PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS GESI
Alamat : Jl. Raya Gesi, Gesi, Sragen No Telp 08112646489
Gesi 57262

SURAT KEABSAHAN DOKUMEN UJI KOMPETENSI

Nomor :

Pejabat yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diany Apriasanti
NIP : 19770412 201001 2 014
Pangkat / Gol : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gesi

Menerangkan bahwa dokumen yang dijadikan lampiran uji kompetensi adalah sah dan benar-benar
dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Gesi. Dokumen terlampir tersebut dikerjakan dan
dilaksanakan oleh :
Nama : Eka Satria Pradibta, S.Gz.
NIP : 19871226 201001 1 006
Pangkat / Gol : Penata Muda/ III a
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Demikian surat keabsahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gesi, 13 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gesi

dr. Diany Apriasanti

NIP. 19770412 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS GESI
Alamat : Jl. Raya Gesi, Gesi, Sragen No Telp 08112646489
Gesi 57262

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN UNSUR PENUNJANG

Nomor :

Pejabat yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diany Apriasanti
NIP : 19770412 201001 2 014
Pangkat / Gol : Penata Tk. I/ III-d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gesi

Menugaskan kepada :
Nama : Eka Satria Pradibta, AmD.
NIP : 19871226 201001 1 006
Pangkat / Gol : Penata Muda/ III a
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Telah melakukan kegiatan unsur penunjang di Puskesmas Gesi sebagai Pembantu Bendahara
Barang Pembantu

Demikian surat pernyataan di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gesi, 02 Desember 2020

Kepala UPTD Puskesmas Gesi

dr. Diany Apriasanti

NIP. 19770412 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS GESI
Alamat : Jl. Raya Gesi, Gesi, Sragen No Telp 08112646489
Gesi 57262

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN GIZI

Nomor :

Pejabat yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diany Apriasanti
NIP : 19770412 201001 2 014
Pangkat / Gol : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gesi

Menerangkan bahwa:
Nama : Eka Satria Pradibta, S.Gz
NIP : 19871226 201001 1 006
Pangkat / Gol : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Benar-benar melakukan kegiatan pelayanan gizi di Puskesmas Gesi sebagaimana mestinya,

berdedikasi baik, dan tidak pernah melakukan sesuatu yang melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gesi, 24 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gesi

dr. Diany Apriasanti

NIP. 19770412 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS GESI
Alamat : Jl. Raya Gesi, Gesi, Sragen No Telp 08112646489
Gesi 57262

SURAT REKOMENDASI PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor :

Pejabat yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diany Apriasanti
NIP : 19770412 201001 2 014
Pangkat / Gol : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gesi

Menerangkan bahwa:
Nama : Eka Satria Pradibta, S.Gz
NIP : 19871226 201001 1 006
Pangkat / Gol : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Diharapkan dapat mengikuti uji kompentensi jabfung kesehatan guna sebagai syarat dalam
memperoleh Jenjang Jabatan Ahli Pertama.

Demikian surat di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gesi, 24 Agustus 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gesi

dr. Diany Apriasanti

NIP. 19770412 201001 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS GESI
Alamat : Jl. Raya Gesi, Gesi, Sragen No Telp 08112646489
Gesi 57262

SURAT PERMOHONAN UJI KOMPETENSI JABFUNG KESEHATAN

Nomor :

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eka Satria Pradibta, S.Gz
NIP : 19871226 201001 1 006
Pangkat / Gol : Penata Muda/ III a
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Dengan ini kami mengajukan permohonan Uji Kompetensi,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fc SK Jabatan fungsional terakhir
2. Fc SK Pangkat terakhir
3. Surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja untuk mengikuti uji kompetensi Jabfung Kesehatan
4. Surat ijin mengikuti UKOM
5. Permohonan uji kompetensi
6. Surat pernyataan melakukan kegiatan
7. SKP
8. KTP
9. STR
10. Ijazah terakhir
11. Lembar penilaian butir tugas
12. Portofolio
13. Foto berwarna background merah ukuran 3x4 (2 lembar)

Demikian untuk menjadikan periksa.

Gesi, 13 Oktober 2022

Hormat Kami

Eka Satria Pradibta, S.Gz

NIP. 19871226 201001 1 006