KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ....................................................

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : ....................................................
Alamat Sekolah : Jl. ................................................
Desa/Kelurahan *) ..........................
Kecamatan ....................................
Nomor HP. : ....................................................

MENYATAKAN

1. Data Peserta Didik yang diusulkan bersumber dari data Peserta Didik pada
DAPODIK yang tercatat di DTKS serta dinyatakan layak sebagai penerima
dana PIP Dikdasmen sesuai dengan prioritas sasaran penerima Program
Indonesia Pintar (PIP) dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Peserta didik dari keluarga miskin/rentan miskin dan/atau dengan
pertimbangan khusus seperti :
a. Peserta Didik pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP);
b. Peserta Didik yang masuk kelompok Desil 1, 2, 3, dan 4;
c. Peserta Didik yang masuk kelompok Pensasaran Percepatan
Penghapusan Kemiskinan Ekstrem (P3KE);
d. Peserta didik dari keluarga miskin/rentan miskin dan/atau dengan
pertimbangan khusus seperti :
1. Peserta Didik yang berstatus yatim dan/atau piatu termasuk yang
berada di panti sosial atau panti asuhan;
2. Peserta Didik yang berpotensi putus sekolah dan baru kembali
bersekolah setelah putus sekolah (drop out);
3. Peserta Didik yang terkena dampak bencana alam;
4. Peserta Didik korban musibah di daerah konflik;
5. Peserta Didik berkebutuhan khusus (disabilitas);
6. Peserta Didik yang orang tua/walinya sedang berstatus narapidana
di lembaga pemasyarakatan.
2. Daftar Peserta didik yang diusulkan terlampir.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kedaan sadar, tanpa paksaan, dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.

……………………, 10 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah ....................
Kecamatan ..........................

Materai Rp. 10.000,-

…………………………………….
NIP. ................................
 DAFTAR NAMA PESERTA DIDIK
USULAN CALON PENERIMA PIP TAHUN 2023

pekerjaan_ib
No NPSN Nama Sekolah Kecamatan NISN Nama Peserta Didik Kelas nama_ibu_kandung nama_ayah pekerjaan_ayah
u

10

Kepala Sekolah
Kecamatan ............
..........

............................
............