ASSESMEN PERMOHONAN SERTIFIAT STANDAR/PERPANJANGAN SERTIFIKAT

STANDAR KLINIK
KLINIK UTAMA DENTATAMA SRAGEN

CEKLIST
NO PERSYARATAN
LENGKAP
Surat permohonan Rekomendasi Sertifikat Standar/Perpanjangan Sertifikat
1 Standar dari Dokter Penanggung Jawab Klinik pada Kepala Dinas V
Kesehatan Kab. Sragen, bermaterai Rp. 10.000,-
2 Fotokopi KTP Pemohon V
Fotokopi Akte Notaris Pendirian (dapat berbentuk badan hukum atau V
3
badan usaha)
Profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur
4
organisasi dan waktu penyelenggaraan klinik

Self Assesmen Klinik meliputi kemampuan pelayanan klinik, pelayanan

5 penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan
sarana, prasarana, peralatan dan SDM. (Mengacu Permenkes No/ 14/2021)

Sertifikat Standar usaha klinik atau surat izin operasional klinik V

6
sebelumnya yang masih berlaku (untuk perpanjangan)
Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan V
7
bahan habis pakai
Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan kompetensi dan Struktur
8
Organisasi
9 Daftar jenis pelayanan kesehatan klinik. V
10 Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yag bekerja di klinik
11 STR, SIP dokter penanggung jawab klinik
Fotokopi Surat pernyataan kesanggupan dari tenaga kesehatan yang
12
bekerja di klinik yang masih berlaku
Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah bahan berbahaya dan
13
beracun (B3)
Dokumen perjanjian kerjasama dengan Apotek terdekat atau klinik rawat
14
jalan yang tidak memiliki instalasi farmasi.
Dokumen perjanjian kerjasama dengan Laboratorium Medik untu klinik
15
rawat jalan
16 Dokumen UKL-UPL V
17 Denah bangunan disertai luasan masing-masing ruangan dan denah situasi V
18 Daftar tarif pelayanan V
Rekomendasi dari Puskesmas wilayah setempat tentang pernyataan
19
persetujuan penyelenggaraan klinik.
20 NIB lewat OSS V
21 Fotokopi Surat Pernyataan Komitmen :
a. Komitmen Penyelenggaraan/Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu
JANGAN SERTIFIKAT

CEKLIST
TIDAK LENGKAP PROSES

V
V