GUÍA DE VALORACIÓN COMUNITARIA

ASIGNATURA: CLÍNICA COMUNITARIA

ELABORADA POR MTRA. FLOR ADRIANA HERNÁNDEZ CORTIJO

CLAVES: Sexo: (F) Femenino, (M) Masculino. Estado civil: (S) soltero, (C) casado, (UL) unión libre, (D) divorciado, (V) viudo.

DATOS GENERALES

Fecha: ______________Familia: ___________________________ Municipio: _______________ Localidad: ___________________

Colonia o Fracc. ____________________ Calle: ___________________ Nº_________ Manzana: __________ Lote: ____________

1er. 2do. No TIPO DE FAMILIA ESQUEMA DE VACUNACIÓN

Indicador semestre semestre asiste
Nuclear Completo Incompleto
HTA
DETECCIONES

DM Extensa
C.A.C.U. Monoparental
DOCMA Reconstituida
SOBREPESO
Homoparental
ODONTOLOGÍA
Persona independiente
NUTRICIÓN

Nº EDO. ESCOLARI- SEGURIDAD

NOMBRE PESO TALLA EDAD SEXO OCUPACIÓN
CIVIL DAD SOCIAL
1

10

1.
PATRÓN PERCEPCIÓN MANEJO DE LA SALUD
Características de la vivienda
Tenencia Tipo Piso Paredes Techo Iluminación Higiene Mascota Fauna Tipo de combustible
nociva
Nº Dormitorios

Leña o carbón
Departamento
Independiente

Si ¿Cuál?
Vecindad

Cemento

Concreto

Concreto
Prestada

Eléctrica
Rentada

eléctrica
Mosaico

Madera

Madera
Lámina

Lámina

Parrilla
Limpia
Choza
Propia

Tierra

Velas

Sucia
Otros

Otros

Otros

Otros
Otra

Otro

Gas

Gas
NO
No
SI

Agua Eliminación
Aguas
Abastecimiento Tratamiento para la Basura Excretas resi- Servicios públicos Hábitos
ingesta duales higiénicos
Lavado de manos

Cambio de ropa
Líneas teléfono
Pavimentación
Ras del suelo

Alcantarillado

Áreas verdes
Fosa séptica
Embotellada

Recolección

Incineración

Sin drenaje

Baño diario

Aseo bucal
Alumbrado

Transporte
Entubada

Dispersa

Parques
Clorada

Entierra

Drenaje

Drenaje
Hervida

Tratada

Letrina
Otros
Pozo

Pipa

Otro
 2.PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO 3.PATRÓN ELIMINACIÓN
ALIMENTOS Diario 3x 1x Ingesta diaria de Intestinal Urinaria
sem. sem. agua por familia Lactantes
Frutas

Retención urinaria
Estreñimiento

Incontinencia
Verduras

Lactancia materna exclusiva

Fórmula Complementaria

Oliguria

Nicturia
Granos/

Poliuria
Diarrea
Normal

Disuria
Mayor a 2 Litros.
Menor a 2 Litros
cereales

Otro

Otro
(6-8 vasos)
Leguminosas

2 Litros

Ambas
Carne
Huevo
Lácteos
Refresco/
jugos
Comida
chatarra

5.PATRÓN SUEÑO- 6.PATRÓN COGNITIVO- 7.PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-

DESCANSO PERCEPTUAL AUTOCONCEPTO
4.PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
Problema Indicadores
Actividad recreativa Limitaciones Practica
físicas deporte
Somnolencia

Comunicación
reparador

Si 1 x >2 x No Si No Si No

Problemas de
Alteración
Insomnio

Sentimientos
Depresión

Carencias
Audición

Ansiedad

afectivas

Rechazo
autoestima
sem. sem.

Angustia
Sueño

mental

negativos
Visión

Olfato
Gusto
Otro

8.PATRÓN ROL- RELACIONES 9.PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Dificultad Dificultad Satisfacción
Indicadores en las
Abortos para para la
Planificación familiar Embarazos relaciones
concebir actividad sexuales
Problemas entre

sexual
Conflictos con

padres e hijos

Existe apoyo
Conflictos
laborales

doméstica
Conflictos
familiares

Violencia
siedad

H. inyectables

Si ¿Cuántos?
vecinos

Duelo

familiar

¿Cuántos?
Alto riesgo
Implante

Ninguno
H. Orales

Condón

prenatal
Control
DIU
Qx.

No

No

No

No

No
Si

Si

Si
Si

9.PATRÓN SEXUALIDAD - 10.ADAPTACIÓN- 11.PATRÓN VALORES Y CREENCIAS

REPRODUCCIÓN TOLERANCIA AL Se siente satisfecho con Práctica Tiene
Trastornos Meno- Dismeno- ESTRÉS su vida alguna planes a
pausia rrea Indicadores religión futuro
La Muy Si
Siente preocupación excesiva

mayoría pocas
Tiene problemas económicos

Si No ¿Cuál? No Si No
Dispareunia

Utiliza técnicas de relajación

de las veces
Sangrado

veces
Experimenta nerviosismo
Mal olor
vaginal

Se adapta a su entorno
Flujo

Presencia de Estrés
No

No
Si

Si

Observaciones:
Si No

¿Algún miembro de la Edad Causa

familia se ha
enfermado en el último
año?

Si No
Datos recolectados por:
¿Algún miembro de la
Edad Causa ____________________
familia ha fallecido en
el último año? ____________________