NO.

DOK :
NO. REV :
SURAT IZIN KERJA TGL DIBUAT :
HAL :
NOMOR :
TANGGAL :

A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
PEKERJAAN PANAS PEKERJAAN LISTRIK KETINGGIAN RUANG TERBATAS GALI URUK LAINNYA.....

B. INFORMASI PEKERJAAN
PEKERJAAN panas
LOKASI pastikan pera
AREA pastikan kon
JUMLAH PEKERJA Pastikan pera
NO TLP YANG
Pastikan pek
DIHUBUNGI
Pastikan peker

C. PERLENGKAPAN KERJA
NO. ITEM JUMLAH KETERANGAN

*semua perlengkapan kerja diperiksa petugas K3

D. ASPEK K3
NO. CHECK LIST

*identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat

E. PERALATAN K3
APD PERLENGKAPAN K3 DAN DARURAT
MATA KEPALA BADAN KAKI PERNAFASAN TANGAN [ ] Full Body Hardness
[ ] Kacamata Bening [ ] Helmet [ ] Baju Laboratorium [ ] Sepatu Safety [ ] Masker Kain [ ] Sarung tangan Kain [ ] Tabung Oksigen
[ ] Goggles Las [ ] Ear Plug [ ] Rompi Pelampung [ ] Sepatu Boot [ ] Masker Kimia [ ] Sarung tangan Kulit [ ] APAR
[ ] Kedok Las [ ] Ear Muff [ ] Apron Las [ ] Sarung tangan Karet [ ] Rambu / Tanda Peringatan
[ ] Kacamata Selam [ ] Helm Las [ ] Apron Kimia [ ] LOTO
[ ] Head Cap [ ] Lainnya.....
*beri tanda silang yang diperlukan

F. VALIDASI IZIN KERJA CATATAN

IZIN DIBERIKAN IZIN DIBATALKAN
MULAI :
KETERANGAN :
SAMPAI :

DISIAPKAN PEMOHON NAMA & TTD DISIAPKAN PEMOHON NAMA & TTD

DIPERIKSA PENGAWAS DIPERIKSA PENGAWAS

NAMA & TTD NAMA & TTD
K3 K3

MENGETAHUI MENGETAHUI MANAJER

NAMA & TTD NAMA & TTD
MANAJER AREA AREA
pastikan peralatan yang diperiksa dan dapat digunakan dengan baik (tidak rusak / cacat)
pastikan kondisi area kerja bebas dari bahaya lain
Pastikan peralatan K3 ( APAR / P3K /MSDS ) tersedia dan sesuai standar

Pastikan pekerjaan sesuai standar / rule yang telah ditentukan

Pastikan pekerja memiliki klasifikasi khusus (jika menggunakan alat kerja tertentu)
No Dok : Rev : PDAM SURYA SEMBADA
FORM IJIN KERJA / WORK PERMIT KOTA SURABAYA

NO * : KONTRAKTOR
HARI / TANGGAL * : NO SPK :
JENIS IZIN KERJA * [ ] Pekerjaan Panas TANGGAL :
[ ] Pekerjaan Listrik NAMA
:
[ ] Ketinggian KONTRAKTOR
ALAMAT
[ ] Ruang Terbatas :
KONTRAKTOR
[ ] Pekerjaan Galian NO TELP :
PENANGGUNG
[ ] ........................... :
JAWAB
Kondisi
Diskripsi pekerjaan : [ ] sehat [ ]tdksehat
Pekerja
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal mulai : Estimasi tgl selesai :
Jam mulai : Estimasi jam selesai :
ALAT PELINDUNG DIRI
[ ] Safety Helmet [ ] Ear Plug/ Ear Muff [ ]Masker Kain/Kimia [ ] Full Body Harness
[ ] Safety Shoes [ ] Sarung Tangan [ ] Safety Glasses [ ] Face Shield
PERLENGKAPAN KESELAMATAN
[ ] APAR [ ] Safety Line [ ] Fire Blanket [ ] Perancah, tangga
[ ] LOTO [ ] Tabung Oksigen [ ] Safety Sign [ ] ................
PEKERJAAN PANAS Y/NO
1. Lantai bersih dari material yang mudah terbakar [ ][ ]
2. Menyingkirkan bahan yang mudah terbakar [ ][ ]
3. Bahan yang mudah terbakar, yg tidak bisa disingkirkan di lindungi material tahan a[ ] [ ]
4
5
PEKERJAAN LISTRIK
1. Sumber listrik telah dimatikan atau dicek dengan multimeter [ ][ ]
2. Pemberian tanda / informasi pada MCB yg telah dimatikan [ ][ ]
3. Jenis kabel yg sesuai [ ][ ]
PEKERJAAN KETINGGIAN
1. Terdapat pagar pengaman [ ][ ]
2. Penangkal petir dalam kondisi layak [ ][ ]
CONFINED SPACE
1. Pengujian gas [ ][ ]
2 [ ][ ]
3 [ ][ ]
VALIDASI IZIN KERJA
IZIN DIBERIKAN IZIN DIBATALKAN
Mulai Sampai
Pemohon ( ) Pemohon ( )
Spv K3/ P2K3 ( ) Spv K3/ P2K3 ( )
Pengawas Bagian ( ) Pengawas Bagian ( )

MITRA KERJA (1)
No. SPK
Nama Mitra Kerja
Alamat Mitra Kerja
No. Telp
Penanggung Jawab
Diskripsi pekerjaan dan Peralatan yg digunakan :
Nomor : F-ITS-SMK3-05-01
IZIN KERJA
Tanggal :
Nomor : Tanggal :
JENIS PEKERJAAAN (2)
: Pekerjaan Galian
Pekerjaan Listrik
:
Pekerjaan Panas
Pekerjaan Ketinggian
:
Pekerjaan Kimia
: Ruang Terbatas
: Lainya...............................................
Lokasi Pekerjaan :

Tgl mulai : Tgl selesai :

Jam mulai : Jam selesai :
ALAT PELINDUNG DIRI (3) PERLENGKAPAN KESELAMATAN (4)
Safety Helm Faceshield APAR Fire Blanket
Safety Shoes/Boots SarungTangan(sesuaipekerjaan) LOTO Tabung Oksigen
Body Harness Earplug/Earmuff Safety line Scafolding
Kacamata safety ......................... Rambu ..............................
NO ITEM (5) Y N NO ITEM Y N
Bahan yang mudah terbakar disingkirkan dan
1 Terdapat SOP/JSA sebelum memulai pekerjaan 12
dilindungi material tahan api

Peralatan yang digunakan telah diperiksa dan dalam Terdapat rambu atau tanda untuk bahan yang
2 13
kondisi baik mudah terbakar dan beracun

3 Tersedia kotak P3K dan memenuhi syarat perundangan 14 Alat penyalur petir kondisi layak

Terdapat rambu sebagai tanda adanya pekerjaan (galian

4 15 Scafolding atau tangga terpasang dengan baik
& confined space)

Terdapat jalur evakuasi disekitar tempat kerja apabila MSDS telah dipahami oleh pekerja yang terlibat
5 16
terjadi keadaan darurat saat menggunakan bahan kima

Terdapat petugas tersertifikasi K3 sesuai

6 Pemakaian APD sesuai dengan jenis pekerjaan 17
kebutuhan

Terdapat dinding penahan tanah (turap) saat pekerjaan Pemakaian SCBA dan peralatan lainya untuk
7 18
galian pekerjaan terbatas

Tanah galian segera dipindahkan agar tidak terjadi

8 19 Pekerjaan membutuhkan aliran listrik
longsor

9 Terdapat pengawasan saat melaksanakan pekerjaan 20 Pengujian Gas

Sumber listrik telah dimatikan, jika melakukan

10 Ket Mudah terbakar Toxic Gas O2
pekerjaan listrik

Pemberian tanda pada sumber listrik yang dimatikan

11 Waktu
(LOTO)
Ttd

(6) Mitra Kerja Pemilik Area Satgas K3 Unit Unit K3L

( ) ( ) ( ) ( )
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl:
Catatan :

Distribusi Kertas : Putih : Pemilik Pekerjaan ,Merah :Kontaktor, Kuning : Pemilik Area, Hijau : Security