SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN AKADEMIK MAHASISWA YANG BERLAKU

DI UIN SUMATERA UTARA MEDAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir : ______________________________________________________________
Nomor Pendaftaran/NIM : ______________________________________________________________
Fak / Jurusan : ______________________________________________________________
No.Telepon/HP : ______________________________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Desa / Kelurahan : ______________________________________________________________
Kab / Kota : ______________________________________________________________
Provinsi : ______________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bersedia mentaati Tata Tertib dan Etika Akademik yang berlaku di UIN Sumatera
Utara Medan.
2. Bersedia menerima hukuman ringan, sedang, maupun berat, jika saya melakukan
pelanggaran terhadap Tata Tertib dan Etika Akademik yang berlaku di UIN
Sumatera Utara Medan.
3. Bersedia menjalani test urine pada saat dibutuhkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari saya melanggar isi pernyataan ini saya bersedia menerima tindakan
dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UIN Sumatera Utara Medan.

Medan, 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

_____________________________________