna abu-
 abu,pasien kurang kooperatif. Kontak mata ada namun terkadang teralihkan,

komunikasi verbal lancar dan relevan. Kesadaran kuantitatif compos mentis,

kesadaran kulitatif berubah, orientasi waktu tempat dan orang baik, daya ingat

panjang, pendek, segera baik. Persepsi terdapat halusinasi auditorik. Proses

berpikir bentuk non realistis, arus asosiasi longgar, logore, isi pikiran preokupasi,

waham curiga. Afek dan mood inappropiate / irritable. Kemauan ADL baik, namun

sosial & pekerjaan terganggu. Psikomotor meningkat hiperkinesia. Insight 1.

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F.20.13 Skizofrenia hebefrenik episodik berulang

Z.91.1 Ketidakpatuhan Minum Obat

Axis II : Ciri kepribadian skizoid

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Masalah dengan “primary support group” (hubungan dengan ayah yang

tidak baik)

Axis V :

- GAF SCALE saat ini: 20-11 (bahaya menciderai diri/orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurusdiri)

- GAF SCALE terbaik 1 tahun terakhir : 70-61 (Beberapa gejala ringan &

menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik )

VII. DIAGNOSIS BANDING AXIS I

 F 25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VIII. TERAPI

Planning terapi
1. Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Lawang (MRS)

2. Planning diagnosis

- Lab : Darah lengkap, SGOT/SGPT, GDA, BUN, SC, Foto Rontgen

Thorax, Swab Antigen Covid 19

3. Farmakoterapi

- Inj. Haloperidol 5 mg/ml IM prn gelisah

- Inj. Diazepam 5 mg/ml amp 2 ml IM prn bila masih gelisah

- Risperidone 2x2mg Po 1-0-1-0

- Lorazepam 2x2mg Po 1-0-1-0

4. Non-farmakoterapi

 Psikoedukasi :

- Memotivasi pasien untuk patuh untuk kontrol dan minum obat rutin.

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga terkait gangguan yang

diderita pasien dan pentingnya untuk rutin kontrol dan kepatuhan

dalam mengonsumsi obat pada pasien tersebut

- Memberi edukasi kepada keluarga agar berperan aktif dalam

penyelesaian masalah yang dialami pasien, memberikan motivasi

serta memberikan aktivitas supaya fungsi sosial pasien kembali

membaik.

 Follow up

- Memeriksa kembali kondisi, keluhan dan perkembangan pada pasien

- Memantau efek terapi dan efek samping dari obat yang muncul pada
 pasien.

- Kontrol rutin jika sudah keluar dari rumah sakit jiwa.

IX. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam (Hidup) : Dubia ad bonam

Quo Sanationam (sembuh) : Dubia ad bonam

Quo Ad Fungsionam (fungsi) : Dubia ad malam

No KARAKTERISTIK BAIK BURUK

1 Usia 36 tahun
2 Status Pernikahan Duda
3 Pekerjaan Serabutan
4 Pendidikan SD
5 Kepribadian Premorbid Skizoid
Hubungan
dengan ayah
6 Faktor Pencetus
yang tidak
harmonis
7 Keturunan Tidak ada
8 Onset Kronik
9 Jenis Hebefrenik
10 Gejala Gejala +
11 Insight 1
12 Pengobatan Tidak mau minum obat

X. KESIMPULAN

Berdasarkan autoanamnesis dan heteroanamnesis, dan pemeriksaan fisik,serta

pemeriksaan psikiatri pada pasien perempuan Tn. Z usia 36 tahun memenuhi

kriteria diagnosis F20.13 Gangguan skizofrenia hebefrenik berulang + Z.91.1

Ketidakpatuhan Minum Obat. Pada pasien ini didapatkan gejala-gejala skizofrenia

yaitu gejala mayor berupa, “tought of echo” isi pikiran yang berulang atau

bergema yang berisi tentang ide untuk mencelakai orang disekitarnya, terdapat

halusinasi auditorik dan beberapa gejala negatif yang muncul lebih dari 1 bulan.

Adanya peningkatan aktivitas fisik seperti gaduh gelisah. Pasien juga memiliki

faktor pencetus seperti kasus perceraian dengan mantan istrinya dan hubungan

dengan ayah yang tidak harmonis. Farmakoterapi untuk mengatasi skizofrenia yaiu

pengobatan dengan obat antipsikotik. Apabila terdapat gaduh gelisah pada pasien,

dapat diberikan injeksi obat antipsikosis short acting. Selain itu juga dapat

diberikan psikoterapi yang memiliki pengaruh yang baik pada pasien. Psikoterapi

suportif dilakukan untuk memberikan dukungan kepada pasien. Prognosis pasien ini

adalah dubia ad malam.