TRUPAL FICHA DE REGISTRO-DECLARACION JURADA Y CONSENTIMIENTO DE DATOS FECHADEREGISTRO [i fio [2028 [pecuubosy omens ROLANDO ROY CHACA GOMEZ [canco_[so.5A50R [pw —[eetiee7 ———[Fecna be NACimeNTO [se ses fanevere [cust onevere oy soto choteres) solo choteres) (referencia) INacionatioao. PERUANA [aPeiuoos v NOMBAES DEL PADRE —|wanceLO GIACA ANOS [APELUDOS ¥ NOMBRES DE LA MADRE_[FEUCTA GOMEZ CASTAREDA [TENE ALGUN FAMILIAR TRABAIANDO EN ALGUNA DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO GIORAT NOS) Inowane I TParenesco_—[ [Ewnesa——T [awpnesx ConTATTA UMTECSAT, Lowe] oar JaPELuDOS Y NOMBRES |mepresenranre vec) [EMPRESA SUBCONTRATADA Jee T [aPeiuDOs Y NOMBRES |mconesenraNTE LEGAL) [NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL AREA USUARIA I Declvo que la informacion sefelada oeas are: es real, actual, efectva y verdader, para mayor constanda y valder fmo et presente ocumento par oe fins cxrecpondentes. En cato de comprobar feds signs on Is informacion, me tometer 3 ls sancones respect que cotsidere TRUPAL S.A. y 2 las consecuercas penales desrtas por el artculo 427" del Céxigo Pens. Asmismo, de conformidad con 10 festaberido ena Ley N" 2973 (en adelante, “Ley de Potecin de Oats Personae), su Relarentoaprobado por DecetoSupremo Wo. 003 ~ 2013 ~ 1S (en adelante, el “Relaments") y sus modcacones, acaratoas,amplaoras © sustutoras, autorzo 2 TRUPAL S.A. identifiado con RUC 20818453177 con domillo en Av. Evtamiento WN" 3636, EI Agustino para que leve a cabo el trtamiento de mis dacs personales & Informacion sense ndcaos neste document, Aconalmete, manifesto que eso nformado por TRUPAL S.A cue: 1. TRUPAL S.A, actuard como responsable del Tratamiento de Ostos Peronles de los cules sy tkuar y pooré recolecaos,regraros, cexyzmris, alracearos, consenaros, elaborarios, medicals, Voquearos, suptinios,eatreeros,consutares, tos, wasters 0 ‘rocesaros de culquer av forma de manera dec. El azamnto dos datos personals tee como fia 12 Uear el conto eos tulares para su posterior reqs yadminstacénen sistemas. ‘Tranter yprocesr mis datos personals a aves de teres prsonl de TRUPALS A. Foro tanto pore skarzar las fralodes antes expuestss, TRUPAL S.A. tatad los siguientes datos personales: nombre, documentos de ‘dentided,drecclones de domi, tléfones, fecha Ge naimierto, nacionada, husla daclar u otros dator Wometics, ex! como tode ote Informacion que me Werte o haga deiicabey sea vecesaria pra el eit. Asirsme, dedar que les datos de ferences amores han 560 ‘ropa onados con el consertinieta de les iolcracos, ao exclusiva responsbiid Sautorzo 0 TRUPAL S.A. o conser los deos ura ver colnine ef proceso de rei, pare el cumlimiento de las oblgcones lege y/o _adrinisratas pertnentes. ‘4Es0y Infrmado de a posiblldad de ejercer ms derechos de opescion, cancelcén © suprsin, rectifiacén, inusién, actuslaacion y revoeain de mis datos personales dea de a Base de Datos Peronses de TRUPAL S.A, on los téminosprevstos en la Ley de Protecin do ator Pesonaesy5uRelamerto, 35 como sus normas modifestrs. {stor derechos pein ser eerido ante TRUPALS.A.ngrezando apn web lydeproteciondedatosprsonlescentr.com.e. S.TRUPALS.A. se esera el derecho de mafia au Pllca de Prvacied en cublguer momento, ‘Teriendo 1 cuent lo anterior, autrizo de manera ect, vlumai, preva, express formads © Ineuloca @TRUPAL S.A. para atar mis datos sone lformacén sense lox mesos ue estoy sumintranda de acuerdo cons Pots de Tratamiento Ge Oats Personas Ge TRUPALS.A. TRA DEL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA [FIRMA DEL REPRESENTARTE DEL AREA USUARA] ‘naan EL TTULAR Ra TRUPALS.A. pst i D beams rao saris hemeacraaaba rowwororouaconts | ef ~ouear or wis eae STAMOS ADIUNTANDO ALA PRESENTE FCHA LS DOCUMENTOS INDICADOS: 12 Copalegble de ONVCE OPT (Teds) ree (Choteres) Copia Papore (Solo extraneros)