oo ep - Modulo 1 SECM eCeD salud materno neonatal Determinantes de la Salud ow Ea ERT) Te Materno-Neonatal César Lip Lichamoe) Co WPL aac Mem TI Oo Mula LeLE indice 1. Determinantes sociales de salud materno-neonatal y la equidad en salud. 1.1. Los determinantes sociales de la salud y su importancia para mejorara salud materna y neonatal... 1.2, Las causas de las causas. 1.3. Las condiciones sociales de vida. 1.4. Los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud. enue 2. Ejes transversales e intervenciones en salud materno neonatal. 2.1. El enfoque de derechos y los derechos humanos. 2.2. El enfoque de género y los derechos sexuales y reproductivos. 2.3. El enfoque intercultural. . 14 3. Los determinantes sociales y la promocién de la salud materna y neonatal... 24 3.1. Salud. 3.2. Promocién de la salud: grandes avances en un campo de conocimiento y accién atin en construcci6n. .. . 3.3. Promocién de la salud y promocién de la salud materna y neonatal. 3.4, Cerrar la brecha de ejecucién en la promocién de la salud materna neonatal... 30 Bibliografia\~ - Ree Cece Rn cneneeael Las altas tasas de morbimortalidad materna y neonatal constituyen problemas prioritarios para los servicios de salud, Si bien las mismas han disminuido en forma importante en los Ultimos tiempos, las magnitudes en las que todavia se encuentran y las brechas de inequidad entre los diferentes grupos socialmente estructurados de la poblacién peruana distan de ser las deseables. Es necesario redoblar los esfuerzos para mejorar sustantivamente la salud materna y la salud neonatal. Con este propésito se ha diseriado el curso semipresencial de Manejo Integral de Emergencias Obstétricas y Neonatales, que intenta mejorar las competencias especificas de los las profesionales que trabajan en establecimientos del primer nivel de atencién de salud para enfrentar las principales situaciones que amenazan la vida y la salud de las madres y neonatos y neonatas. Este texto forma parte del material de estudio del Médulo 1: Determinantes Sociales de la Salud con Enfasis en la Salud Materno-Neonatal. La idea central que desenvuelve es que no existen razones biolégicas para que nuestra poblacién tenga altas tasas de morbimortalidad maternas y neonatales. Como muestran las evidencias recogidas tanto a nivel mundial como en nuestro pais, se trata de problemas que estan socialmente determinados. Por |o tanto, si las causas son sociales las soluciones también deben serlo Dentro de los mecanismos de respuesta de probada eficacia se encuentra la modificacién de los llamados determinantes sociales de la salud, lo que implica cambiar la desigual distribucién del poder, el dinero y los recursos que existe actualmente, y la mudanza sustantiva de las circunstancias en las que desenvuelven sus vidas las personas y los pueblos. Sin lugar a dudas, que las poblaciones lleven adelante estas modificaciones es una tarea ardua y compleja. Sin embargo, se ha mostrado que son factibles de realizar cuando se pueden desencadenar procesos orientados a que las personas y las comunidades tengan un mayor control sobre dichos determinantes. Esto puede lograrse mediante acciones de promocién de la salud, con enfoques de género e interculturalidad, que concrete en mecanismos que permitan el ejercicio de los derechos humanos, en general, y los derechos en salud sexual y reproductiva, en particular. En este marco, pretendemos que, como objetivos de aprendizaje, logren comprender, valorar yaplicar: © elenfoque de los determinantes sociales de la salud, con énfasis en el campo de la salud materno-neonatal y la busqueda de la equidad en salud, © _losejes transversales de las intervenciones en salud publica, y © _lapromocién de la salud materna y neonatal.eee MRT Ue Mul OM NOELLE 1. Determinantes sociales de salud materno-neonatal y la equidad en salud. 1.1. Los determinantes sociales de la salud y su importancia para mejorar la salud materna y neonatal. Para poder actuar adecuadamente respecto de un fenémeno de salud, en general, y de la salud materna-neonatal, en particular, se requiere que conozcamos lo mejor posible los mecanismos por los cuales se produce dicho fenémeno, e, idealmente, que podamos identificar cual es su causa. Sin embargo, en el campo de la salud publica son poco frecuentes las situaciones en las cuales se puede identificar una relacién causa-efecto univoca y directa. Asimismo, resulta dificil considerar que iguales procesos devengan en iguales consecuencias cuando se llevan a cabo en distintas poblaciones. La causacién 0 nexo causal en los fenémenos de salud publica generalmente es de tipo complejo: los diversos elementos se interrelacionan influyéndose mutuamente mediante procesos no lineales que se dan en diferentes planos y espacios, que pueden ser visualizados como una red 0 trama de causacién. La determinacion es un tipo de causacién, que en este texto remite a un modo de devenir, esto es, a un proceso en la cual un objeto adquiere una nueva propiedad (1). Este concepto resulta de gran utilidad para el abordaje de los fenémenos de salud, dado que a) explicita que los procesos desarrollan sus caracteristicas a partir de condiciones preexistentes, y b) no. restringe los nexos causales entre los elementos y los procesos a las relaciones univocas y bien definidas. Entonces, se considera que algo es un determinante de la salud cuando influye eee EOC eeCer ee En términos generales, cuando se dice que A es un determinante de B, no significa que dado Ainevitablemente se producira B, ni que cuando se encuentra B es porque estuvo precedido de A. Mas bien, se considera al fenémeno A como un determinante del fenémeno B cuando al producirse A se abre el espacio de lo posible para que ocurra B. En otras palabras, A es al menos parte de las condiciones preexistentes necesarias para que se produzca B. Este concepto se muestra gréficamente en la Figura N° 1. Figura Ne 1: Determinacién como creacién de un espacio de variedad de lo posible. No no 8 st s1 No No No si st aS os st si “Espacio de s\°. variedad de lo , st st posibledeB Bg Tg Hg Ft st ssi No st H-, No No No No no No Fuente: Lip & Rocabado (2005)th Médulo 1 / Determinantes de la salud materno neonatal Sobre la base de lo brevemente presentado hasta aqui, el enfoque de los determinantes de la salud puede enunciarse de la siguiente manera: el estado de salud de un grupo social y el de un individuo es la encarnacién, en un momento dado, de la red de relaciones biolégicas y sociales existente en el sistema del cual es parte. El abordaje de los problemas de salud desde una mirada centrada en los fenémenos biolégicos es conocido como el enfoque biomédico de la salud. El mismo ha sido ampliamente desarrollado, habiendo logrado enormes avances respecto a la comprensién de la salud y la enfermedad como fenémenos naturales, biolégicos, que han permitido el sustantivo mejoramiento del estado de salud y de la intervencién de los y las profesionales de la salud, fundamentalmente basadas en la tecnologia aplicada al campo de la terapéutica yal de la prevencién de enfermedades en los individuos. A pesar de estos grandes avances, las brechas entre el estado de salud en los diferentes grupos sociales persisten. Desde hace un par de siglos, con mayor impulso en las tltimas décadas, se ha venido llamando la atencién acerca de la relacién entre las condiciones de vida y el estado de salud de las personas y de los grupos sociales, que puede resumirse en dos observaciones: a) los grandes progresos observados en el Ambito de la salud (por ejemplo, menores tasas de mortalidad materna y neonatal) se deben mayoritariamente a la mejoria de las condiciones sociales, mas que a las invenciones e intervenciones biomédicas (2), y b) las personas de los grupos menos favorecidos tienen menos acceso a los recursos sanitarios basicos y al sistema de salud en su conjunto, y se enferman y mueren con mayor frecuencia que aquellas que pertenecen a grupos que ocupan posiciones sociales mas privilegiadas (3) Entonces, si bien se reconoce que el mejoramiento del estado de salud se debe en buena parte alos avances tecnolégicos, es importante notar que dicha mejoriano se ha manifestado uniformemente entre los distintos grupos sociales. Existe una gran disparidad que no se explica por razones biolégicas y que, por lo tanto, no podrd ser resuelta desde el enfoque biomédico. En esta linea, comprender la situacién de salud materno-neonatal en una poblacién dada implica trascender los resultados basados en los promedios estadisticos y buscar las diferencias que tienen las madres y los neonatos y las neonatas agrupados segtin las condiciones sociales en que viven. Esta aproximacién es indispensable para identificaran Médulo 1 / Determinantes de la salud materno neonatal los actores y las actrices y los procesos sociales y los ambitos de intervencién sanitaria de mayor potencia para disminuir significativamente la morbimortalidad materno-neonatal. Una intervencién sanitaria seré mas potente que otra cuando acttia en un plano mas profundo de la red causal. Por ejemplo, se puede evitar que los neonatos y las neonatas mueran por deshidratacién causada por una enfermedad diarreica aguda de origen bacteriano administrandoles liquidos, sales y antibiotics. Sin embargo, si nos preguntamos por la causa de la infeccién y descubrimos que se debié a la contaminacién con los mictobios patégenos procedentes de las manos de los cuidadores o las cuidadoras, la implementacién de mecanismos para que las madres y quienes manipulen a los y las bebés se laven las manos adecuadamente tendr mayor impacto sobre la morbimortalidad por enfermedad diarreica que solo el tratamiento individual con rehidratacién y antibiéticos. Mas atin, si encontramos que quienes manipulan a los neonatos y neonatas no cuentan con servicios de agua y desagiie, su provisién tendré un impacto mayor, mas amplio y mas duradero que el anterior, y asi en adelante. Este concepto de potencia de una intervencin sanitaria se comprende mejor teniendo en cuenta el concepto de las causas de las causas que se explica en el siguiente punto. 1.2. Las causas de las causas La idea central de este concepto es que un evento de salud-enfermedad dado es producto (deviene) de la interrelacién de elementos y procesos preexistentes, eo CO EUR aur Reece RUC aCe ue Cee procesos preexistentes, O sea, que en todo estado de salud subyacen diversos OO Ck Cur alae Desde el punto de vista de los determinantes de la salud, tal como se mencionara anteriormente, pueden distinguirse globalmente dos grupos: los biolégicos y los sociales. Al atender a una mujer embarazada o puérpera o a un recién nacido o nacida, los trabajadores y las trabajadoras de la salud abordan el nivel clinico 0 subclinico de un individuo. En ese caso, es correcto preguntarse, por ejemplo: {por qué esta mujer presenta hemorragia postparto en este momento? La respuesta referird a las llamadas causas biolégicas, entre ellas: atonia uterina, retencién de tejidos, lesién del canal del parto y alteraciones de la coagulacién, las que a su vez fueron causadas por otras condiciones bioldgicas, y asi sucesivamente hasta llegar a los niveles genético y epigenético, que son parte de los determinantes biolégicos individuales Sin embargo, y siguiendo con el ejemplo, si se torma en cuenta que entre las parturientas atendidas en nuestro Ambito de trabajo hay dos grupos, quienes presentaron hemorragia postparto y las parturientas que no la padecieron, resulta pertinente la pregunta: ;por qué algunas mujeres presentan hemorragia postparto y otras no?, y, en un marco mas amplio: {por qué unas mujeres presentan enfermedades y/o mueren al reproducirse y otras no? Para responder a estas interrogantes, el camino a seguir no es comparar las caracteristicas biolégicas o las historias de salud/enfermedad de dos individuos, sino las caracteristicas sociales de los dos grupos. O sea, deberiamos preguntarnos cémo se distribuye laAes rel IVY. PLT Tal salud materno neonatal hemorragia postparto en la poblacién dividida seguin a) sus condiciones de vida y b) su posicién social, en un contexto social, econémico, cultural y politico concreto. Las caracteristicas de las condiciones de vida de los grupos sociales que tienen nexos causales con la hemorragia postparto serdn consideradas como las causas de las causas y las caracteristicas relacionadas con la posicién social del grupo social, como las causas de las causas de las causas. Hace aproximadamente medio siglo se empezé a notar con mayor claridad que las intervenciones de salud dirigidas a disminuir los riesgos individuales de enfermar o morirno tenian la eficacia esperada. Como alternativa se comenzé a pensar entonces, a partir de la idea de las causas de las causas, que para mejorar la salud en una poblacién la atencién no se debia centrar solo en los individuos como tales, sino en la sociedad, en las poblaciones y en los grupos de los cuales los individuos son parte. Este enfoque para la accién sanitaria se denomina promocién dela salud’. Por supuesto, resulta de suma importancia responder a la siguiente pregunta {por qué esta persona est enferma en este momento? y buscar la forma de sanarla. Este es el trabajo del personal de salud en su practica clinica y corresponde a la salud publica organizar el sistema de salud para que esa tarea sea llevada a cabo con éxito. La organizacién del sistema de salud refiere a una respuesta de la sociedad, y el acceso de los individuos a un sistema de salud es parte de las condiciones sociales de vida y, en ese sentido, es un determinante social de la salud. Sin embargo, multiples estudios muestran que si bien la organizacién de laatencién médica es un determinante social de la salud, no es uno de los principales (3) (4). En pocas palabras, las condiciones sociales de vida tienen una incidencia en las posibilidades de las personas para permanecer sanas, yla atencién médica las ayuda cuando se enferman. La promocién de la salud y la prevencién de la enfermedad privilegian el concepto de salud positiva y actiian, en consecuencia, estudiando e interviniendo centrando sus esfuerzos en mejorar las condiciones sociales de vida’. Del enlace de las dos preguntas por qué esta persona esté enferma en este momento? y por qué alguna gente esta sana y otra no? resulta el concepto de que los determinantes sociales son las causas de las causas y de que las condiciones de vida derivadas de la pertenencia a un grupo social son las causas de los factores de riesgo que se tienen como individuo. 1 M1, Mas adelante se desarrolla con mayor amplitud el tema de Promocién de la Salud. 2 El médulo 3 de este curso trata sobre Prevencidn y Promocién en Salud Matema y Neonatal.|= PCCM Cc cee ncneneene| 1,3. Las condiciones sociales de vida El enfoque de los DSS* define como condiciones sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar a: a) las caracteristicas especificas del contexto social que influyen en la salud, que suelen llamarse determinantes estructurales, y b) las vias por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud, que se denominan determinantes intermedios. Los DSS de tipo estructural comprenden: * las caracteristicas y el grado de estratificacién social que tiene la sociedad, es decir: la magnitud de la inequidad en funcién de la posicién social segtin clase social, género, raza 0 etnia, educacién, ocupacién e ingreso; * los prejuicios, las normas y los valores de la sociedad. * [as politicas sociales y econémicas. * los procesos de gobernanza‘. La posicién social de un grupo determina las circunstancias en las que transcurre la vida de las personas que lo conforman, circunstancias en las que experimentan una exposicién y vulnerabilidad diferencial ante los factores que ponen en riesgo su salud. Es necesario tener en cuenta que los efectos no son directos, esto es: la posicién socioeconémica tiene una influencia sobre la salud a través de determinantes més especificos o intermediarios. Los determinantes sociales de la salud de tipo intermedio o especificos son: * las condiciones materiales de vida (como la situacién laboral y de vivienda), el apoyo psicosocial (pertenencia a grupos o a redes sociales) y los factores conductuales respecto a riesgos especificos (por ejemplo, los laborales y los asociados a los llamados estilos de vida); y * la respuesta social organizada, es decir, las respuestas de atencién sanitaria destinadas a promover la salud, prevenir y tratar la enfermedad. Es importante notar que el modelo de atencién de salud adoptado en un pais, explicita o implicitamente, es un determinante social intermedio. Todos los determinantes sociales de la salud mencionados refieren a procesos que se influyen sistémicamente, como se esboza simplificadamente a continuacién en el esquema grafico del marco conceptual utilizado por la Comisién sobre los Determinantes Sociales dela Organizacién Mundial de la Salud (OMS) (ver Gréfico N° 1). 3 Ver esquema del marco conceptual elaborado por la Comision sobre los determinantes sociales de la salud de la OMS (3), 4 Gobernanza es la manera en que el poder es ejercido en la gestién de los recursos econémicos y sociales para el desarrollo (24),LUC RAP eee ACEI emul Mee Cle Grafico N° 1. Marco conceptual de la Comisién sobre los Determinantes Sociales de la Salud (OMS, 2008) Marco conceptual de la Comisin sobre determinantes de la Salud core pasts Distribucisn ar delasaludy Romesionsestl ‘elbienestar Politicas ee (Macroecenémicas, preeeens Sociales, Sanitarias) Conducta ries Pee ni Normas y valores culturales y sociales DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y DESIGUALDADES SANITARIAS Fuente: OMS (2008) Como ya se ha desarrollado, el enfoque de los determinantes sociales de la salud tiene como una de sus principales categorias la posicién social o posicién socio-econémica, la cual permite ordenar la informacién y los hechos, de manera que se puede evidenciar que los miembros de los grupos socioeconémicos inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que aquellos y aquellas que se encuentran en escalones superiores de la jerarquia social Ademés, las personas més cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan con mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para la salud y con menor frecuencia comportamientos que promuevan la salud, en comparacién con las mas privilegiadas. Sin embargo, esto no es una opcién individual, sino que esté modelado por su insercién en la jerarqufa social. Es importante no confundir los determinantes sociales de la salud con los factores de riesgo de enfermar: mientras que los primeros refieren a caractetisticas poblacionales, los segundos aluden a atributos individuales.\~ - RCrCe PeCunecr cee mcaeiecnee En resumen: la mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los paises ylas grandes desigualdades sanitarias entre los paises estan provocadas por una distribucién desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan alas condiciones de vida de la poblacién de forma inmediata y visible (acceso a atencién sanitaria, escolarizacién, educacidn, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida préspera. Esa distribucién desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningtin caso, un fenémeno natural... [Est socialmente determinado] (3). Aplicado al campo materno-neonatal, el enfoque de los DSS afirma que las madres y neonatos yneonatas de los grupos socialmente desfavorecidos tienen menos acceso a los recursos sani- tarios basicos y al sistema de salud en su conjunto y, como resultado, enferman y mueren con mayor frecuencia que las madres y neonatos y neonatas de los grupos que ocupan posiciones sociales més privilegiadas. Esto se hace més critico en algunos de los grupos més vulnerables y dentro de una practica politica y social de exclusién (5). Las magnitudes de estas diferencias ponena a equidad en salud materna y neonatal como principales puntos de agenda sanitaria nacional e internacionaP. 1.4. Los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud PYRE UC RU ee Cue ec ea Peete CC Ante ems cease al ee toh euuh tic caracteristicas socioeconémicas, demogréficas 0 geogréficas. De este modo, el concepto de inequidad implica injusticia. Pero, ademas de ser una diferencia injusta, es una situacién que puede evitarse porque existen los recursos materiales y tecnolégicos para ello. Las desigualdades en salud no necesariamente son inequidades. A modo de ilustracién, en la gran mayoria de los paises la esperanza de vida promedio de las mujeres es mayor que la esperanza de vida promedio de los hombres. Esta es una diferencia de salud, pero en la medida que se debe -al menos hasta ahora los datos cientificos lo indican ast- a razones biolégicas y no a razones sociales, no califica como inequidad. Se trata asi de una diferencia que, atin si alguien la considerase indeseable, es inevitable. Al contrario, la frecuencia de violencia familiar y sexual hacia las mujeres es tremendamente mayor que la ejercida sobre los hombres. Esta diferencia no se puede explicar por razones biolégicas -los intentos en ese sentido no tienen suficiente base cientifica-, sino por razones asociadas a la estructuraci6n social basada en el género. En este caso, la desigualdad entre hombres y mujeres en este problema de salud publica sf constituye una inequidad, una diferencia injusta, porque no solo es indeseable, sino también evitable. 5 La disminucion de la morbimortalidad infantiy de la neonatal han sido dos de os Objetivos de Desarrollo del Milenio en Salud para lograr en el2015, yha vuelto a considerarse en los Objetivos del Desarrollo Sostenible, cuyo horizonte temporal esta fijado en el 2030 (ver Anexo 4),oa, OVS ok PCCM EMER lm OEIC Las inequidades en salud estan determinadas por las condiciones sociales de vida de las personas, grupos y comunidades, y en el trato sanitario diferenciado que se les da. Las mismas derivan fundamentalmente de la asignacién diferencial que se hace del poder y Ia riqueza entre los grupos sociales. Una sociedad equitativa, una sociedad justa, se caracteriza por proporcionar un alto grado de libertad a todos sus miembros por igual, en particular, para elegir entre una variedad de opciones deseables de planes de vida aquel que concuerde mejor con la concepcién que cada persona tenga sobre qué es una buena vida. En ese marco, consideramos que un gobierno es justo cuando: © deja que las personas elijan su propia concepcién de buena vida, y * proporciona condiciones propicias para que cada persona pueda elegir libremente su plan de vida. Estos dos puntos resultan relevantes ya que, dentro de la promocién de la salud, una consideracién fundamental es que una persona debe ser auténoma, en el sentido de tener el control sobre su salud y las condiciones que la determinan, esto es, cuando puede elegir libremente su plan de vida. La falta de autonomia puede evitarse o revertirse a partir de politicas que cambien las condiciones y garanticen la igualdad en las opciones de salud, esto es, actuando sobre los determinantes sociales de la salud. En este sentido, no se puede lograr un avance sustantivo en relacién con la equidad en salud sin actuar sobre sus determinantes sociales. Segtin la OMS, para buscar la equidad en salud debemos seguir los siguientes principios de accién: © __ mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; © _luchar contra la distribucién desigual del poder, el dinero y los recursos, es decir, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, en el plano mundial, nacional y local; y © — definir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinion publica acerca de los determinantes sociales de la salud. En resumen, la inequidad en salud resulta de la inequidad social porque los socialmente desprotegidos sufren un constrehimiento en su capacidad para elegir el tipo de vida que quieren llevar, no tienen las mismas oportunidades que las personas de grupos con mejor posicién social, y ello se traduce en situaciones de salud, en general, y de salud materno- neonatal en particular, que evidencian injustamente altas tasas de morbimortalidad, Alcanzar la equidad en salud requiere de medidas politicas en pro de la gobernanza del pais y de un fuerte trabajo de promocién de la salud orientado a modificar los determinantes sociales de la salud, tanto los de tipo estructural (concretados en grupos de diversa posicién social) como los intermedios (condiciones de vida, incluyendo el acceso a la atencién en los servicios de salud). 10th NEO Cnen coe ea tC hncnthmenre| 2. Ejes transversales e intervenciones en salud materno-neonatal Es una estrategia para conseguir que los grupos sociales que sufren la inequidad, con sus preocupaciones y experiencias, sean parte integrante de la elaboracién, puesta en marcha, control y evaluacién de las politicas y de los programas en todas las esferas politicas, econémicas y sociales, de manera que puedan beneficiarse de ellos sin que se perpete la desigualdad*. Cuando hay inequidad en salud se esta violando el derecho humano de no discriminacién e incumpliendo seriamente el principio politico de igualdad de oportunidades. Por lo tanto, para trabajar sobre los determinantes sociales de la salud es imprescindible que toda intervencién busque vulnerar la base de estratificacién social que subyace en la distribucién de la salud y el bienestar en nuestra sociedad. En este marco, el objetivo de la transversalizacién del enfoque de derechos, de género y de interculturalidad en el campo de la salud materna y neonatal es conseguir un efectivo ejercicio del principio politico de la igualdad de oportunidades. Hay otros ejes transversales que son importantes en el campo de la salud y, en general, en la buisqueda de la equidad: la descentralizacién, la participacién comunitatia, la peticién y la rendicién de cuentas, entre otros. Sin embargo, aqui solo se tratara sobre tres perspectivas: el enfoque de derechos, el enfoque de género y el enfoque de interculturalidad, por cuestiones de espacio y de especificidad respecto al problema de la alta morbimortalidad materno-neonatal. 2.1. El enfoque de derechos y los derechos humanos 2.1.1, Los derechos humanos Los derechos humanos se han ido construyendo a través de la historia. Son considerados al mismo tiempo como principios y valores. Son principios en cuanto constituyen una base sobre la cual los individuos pueden actuar y los Estados pueden legislar, y valores en cuanto proponen un horizonte ideal. Tienen como objetivos regular y limitar el poder estatal, proteger a las personas y contribuir a la mejora de sus vidas. Son anteriores y superiores al Estado, el cual no los otorga, sino que los reconoce y, por lo tanto, es el principal obligado a respetarlos y garantizarlos. 6 Definicién formulada por el autor del texto, sobre la base de la definicién de la transversalizacién de la perspectiva de género del Consejo Econémico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC): http://wwwilo.org/public/spanish/bureau/gender/newsite2002/about/defin.htm 1i RCC Pe Cunecr cee me caenecne Los derechos humanos han sido definidos y protegidos sobre la base de la dignidad, la libertad, la igualdad y la justicia para cada individuo. Entonces, son valores universales, 0 sea, aplicables a todas las personas en cualquier tiempo y lugar, sin discriminacién ni distincién alguna, sea por motivos de edad, género, etnia, religién, origen nacional o cualquier otra condicién. Son indivisibles, interdependientes, integrales y complementarios. Asimismo, son inalienables, no suspendibles, inviolables y su proteccién debe darse tanto a nivel nacional como internacional. Los derechos humanos se clasifican segtin su naturaleza como: * Derechos civiles y politicos: incluyen el derecho a la vida, la libertad, la seguridad personal y la participacién politica, entre otros. También son llamados derechos de primera generacién. * Derechos econémicos, sociales y culturales: se refieren a las condiciones para una vida digna: educacién, salud, trabajo, proteccién social. Son conocidos como derechos de segunda generacién * Derechos de los pueblos o de solidaridad: fueron surgiendo desde hace aproximadamente 30 aos como respuesta a la necesidad de cooperacién entre las naciones, asi como alos grupos que la integran. Entre ellos se encuentran los Derechos Universales de los Pueblos Indigenas sobre los que se tratara poco después. También se los conoce como derechos de tercera generacién. Para que estos derechos sean efectivos, es deber del Estado proporcionar los medios necesarios para la satisfaccién de las necesidades de cardcter social, econémico y cultural de la ciudadania. Asi, el Estado debe ser promotor, protector y guia del cumplimiento de los derechos econémicos, sociales y culturales, sin que ello implique que sea el encargado directo o Unico de proveer todas las decisiones y recursos para su cumplimiento. 2.1.2. El derecho ala salud El derecho a la salud es parte de los derechos sociales, o sea, es un derecho humano fundamental, que establece que “toda persona tiene derecho a TENE RC Cake ai Or CUE SE non Luc ain co Dic ets ae Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud, los Estados Partes de la Organizacién de Estados Americanos (OEA) se han comprometido a reconocer la salud como un bien puiblico y ano adoptar medidas que impidan la realizacién plena de los derechos enunciados en la Declaracién Universal de Derechos Humanos y a los manifestados en los instrumentos internacionales de derechos humanos, en particular el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para su salud y bienestar, incluidas la alimentacién y la atencién de salud, la vivienda y los servicios sociales necesarios (7). 12th NOC See C anche cre Las constituciones politicas de practicamente todos los paises del mundo estipulan el derecho a la salud, lo cual se amplia en leyes especificas del campo de la salud. Asimismo, existen otras normas que reglamentan el derecho a la salud y otros campos relacionados a la salud, tanto en general como para situaciones espectficas relacionadas por ejemplo, con el seguro universal de salud 0 aseguramiento universal y el derecho de las personas usuarias de servicios de salud, Igualmente, a partir del enfoque de derechos se ha producido un importante conjunto de normas técnicas para lograr una maternidad segura (8). 2.1.3. El enfoque de derechos De este modo, el enfoque de derechos, en tanto visién integral y holistica de los derechos humanos en el marco de una democracia participativa y un desarrollo centrado en el ser humano, constituye una perspectiva de cémo ver, de cémo hacer y de qué debe estar comprendido al hablar de salud, en los anélisis situacionales y en las intervenciones sanitarias. Esto es as{ tanto a nivel de las politicas pliblicas, as{ como cuando se trata de la atencién de salud, Ambos dos casos constituyen politicas de salud y cuando buscan afectar a los otros determinantes sociales de la salud se denominan politicas saludables, tanto las actividades de salud como las actividades saludables’ El enfoque de derechos define seis claves conceptuales que deben asumirse como un conjunto integral y coherente, y que en ningun caso deben ser manejados en forma separada. Ellos son: * Persona como sujeto social de derechos exigibles refrendados juridicamente. * Visién integral de todos los derechos en el contexto de la democracia y el desarrollo. Inclusién para la universalidad sin discriminacién e igualdad en la diversidad. Participacién informada, activa y protagénica en todos los niveles decisorios. Responsabilidad compartida de todos los actores entre sujetos de derechos y sujetos de deberes, sin menoscabo de las responsabilidades y obligaciones ineludibles del Estado * Ejercicio territorial con énfasis en el espacio local 7 Este tipo de intervenciones que denominamos saludables son parte del trabajo de promocién de la salud 13i RCC Cuneta caenecaee En la Norma Técnica de Salud para la Transversalizacién de los Enfoques de Derechos Humanos, Género e Interculturalidad del Ministerio de Salud (MINSA) (9) se estipula que el derecho a la salud es un derecho inclusivo y amplio, que no abarca solamente la atencién oportuna y apropiada de la salud, el acceso a los servicios y los medicamentos esenciales y a los sistemas de atencién de salud culturalmente aceptables y de calidad, la garantia de las libertades fundamentales y el derecho de estar exento de toda forma de discriminacién, sea cultural, racial y de género; sino que el derecho a la salud también esta referido a los principales determinantes sociales de la salud, tales como la equidad de género, los ambientes saludables, la educacién, los ingresos econdmicos, el agua potable, el saneamiento, la informacién relacionada a la salud y la nutricidn, entre otros. 2.2. El enfoque de género y los derechos sexuales y reproductivos 2.2.1. El enfoque de género Inicialmente, es importante no confundir sexo con género. El término sexo se refiere a las diferencias y caracteristicas biolégicas, psicolégicas, anatémicas, fisiolagicas y cromosémicas de los animales, los seres humanos entre ellos, que los definen como machos y hembras. En cambio, Se Rec Maen es LEC kh) significado varia segiin la cultura, el grupo social y el tiempo- creada a partir de Pee entrees re Operativamente, puede ser comprendido como un conjunto de roles sociales, derechos y responsabilidades asignados a las personas segtin hayan sido identificadas como de género masculino o femenino. Elconcepto de género es relacional, o sea, refiere a relaciones de poder que establecen una jerarquia entre las mujeres y los hombres, en las cuales usualmente las mujeres estan en desventaja. Estas relaciones jerarquicas a menudo son presentadas como naturales, sin embargo son culturalmente determinadas y dindmicas. Ademés, se encuentran relacionadas con otras caracteristicas y sus valoraciones, tales como grupo social, clase, capacidad fisica ‘o mental, edad, estado civil o posicién al interior de la familia. El enfoque de género es una perspectiva que sostiene que la subordinacién de las mujeres en las sociedades se relaciona con dos elementos: uno de diferenciacién y otro de poder o jerarquia. El primero corresponde a la construccién cultural de las diferencias entre lo femenino y masculino y a la atribucién de caracteristicas a mujeres y hombres desde su nacimiento, definiendo as{ el estatus que cada uno detentard en la sociedad y los roles que desempefardn en la vida publica y privada. El segundo elemento, por su parte, expresa que las caracteristicas diferenciadas que se atribuyen a hombres y mujeres constituyen una jerarquia en que lo masculino resulta favorecido y socialmente valorado, en detrimento de lo que se construye y sefiala como femenino. De esta manera, el género no solo construye identidades, sino que tambign define y legitima relaciones de poder (10). 14th NOS Cnen coe ea Chance ene Este enfoque apunta a eliminar las disparidades en materia social, econémica y politica entre las mujeres y los hombres, como un prerrequisito para alcanzar un desarrollo centrado en las personas. Su meta es alcanzar la equidad entre los sexos y la democracia participativa, donde mujeres y hombres sean sujetos de derechos, reconociéndolos con diferentes necesidades, debido a que desempefan diferentes roles: reproductivo, productive y de gestién comunal. En la década de los noventa, se desarrollaron los conceptos de necesidades practicas y estratégicas, que pueden ser empleados para planificar las acciones de salud con enfoque de género (11). Cuando las intervenciones se planifican para satisfacer las necesidades practicas, éstas tienen por objetivo facilitar el acceso de las mujeres a los recursos para la supervivencia y el mantenimiento de la salud, pero no llegan a superar inequidades que pueden ser la causa de las necesidades insatisfechas En este tipo de intervenciones las acciones son planificadas para que las mujeres mejoren su posicién con respecto al varén, para que sean auténomas en la toma de decisiones sobre su vida y para que aumente su control sobre los recursos de supervivencia y mantenimiento de la salud, Intervenir de acuerdo al enfoque de los determinantes sociales de la salud implica actuar sobre las necesidades estratégicas. Es importante distinguir entre la igualdad de género y la equidad de género. Por un lado, la igualdad de género refiere al ideal de que las mujeres y los hombres gocen de los mismos derechos humanos, las mismas oportunidades, los mismos recursos y los mismos beneficios Por otro lado, como se mencioné anteriormente, la equidad es un concepto ético basado en las nociones de justicia y de justicia social, y no todas las desigualdades constituyen inequidades. Asi, son inequidades las desigualdades consideradas innecesarias, evitables e injustas. En ese marco, las estrategias de equidad de género se usan para lograr con el tiempo la igualdad de género. La equidad es el medio, mientras que la igualdad es el resultado de politicas, programas, instituciones y distribucién de los recursos mas equitativos. En resumen, la preocupacién no esta centrada especificamente en las mujeres o en los hombres, sino en las condiciones de desigualdad que se dan en las relaciones sociales entre ellos y ellas, y que se concretan en la subordinacién de las mujeres. Frente a ello, se propugna la equidad de género como camino para la igualdad de género. 15RCC Cnc eet acne 2.2.2. El enfoque de género en salud Las inequidades de género tienen repercusiones directas sobre las condiciones y el acceso a la salud. La diferenciacién de actividades, actitudes y conductas identificadas como masculinas y femeninas origina condiciones de vulnerabilidad distintas y especificas para la salud de hombres y mujeres a lo largo de sus vidas La construccién social del género incide en a salud de la poblacién mediante la socializacién y las instituciones sociales. Puede impulsar comportamientos de riesgo y patrones de acceso y control de los recursos individuales y sociales para la salud diferenciados y muchas veces desiguales y desventajosos para ambos géneros, Frecuentemente se demuestra que las mujeres utilizan més los servicios de salud, lo que se interpreta erréneamente como una ventaja por desconocerse que ellas tienen mayor necesidad de los servicios de salud, detivada particularmente de su rol biolégico en la reproduccién, su més alta morbilidad y su mayor longevidad. Las causas de enfermedad y muerte prematura en las mujeres son evitables en su mayoria Las complicaciones del embarazo y el parto siguen siendo una de las primeras causas de mortalidad femenina durante las edades reproductivas. La mortalidad materna ha sido calificada por la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS) como el reflejo mas claro de la discriminacién y la posicién social de la mujer y reconocida como uno de los marcadores del compromiso de los Estados con el derecho ala salud. Los hombres y las mujeres ocupan posiciones diferentes frente a la utilizacién y a la provisién de atencién de la salud. El énfasis en las mujeres como usuarias y como proveedoras de atencién proviene del imperativo ético de enderezar la balanza entre necesidades y recursos y entre contribuciones y beneficios. De hecho: © Las mujeres tienen una mayor necesidad de servicios de salud que los hombres, derivada particularmente de su rol biolégico en la reproduccién y de su mayor longevidad. © Por hallarse desproporcionadamente representadas entre los pobres, las mujeres tienen menor acceso a temuneracién y a otros recursos para la salud, incluyendo servicios de salud y seguridad social en el largo plazo. © Las mujeres se encuentran en una posicién de desventaja dentro del sistema de salud: predominan en los escafos de mas baja remuneracién, prestigio y poder dentro del sector formal de la salud; desempefian sin remuneracién el trabajo informal de promocién y atencién de la salud en la familia y la comunidad; y permanecen subrepresentadas en las estructuras de poder comunitario que definen prioridades y asignan recursos para el desarrollo de la salud. © Por el hecho de ser las principales proveedoras de atencién dentro de la familia, sobre ellas recae mayormente la carga de trabajo en relacién con tal cuidado, resultando las més afectadas por el aumento o reduccién de servicios publicos. * Las mujeres son las principales gestoras de la salud de la familia, particularmente de los niflos y las nifas, pero tienen un menor poder sobre los recursos necesarios para protegerla. Por esta raz6n, la salud de las mujeres, asi como el control que ellas puedan ejercer sobre los recursos, juegan un papel central en la eficacia, eficiencia y sostenibilidad de intervenciones que apuntan a objetivos intergeneracionales de desarrollo humano. 16RCC Cnc eet acne 2.2.3. {Qué se puede hacer contra la inequidad de género en salud usando el enfoque de determinantes sociales de la salud? Para impulsar la equidad de género en salud se pueden encontrar importantes medidas recomendadas en la Norma Técnica de Salud para la Transversalizacién de los Enfoques de Derechos Humanos, Género e Interculturalidad (9) y por la Comisién sobre los Determinantes Sociales de la OMS (3). A continuacién se expresan las principales: * Revocar las leyes discriminatorias, formular y aplicar leyes y normas que protejan y fomenten la equidad de género, armonizar las leyes con los tratados de derechos humanos, mejorar la capacidad judicial para interpretar y utilizar esas leyes y sensibilizar a todos los agentes sociales acerca de las necesidades particulares de la mujer. * Asegurar la participacién equitativa de mujeres y varones en los procesos de disefio, implementacién y evaluacién de las politicas, programas y servicios de salud. * Promover el acceso y la utilizacién de servicios que aborden problematicas especificas de mujeres y varones como grupos diferenciados, incorporando una perspectiva de género en las instituciones puiblicas y privadas y haciendo recaer la responsabilidad acerca de la cuestién en el personal directivo superior. * Asignar de manera diferenciada recursos de acuerdo a las necesidades particulares de salud de cada sexo y en cada contexto socioeconémico, y exigir aportes financieros en funcién de la capacidad de pago. ® Incluir la contribucién econdmica de las mujeres en las cuentas locales. La falta de visibilidad de la contribucién econémica femenina en la economia deriva en politicas que perpettian las desigualdades econémicas, sociales y politicas entre las mujeres y los hombres. Si se es invisible para la economia local como productor, también se lo es para la distribucién de los beneficios, como pueden ser los servicios de crédito o la formacién. © Impulsar programas de educacién para la ampliacién de las aptitudes de las nifias, las jovenes y las mujeres mediante la educacién. Esta constituye la base sobre la que reposa la emancipacién de la mujer y, por lo tanto, la equidad de género. * Garantizar igualdad de oportunidades en el empleo y la equidad salarial, eliminar los obstaculos sexistas para la plena participacién laboral de las mujeres en todos los niveles y garantizar el goce previsional que ella acarrea. Un elemento esencial para mejorar la calidad del trabajo de las mujeres consiste en aplicar politicas en relacién con el acoso sexual e impartir capacitacién acerca del tema para crear un clima de respeto en los entornos laborales. © Distribuir justa y equitativamente responsabilidades, poder y beneficios entre mujeres y varones en la atencién formal e informal de salud prestada en los hogares, la comunidad yas instituciones del sistema de salud. En resumen, utilizar el enfoque de género en forma transversal en todas las intervenciones sobre la salud materno-neonatal. 7th NOC coe ea tC hncnthecre 2.2.4, La salud sexual y reproductiva y los derechos conexos El hito de referencia en materia de salud sexual y reproductiva y derechos conexos se encuentran en el Programa de Accién de la Conferencia Internacional sobre la Poblacién y el Desarrollo, adoptado en El Cairo en 1994 (12). De la definicién anterior se desprende que la salud reproductiva entrafa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos; asi como la libertad para decidir libremente si procrear 0 no, cudndo y con qué frecuencia hacerlo, Esta ultima condicién implica el derecho del hombre y la mujer a obtener informacién acerca de la planificacién familiar y sobre los métodos para la regulacién de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos; la posibilidad de acceder a métodos anticonceptivos seguros, eficaces, asequibles y aceptables; y el derecho a recibir servicios adecuados de atencién de la salud que permitan embarazos y partos sin riesgos y que den a las parejas las maximas posibilidades de tener hijos sanos (12). En consonancia con esta definicién de salud reproductiva, De modo que los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos que se basan en el reconocimiento basico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el ntimero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre éstos, y a disponer de la informacién y de los medios para ello y el derecho a alcanzar el nivel més elevado de salud sexual y reproductiva. Incluye, asimismo, el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproduccién sin sufrir discriminacién, coacciones ni violencia, de conformidad con lo establecido en los documentos de derechos humanos (12). Los avances producidos a partir de las definiciones adoptadas en El Cairo han sido numerosos y de gran envergadura. Sin embargo, la persistencia de la desigualdad entre los sexos tiene gran influencia sobre la salud sexual y reproductiva de las mujeres y los derechos conexos. Hay problemas serios relacionados con estas disparidades que puedan pasar inadvertidos en el proceso de prestacién de servicios de salud reproductiva. Por ejemplo, la violencia de pareja durante el embarazo se presenta con mayor frecuencia que la hipertensién o la preeclampsia y, sin embargo, rara vez es considerada en una consulta de salud reproductiva. 18RCC Cnc eet acne El mejoramiento de la atencién prenatal, perinatal, puerperal y neonatal Los programas y los servicios de salud sexual y reproductiva pueden y deben estar estructurados de un modo tal que emancipen a la mujer para hacer elecciones sexuales y reproductivas contando con la informacién necesaria a lo largo de toda la vida, a fin de otorgarles autonomia sobre su vida reproductiva. Es esencial fortalecer el compromiso politico y financiero, incluida la financiacién de investigaciones pertinentes, con el objetivo de lograr la cobertura universal de la atencién de salud sexual y reproductiva. Un elemento central del concepto de salud y derechos reproductivos consiste en entender que el progreso en la igualdad entre los sexos, la equidad y la emancipacién de la mujer, la eliminacién de todas las formas de violencia contra la mujer y la garantia de que la mujer pueda tener control sobre su propia fecundidad son los pilares de los programas relativos a la poblacién y el desarrollo. La salud reproductiva hace hincapié en los derechos sexuales y reproductivos y tiene el propésito de habilitar a las mujeres para que puedan lograr autonomia acerca de su vida reproductiva. Ademés impele a tratar de comprender las experiencias y las limitaciones particulares de la mujer y los factores sociales que influyen en la salud sexual y reproductiva allo largo de la vida. Buscar el pleno ejercicio de los derechos ala salud sexual y reproductiva @s parte integrante del trabajo de promocién de la salud y debe ser parte del programa de accién sobre los determinantes sociales de la salud. Los seis elementos considerados como centrales en la atencién de salud sexual y reproductiva son (3): © el mejoramiento de la atencién prenatal, perinatal, puerperal y neonatal; © [a dispensacién de servicios de planificacién familiar de buena calidad, que también comprenda métodos para tratar la esterilidad; la eliminacién de los abortos peligrosos; la prevencién y el tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual, entre las que se cuentan el VIH, las infecciones genitales, el cdncer de cuello uterino y otras morbilidades ginecolégicas; la promocién de una sexualidad saludable; y © la reduccién de la violencia sexual y de pareja. Si bien no cabe duda de la importancia que reviste brindar servicios de salud reproductiva y sexual de buena calidad, éstos deben estar incorporados en un enfoque que también se ocupe de las ralces sociales y culturales que subyacen a la desigualdad entre los sexos, esto 5, que acttie sobre los determinantes sociales de la salud. 2.3. Elenfoque intercultural 2.3.1. Qué es el enfoque intercultural Inicialmente es importante reconocer que existen multiples definiciones del término cultura. 19eh ee eV Crna cee cet Ruri teae rel ese aC een ert caesar ory adquiridos de pensar, sentir y hacer que tiene una comunidad (13). Porlo tanto, eC Re Ure Oe Ores ae Oe eure cia expresarse, percibir, comportarse, organizarse socialmente, comunicarse, sentir Mane tonic Che era ntl Desde esta perspectiva, se entiende que existen tantas culturas como comunidades hay, siendo la diversidad cultural un fenémeno propio de todos los niveles y ambitos de la vida en sociedad. En este Médulo se abordardn algunos de los aspectos principales del enfoque intercultural que forman parte del marco conceptual de los DSS La interculturalidad es un concepto que surge en América Latina como respuesta a la multi- culturalidad, entendida como la coexistencia pacifica de grupos diferentes. En cambio, la interculturalidad reconoce la existencia de una relacién de subordinacién y asimetria y busca crear un diélogo en el que cada una de las partes pueda aprender de la otra. En este sentido, visibiliza las relaciones de poder y de reconocimiento que se dan entre las culturas (14). Estas relaciones de poder se concretan en las practicas de exclusién que las personas de un grupo social imponen a los otros, es decir a los culturalmente diferentes. ene once Cea a rere it etn Ra tr las diversas culturas y a generar un didlogo entre ellas acerca de los diversos problemas comunes, sobre la base de la valoracién dela otra cultura y el ee ee eee een cee. Cuenca Coe equitativos y que reviertan las relaciones de dominacién que pudiesen existir. El enfoque intercultural o de interculturalidad es una propuesta para la construccién de un nuevo tipo de ciudadania. Es una forma de comunicacién del Estado con los ciudadanos de diversas culturas que conduce hacia una nueva forma de interaccién entre los ciudadanos y a una mejora de los servicios, las oportunidades y el ejercicio de derechos. El enfoque intercultural en salud resulta importante ya que el concepto de cultura esta en el centro de las diversas percepciones y factores sociales que moldean las concepciones de salud y enfermedad y sus practicas. Esto permite comprender las diferencias y similitudes entre las expectativas de los proveedores y proveedoras y los usuarios y usuarias, y que se establezca un diélogo entre las practicas de las medicinas tradicional y occidental, entendiéndolas como complementarias, La interculturalidad en salud implica remplazar la exclusi6n, la asimilacién y la disctiminacién cultural que aparece como el reconocimiento parcial o falso de los aportes de una cultura en realidad subordinada en la practica, por el reconocimiento reciproco de las diferencias y su valor para promover la justicia cultural o igualdad de las culturas sin negar sus diferencias. Aligual que con el enfoque de género, la equidad cultural es solo un paso hacia la igualdad cultural 20RCC Cnc eet acne 2.3.2, Los derechos de los pueblos originarios Los derechos de los pueblos originarios tratan acerca de la proteccién de las naciones 0 pueblos como unidades culturales que habitan un territorio. Estos derechos hacen alusién a la diversidad cultural, sin invalidar la universalidad de los derechos humanos. El aporte del desarrollo de estos derechos respecto a los derechos iviles, politicos, sociales, econémicos y culturales es que se refieren a una colectividad. Esto implica que para su adquisicién y ejercicio es necesario formar parte e identificarse con un grupo. Los derechos garantizados por los Estados nacionales suelen estar aplicados a un lugar geografico. En cambio, los derechos de los pueblos originarios se refieren a un grupo social y son necesarios para garantizar su supervivencia bioldgica y cultural. Asi, en la Declaracién sobre los Derechos de los Pueblos Indigenas de las Naciones Unidas se afirma que los pueblos indigenas son iguales a todos los demés pueblos y se reconoce al mismo tiempo el derecho de todos los pueblos a ser diferentes, a considerarse a si mismos diferentes y a ser respetados como tales. Mediante esta declaracién, las Naciones Unidas han explicitado su preocupacién “por el hecho de que los Pueblos Indigenas hayan sufrido injusticias histéricas como resultado, entre otras cosas, de la colonizacién y enajenacién de sus tierras, tertitorios y recursos, impidigndoles ejercer, en particular, su derecho al desarrollo de conformidad con sus propias necesidades e intereses” (15). 2.3.3. Los derechos de los pueblos originarios referentes ala salud En la Declaracién de las Naciones Unidas sobre los derechos de los pueblos originarios se menciona que éstos tienen derecho, sin discriminacién alguna, al mejoramiento de sus condiciones econémicas y sociales, entre otras esferas, en la educacidn, el empleo, la capacitacién y el perfeccionamiento profesionales, la vivienda, el saneamiento, la salud y la seguridad social. También, se expresa su derecho al uso de medicinas tradicionales y prdcticas propias de salud, ademas de su derecho de acceso a todos los servicios sociales y de salud (15). Por otra parte, se ha establecido que los Estados deben poner a disposicién de los pueblos interesados servicios de salud adecuados 0 proporcionarles los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control para alcanzar un nivel adecuado de salud fisica y mental (15). Ademés, los servicios de salud deben organizarse, en la medida de la posible, a nivel comunitario. Estos servicios deben planearse y administrarse en cooperacién con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones econémicas, geogréficas, sociales y culturales, asi como sus métodos de prevencién, practicas curativas y medicamentos tradicionales. El sistema de asistencia sanitaria tiene que dar la preferencia a la formacién y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vinculos con los demas niveles de asistencia sanitaria. 5 Los otros tipos de derechos toman como referencia a los individuos en tanto personas, para los derechos humanos, sociales y politicos; y como ciudadanos para el caso de los derechos politicos. Ver apartado anterior sobre el enfoque de derechos y los derechos de tercera generacién. 21RCC Cnc eet mecaeneeaee 2.3.4. El enfoque intercultural en salud La operacionalizacién del concepto de interculturalidad en politicas de salud seguin la OPS (16) supone trabajar bajo los siguientes principio: didlogo fundamentado en el respeto ala diferencia, tolerancia a las contradicciones que conduzca a la solidaridad, democracia cultural, participacién que incorpore la representacin y la consulta, y consenso y convergencia de objetivos comunes. Estos principios traducidos a la practica se orientan basicamente a: * combatir las relaciones asimétricas excluyentes y disctiminadoras; * llegar a relaciones de equidad entre los diferentes pueblos, culturas y etnias; * valorar las diferentes culturas para eliminar el racismo; * ctear formas de poder compartido en las que todos los actores participan en la dindmica social; y * construir la ideologia, los valores, las actitudes y las practicas para lograr nuevas formas de relacién. Evidentemente, las dimensiones sanitarias implicadas en la interculturalidad son muy amplias y exceden los alcances de este Médulo, No hay atin muchos elementos practicos desarrollados utilizando el marco conceptual de los determinantes sociales de la salud, el enfoque intercultural y la morbimortalidad materno-neonatal, especificamente en los pueblos originarios. Sin embargo, si hay un planteamiento general y algunas lineas pensadas esencialmente para disminuir la mortalidad materna en los pueblos con una cultura diferente ala hegeménica en un pais dado, Aveces, se tiende a circunscribir los problemas de salud, por ejemplo de un pueblo originario, alas deficiencias atribuidas a las dificultades en la comunicacién. Sin embargo, las practicas sanitarias no deben ser superficialmente reducidas a un problema de comunicacién idiomatica, Existen también otros factores, como la falta de comprensién delas caracteristicas geograficas, econémicas, sociales y culturales de dichas practicas. Hay evidencia sobre varias circunstancias que contribuyen a la morbilidad y mortalidad materno-neonatal. Entre las principales se pueden mencionar el no reconocimiento de los signos de peligro, la demora en decidir cuando hay que buscar ayuda, la demora en llegar a los servicios de salud y la demora en la capacidad de respuesta de los servicios de salud. La oferta de servicios de salud se ha centrado mas en la manifestacién directa (por ejemplo, ntimero de muertes maternas) que en las razones por las que las mujeres no acceden a los servicios de salud para que se puedan atender las emergencias obstétricas. Desde un enfoque intercultural se hacen visibles al menos tres categorias de determinantes de la morbimortalidad materna: * Comportamiento sexual y reproductivo: incluye el uso de servicios de salud con fines de planificacién familiar, control prenatal y atencién del parto. Ademés comprende las practicas tradicionales, el aborto, el ntimero de partos y el estado civil de la gestante. © Estado de salud de la gestante: abarca, entre otros elementos, el estado de nutricién, la presencia de enfermedades infecciosas y parasitarias y otros estados crénicos, asi como la historia anterior de complicaciones durante el embarazo. 22RCC Cun eet mecneeeaeel * Acceso a los servicios de salud: se refiere a factores como ubicacién, calidad de atencién e informacion que se facilita a través de ellos a las usuarias. De este primer grupo de factores, se dispone de suficiente evidencia que demuestra que la cultura y las normas sociales de la comunidad tienen un efecto positivo o negative no solo en el reconocimiento de los signos de gravedad de las complicaciones obstétricas, sino también en el uso de los servicios de salud y en los cuidados de la salud de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio. De acuerdo con el marco conceptual especifico para analizar el factor cultural, los principales aspectos que inciden en el uso de los servicios de salud durante el embarazo, el parto y el postparto con complicaciones son cuatro: * la cosmovisién originaria y la percepcién del riesgo obstétrico, * el conflicto entre el sistema de salud tradicional y el occidental, * el concepto de salud y enfermedad, sus interpretaciones culturales y las respuestas del sistema de salud tradicional frente a la aparicién y el reconocimiento de signos de gravedad, y © [ajerarquia de género y la autonomia de la mujer originaria. Hay dos factores prioritarios que influyen en el uso de los servicios por parte de la poblacién originaria. Por una parte, estan las normas que regulan la prestacién, especificamente las que se refieren a la infraestructura de los centros de salud, el equipo a ser utilizado y el protocolo de atencién. Por otra parte, se han logrado muy pocos avances en la regulacién de los aspectos financieros que mas afectan el acceso a los servicios, como es el caso del sistema de referencia y contrarreferencia, sobre todo en paises donde la geografia es complejay la poblacién esté muy dispersa. El financiamiento es un aspecto critico que determina su acceso al servicio, sobre todo cuando hace falta una intervencién quiruirgica. Normalmente, los subsidios del Estado entregados mediante seguros publicos solamente cubren los costos de la atencién. Sin embargo, hay otros costos relacionados con el transporte, la estancia en la ciudad, la alimentacién y, en algunas situaciones, los gastos de bolsillo que debe realizar la usuaria para pagar sus medicamentos. El plan de parto debe consignar las preferencias de la mujer en relacién con el lugar del alumbramiento y el transporte disponible, la posicién elegida para el parto y las personas que la acompafarén, y otras diversas medidas como, por ejemplo, el uso de las casas de espera’. Para medir la magnitud de la morbimortalidad materna y neonatal en las comunidades originarias es necesatio, en primer lugar, establecer indicadores. Sin embargo, hay dificultades en el registro de partos originarios en las estadisticas debido a que suelen no ser atendidos por profesionales o no son reportados por la dispersién de la zona rural. Ademés, las estadisticas presentan el problema de considerar limites geograficos, no étnicos. Ante estas limitaciones, el consenso internacional es utilizar indicadores de procesos y resultados al monitorear o hacerles seguimiento a los programas para reducir la muerte materna. 9 En Perd existe la Norma Técnica para la Atencién del Parto Vertical con Adecuacién Intercultural (25). 23th NO Cnen coe ea Ch ncntneere| En ese caso, se recomienda usar especificamente el indicador cobertura de parto atendido por personal calificado 0 cobertura de parto institucional, ya que existe una relacién de causalidad directa entre el incremento de la cobertura institucional y la reduccién de la muerte materna y neonatal. El problema de morbimortalidad materna y neonatal se encuentra ‘en mayor magnitud y extension en las poblaciones originarias del pais, o en poblaciones con un importante componente cultural proveniente de los pueblos originarios peruanos. Asimismo, el enfoque intercultural implica que el personal que trabaja en los servicios de salud materna y neonatal debe desarrollar sus competencias para la interaccién intercultural dialégica. Ademas, los servicios de salud deben ser reorientados buscando construir un modelo de atencién de salud intercultural (10). 3. Los determinantes sociales y la promocién de la salud materna y neonatal 3.1, Salud La nocién de salud tiene un caracter multidimensional, depende de los contextos sociales y culturales, y su complejidad resulta de la imposibilidad de adoptar una definicién univoca y universalmente aceptada. Se ha elaborado este texto para colaborar en la orientacién del trabajo del personal de salud de! primer nivel de atencién en tanto actores sociales de accionar local que deben enfrentarse a los problemas prioritarios de salud en las zonas mas pobres y excluidas, con énfasis en la morbimortalidad materno-neonatal. Por lo tanto, se ha optado por tomar una definicién que resulte util al trabajo operativo en la promocién de la salud. Para trabajar en la promocién de la salud, se debe visualizar a las personas como un sistema autorregulado, consistente en un gran ntimero de subsistemas interactuantes, por medio de los cuales se adapta continuamente a los cambios en las circunstancias ambientales. Partiendo desde este enfoque, entonces, Para poder lograr conservar la funcionalidad necesaria a su entorno, los individuos utilizan los llamados recursos para la salud, que pueden ser individuales, grupales y comunitarios, como por ejemplo: derechos civiles, politicos, sociales, culturales y econémicos, culturales y de comunidades; politicas saludables emitidas; servicios de salud accesibles; habilidades personales e interpersonales; redes sociales; ingreso econémico; posicién dentro de su sociedad; organizacién y capacidad de presién de su grupo social; entre otros El més alto grado de manejo de estos recursos permite que las personas y los grupos controlen en mayor medida los determinantes sociales de su salud. En ese sentido, desde la promocién de la salud y utilizando un enfoque de determinantes sociales de la salud, se concibe que “Ia salud de la gente es un producto social complejo y no solo el resultado de los servicios de salud, y que debe asegurarse que el conjunto de la sociedad produzca salud y no la dane” (38) 24MCC Cun cet mecneneeaee 3.2. Promocién de la Salud: grandes avances en un campo de conocimiento y accién ain en construccién. La promocién de la salud es un campo de conocimiento y accién que, aunque tiene importantes antecedentes, se fue construyendo fundamentalmente en los ultimos treinta afios. Por ser un campo atin en construccién, es necesario hacer un recorrido tocando los principales momentos y avances de su trayectoria. Esto permitird tener mayor claridad acerca de qué es la promocién de la salud, cual es su propésito y sus funciones o areas de accién; y también sobre cudles son las estrategias que direccionan el trabajo de promocién de la salud materna y neonatal en el primer nivel de atencién. Recién a inicios de los afios ochenta del siglo pasado, empezé a esbozarse el campo de la promocién de la salud tal como es entendido ahora, como se infiere a partir de dos hechos. EI primero, referido por Ilona Kickbusch cuando en la 77a Conferencia Anual de la Asociacién Canadiense de Salud Publica, Promocién de la Salud -Estrategias para la Acci6n, en 1986, dice: En 1980, la Oficina Regional de la OMS me habia pedido que elaborara un borrador de propuesta en educacién para la salud para el programa de trabajo de 1980-1984. Resultaba evidente que la promocién de la salud era algo mas que una seccién de la educacién para la salud y la Oficina Regional deseaba crear un programa nuevo" (..),llamado Promocién de la Salud, a partir de 1984. La idea no consistia en dar otro nombre a la educacién para la salud, sino en crear un programa adicional, con su propio personal, presupuesto, filosofia y estrategias. Por lo tanto, vinimos a Canada: escuchamos, vimos y aprendimos mucho. (17) El segundo hecho, y de al la referencia de Kickbusch, es que en 1981 Canadé era el Unico pals del mundo que tenia una Direccién General de Promocién de la Salud. Recién en 1984, se da una definicién sobre esa cosa nueva llamada promocién de la salud, segtin la cual: "la promocién de la salud es el proceso que permite a las personas adquirir mayor control sobre su propia salud y, al mismo tiempo, mejorar esa salud” (17). Desde entonces, el avance en la construccién de la promocién de la salud ha recibido grandes impulsos que fueron constituyéndola en un fuerte campo de conocimiento y de accién. Resulta importante notar que muchos de los aportes se han producido en sendas reuniones intergubernamentales, los cuales resultaron clave debido al nivel de sus participantes -usualmente ministros de salud o sus representantes- en la toma de decisiones sobre las politicas de salud y también lo que posteriormente se presentarfan como las politicas saludables. Por ello, resulta imprescindible destacar los aportes mas importantes que se han producido en las siete conferencias internacionales que se han llevado a cabo entre 1986, cuando fue la primera en Ottawa, hasta la ultima realizada en Nairobi en el aio 2009. A continuacién se resumen brevemente los principales aportes de las siete conferencias. La alusién a la Carta de Ottawa (31) ser mayor, en consonancia con su naturaleza fundacional y el mantenimiento de su vigencia a pesar de los treinta afios transcurridos. 1961 subrayado es nuestro. 25MCC Cun cet mecneneeaee Muy brevemente, los aportes sustanciales de la Carta de Ottawa son: © La centralidad otorgada a la busqueda de equidad sanitaria entre las sociedades y al interior de ellas. © El énfasis en la perspectiva sociopolitica de la salud. Se concibe a la salud no slo como ausencia de enfermedad sino que ésta es el resultado del desarrollo humane, social, econdémico y politico. © La sintesis de los enfoques orientados a los individuos como a las colectividades y los enfoques de promocién de la salud basados en determinantes especificos de la enfermedad con determinantes generales. © La reafirmacién de la participacién social como eje central de la promocién de la salud. © Laredefinicién del enfoque tradicional de la educacién en salud, eminentemente pasivo, hacia un enfoque que promueve la participacién reflexiva activa y critica y el desarrollo de capacidades y habilidades en el control de los individuos sobre su salud y su medio ambiente. © La orientacién de las actividades de los servicios més alld de la atencién curativa hacia una atencién que contemple la promocién de la salud, no s6lo como responsabilidad del sector, sino también de los individuos, as comunidades y otros sectores. © El establecimiento de los escenarios de intervencién para la promocién de la salud hogares, centros de trabajo, escuelas y ambientes comunitarios, y su conceptualizacién como ambientes favorables (hoy llamados saludables). © La indicacién de que el sector sanitario no puede, por si mismo, proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud, sefialando que la promocién de la salud exige la accién coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y econémicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicacién. Asimismo, sefala que a los profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar a favor de la salud como mediadores entre los intereses antagénicos. Las cinco reas de accién prioritarias de la promocién de la salud sefialadas en la Carta de Ottawa son: a) __establecer una politica publica saludable, b) crear entornos que apoyen la salud, ©) fortalecer la accién comunitaria para la salud, d) — desarrollar las habilidades personales, y e) _reorientar los servicios sanitarios. En Adelaide, se remarca que las cinco areas de accién o funciones de la promocién de la salud definidas en Ottawa son interdependientes, teniendo la primera de ellas un cardcter especial (establecer una politica publica saludable), ya que crea el entorno que hace posible a las otras cuatro. En consonancia, se trabaja con mayor profundidad sobre el concepto de politicas puiblicas saludables, definiendo sus caracteristicas y determinando que todos los sectores inciden en los factores determinantes de la salud. Asimismo se insiste en que la 26an TRS ceo ee Rar mien equidad en salud depende de acciones que reduzcan las inequidades sociales y econémicas y en la necesidad de formar nuevas alianzas para la formulacién de politicas publicas saludables, para lo cual se debe manejar un enfoque de consulta y negociacién (32). El tema central en la Tercera Conferencia Internacional de Promocién de la Salud, realizada en Sundsvall en 1991, es Entornos Propicios para la Salud. Alli se insta a aquellos y aquellas que se dedican a defender la salud, el medio ambiente y la justicia social a conformar una alianza para alcanzar el objetivo comtin de la salud para todos y todas. Asimismo, se indica que es imperativo aplicar medidas urgentes para instaurar la justicia social en el Ambito de la salud, ya que se observan brechas sanitarias cada vez mas profundas producto de la inequidad, Entre otros puntos importantes, en esta conferencia también se pone de relieve la necesidad de reforzar el trabajo de promocién de la salud en lo local, considerando que se trata de un espacio propicio para un elevado nivel de participacién democratica y de control de parte de la comunidad (33). En la Cuarta Conferencia Internacional de Promocién de la Salud, realizada en Yakarta en 1997, se retoma con fuerza el planteamiento que en Ottawa se habia tratado bajo el término de prerrequisitos para la salud, dentro de los cuales se comprenden la paz, la vivienda, la educacién, la seguridad social, las relaciones sociales, la alimentacién, el ingreso, el empoderamiento de la mujer, un ecosistema estable, el uso sostenible de recursos, la justicia social, el respeto de los derechos humanos y la equidad. Asimismo, se afirma que la pobreza es la mayor amenaza para la salud. Se llama a hacer evolucionar la promocién de la salud para crear y modificar los modos de vida y las condiciones sociales, econémicas y ambientales determinantes de la salud, actuando en forma combinada en las cinco lineas de trabajo sefialadas en la Carta de Ottawa. Esta tarea debe realizarse en todos los espacios que ofrecen oportunidades practicas para la ejecucién de estrategias integrales (megalépolis, islas, ciudades, municipios y comunidades locales, junto con sus mercados, escuelas, lugares de trabajo y establecimientos asistenciales), teniendo a la poblacién en el centro de la actividad de la promocién de la salud y de los procesos de adopcién de decisiones, y formando alianzas dentro del sector ptiblico y entre las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, entre el sector publico y el sector privado (34) En la Quinta Conferencia Intemacional de Promocién de la Salud, llevada a cabo en México en el afio 2000, se concluye que la promocién de la salud debe ser un componente fundamental de las politicas y programas de salud en todos los paises para la busqueda de la equidad y de una mejor salud para todos y todas, sobre la base de comprobar que existen abundantes pruebas de que las buenas estrategias de promocién de la salud son eficaces (35). En Bangkok en el afio 2005, se realiza la Sexta Conferencia Mundial de Promocién de la Salud, durante la cual se declara que el alcance de la misma es establecer las medidas, los compromisos y las promesas necesarias para abordar los factores determinantes de la salud mediante la promocién de la salud en un mundo globalizado. Se parte de dos definiciones acerca de la promocién de la salud: © consiste en capacitar a la poblacién para ejercer un mayor control sobre los determinantes de su salud y asi poder mejorarla, y © esuna funcién central de la salud publica, que coadyuva a los esfuerzos invertidos para afrontar las enfermedades transmisibles, las no transmisibles y otras amenazas para la salud. 27RCC Pe Cnecr eee mecca ‘Ades, se remarcan dos aspectos fundamentales: * lanecesidad de aplicar estrategias de reconocida eficacia y usar nuevos puntos de acceso y respuestas innovadoras, especialmente trabajando en asociaciones, alianzas, redes y otros mecanismos de colaboracién en los cuales cada sector -intergubernamental, sociedad civil y privado- tiene sus propias funciones y responsabilidades; y © la importancia de cerrar la brecha de ejecucién pasando a desarrollar politicas y alianzas para la accién (36). Finalmente, en Nairobi se lleva a cabo la Séptima Conferencia Global sobre Promocién de la Salud. Principalmente, se resalta la importancia de cerrar la brecha de la implementacién para lograr abordar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, mejorar la salud materna e infantil y tratar las amenazas a la salud, incluyendo la pobreza, la vivienda deficiente, la inseguridad alimentaria, el cambio climatico y la crisis econémica. En este marco, se requiere que todos los grupos de interés respondan con urgencia mediante las siguientes estrategias: © utilizar el potencial no explotado de promocién de la salud, © integrar los principios de la promocién de la salud en la agenda politica y de desarrollo, y © desarrollar mecanismos efectivos de entrega. En resumen, un mayor impulso al paso de las ideas a la accién (37) 3.3. Promocién de la Salud y Promocién de la Salud Materna y Neonatal La promocién de la salud es una de las funciones esenciales de la denominada nueva salud publica, Esta es definida como un mbito de estudio y un campo de accién, como una practica, una accién colectiva para mejorar la salud de la poblacién. La promocién de la salud que, como ya se mencioné, se viene construyendo activamente en las tiltimas tres décadas, ya cuenta con una base enorme de pruebas que dan cuenta de su efectividad para mejorar la salud de las poblaciones y sus condiciones sociales de vida. La promocién de la salud, entonces, es parte de la renovacién de la misma salud publica y dentro de ella tiene el propdsito de desarrollar procesos que permitan a las personas y alos pueblos tener mayor control sobre su salud y sobre los determinantes sociales de ella. Siendo los determinantes sociales de la salud su objeto central de trabajo, no se consagra solo a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino que abarca enfaticamente un rico caudal de acciones dirigidas a modificar las condiciones sociales de vida". Desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud, frente a los problemas en salud, la promocién se constituye en la modalidad rectora para la reformulacién de las actividades del sector salud en todos sus niveles, en especial para el Ambito local. 1 Verpunto 1.3. 28i Ree Cu neCr a ceet me caeiecaee En este contexto, resulta titil conceptuar a la promocién de la salud materna y neonatal como la suma de las acciones de la sociedad, los servicios de salud, las BU e ee neu eR eeeaeeen eee tae COED Cee eo eetcat El trabajo en la promocién de la salud materna y neonatal requiere mejorar las condiciones de vida y cambiar el desigual acceso de los distintos grupos sociales a la riqueza y el poder. Sin embargo, ello no se puede lograr trabajando solo dentro de los servicios de salud, ni atin dentro del sector, sino que requiere de la participacién de todos los actores y actrices sociales de una comunidad y un abordaje intersectorial dentro del Estado, Resulta necesario colocar el problema de las altas tasas de morbimortalidad materna y neonatal como problema prioritario en la agenda de todos y todas y no solo en los servicios de salud. Ello implica ademas cuestionar y cambiar la inequidad, para lo cual resultan particularmente Utiles los enfoques de derechos -con énfasis en los derechos humanos, reproductivos y sexuales-, de género y de interculturalidad. Tomar a la promocién de la salud materna y neonatal como una subfuncién de la promocién de la salud (en su ubicacién como una de las funciones esenciales de la salud publica) implica trabajar para concretar operativamente las siguientes cinco areas de accién prioritarias™: a) formacién de alianzas por la salud y establecimiento de una politica publica saludable, b) desarrollo de entornos saludables, ©) participacién comunitaria, d) orientacién de los servicios de salud hacia la promocién de la salud, y e) desarrollo de practicas saludables. Figura Ne 2: La promocién de la salud y sus funciones Propésito clave de la promocién dela salud: que las personas y las. comunidades tengan mayor control sobre los determinantes de Elaboracién: César Lip Participacién comunitaria 12 Ya hemos indicado que en la Carta de Ottawa se le denominan areas y en la Declaracién de Yakarta, estrategias. 29an Médulo 1 / Determinantes de la salud materno neonatal Todos estos tipos de actividades tienen el mismo propésito: promover la salud. Ademas, es importante destacar que cada uno es interdependiente de los otros, lo cual significa que los avances y los retrocesos que se produzcan en cualquiera de ellos haran avanzar o retroceder, respectivamente, a los otros. Desde la promocién de la salud, se entiende que la participacién comunitaria es un proceso por el cual los individuos y las familias toman a cargo su propia Pat Men eueca Gana Scie Acer aur race Entonces, participar comunitariamente en salud consiste en hacerse cargo de la salud y bienestar individual, de la salud y bienestar familiar y de la salud y bienestar de la comunidad simultaneamente. Esto significa que la participacién comunitatia tiene como uno de sus propésitos principales promocionar la salud de sus integrantes. Si se tiene como propésito alcanzar el mayor nivel posible de salud y mejorar las condiciones de vida a nivel individual, familiar y de la comunidad, es necesario que se impulse desde los servicios de salud a que la gente, ya sea en forma individual o en grupos, se involucre activamente para ejercer su derecho y cumplir con sus responsabilidades en la promocién de la salud. Este involucramiento activo en el campo de la salud tendré mejores resultados si se atinan los esfuerzos de los individuos, las familias, las comunidades, el personal de salud, los y las integrantes de otros tipos de instituciones, etcétera; esto es, si se forman alianzas para promover la salud. Una alianza cuenta siempre con mayores capacidades y con mayor poder para alcanzar sus objetivos comunes que los individuos 0 grupos aislados. Ahora es importante recordar algo que ya se mencioné anteriormente: cuando se avanza en una de las funciones se avanza en las otras. Si se logra una creciente participacién comunitaria, que se concreta en alianzas fuertes, se produciran avances importantes en las otras funciones: desarrollo de entornos y practicas saludables y reorientacién de los servicios de salud hacia un enfoque de promocién de la salud. A su vez, si se van desarrollando entornos y practicas saludables y el personal de salud de todos los niveles de atencién adopta crecientemente un enfoque de promocién de la salud, esto produciré un efecto positivo en la motivacion para participar comunitariamente y fortalecer las alianzas. 3.4. Cerrar la brecha de ejecucion en la promocién de la salud materna y neonatal La amplia aceptacién del desarrollo del enfoque de los determinantes sociales de la salud no ha devenido en un consecuente cambio en la organizacién de los sistemas de salud y en el modelo de atencién de salud. Cual puede ser el rol de los sistemas de salud modernos y cémo trabajar desde ellos, entendiéndolos como parte de los determinantes sociales de la salud intermedios, han sido temas escasamente trabajados, tanto por las instancias de con- duccién del sector salud como por las instituciones académicas. En ese sentido, la brecha de ejecucién sobre la que se traté centralmente en la Conferencia de Promocién de la Salud realizada en Bangkok sigue siendo una gran asignatura pendiente en la agenda sanitaria 30RCC Pe Cnecr eee mecca Desde Ia determinacién social de la salud, resulta fundamental comprender que los sistemas de salud son espacios de poder y, en ese sentido: constituyen un espacio de incidencia que debe ser explicitamente abordado, incorporando como un objetivo de los sistemas de salud modernos el actuar como contrapeso a favor de los menos poderosos dentro de las dinémicas de poder de las sociedades. La via através della cual puede llevarse ala practica dicha colonizacién de la estructura de poder es el empoderamiento y la participacién social, cuyo elemento esencial debe ubicarse en el nivel local. (...) Sélo refrendando la vocacién de construccién colectiva de la salud y la autodeterminacién, por parte de la poblacién dela atencién primaria, resguar- dando especialmente la voluntad de los sin voz, podran configurarse los sistemas de salud, de forma real y efectiva, como elementos de construcci6n e incidencia del contexto social; y no como meros modificadores de Ios efectos de la estratificacién social, tal como han sido reconocidos, hasta ahora, como determinantes intetmediarios de la salud de las poblaciones. (18) Para cada una de las funciones o cinco Areas prioritarias de la promocién de la salud, particularizada para la promocién de una maternidad segura, las acciones para el trabajo en el primer nivel de atencién deben pensarse en términos concretos del dmbito local de responsabilidad del servicio de atencién de pertenencia o nivel de conducci6n sectorial de salud. Esto debe incluir las acciones de incidencia para las medidas que deben ser tomadas en los niveles mas amplios de organizacién territorial (regional, nacional) y en su aplicacién frente al problema de la alta morbimortalidad maternal y neonatal. a) Desarrollar alianzas para establecer politicas ptiblicas saludables por una maternidad segura © Promover alianzas para la accién conjunta contra la inequidad sanitaria y las disparidades en las condiciones de vida de las gestantes y neonatos y neonatas Desarrollar mecanismos de coordinacién interinstitucional e intersectorial para favorecer el desarrollo de entornos y estilos de vida saludables para las gestantes y neonatos y neonatas. Seguir y evaluar, sistematica y participativamente, las desigualdades sanitarias, los determinantes sociales de la salud y los efectos de las intervenciones de promocién dela salud materna y neonatal. © Ser un actor social para la construccién de un estilo de gobernanza" que promueva la equidad en salud, teniendo como una de las metas prioritarias evitar la morbimortalidad materna y neonatal determinada por la inequidad social. Desarrollar iniciativas para promover la salud materna y neonatal como parte de procesos de descentralizacién y de fortalecimiento de capacidades politicas y administrativas en el nivel local. b) Desarrollar entornos para una maternidad saludable * Abogar para mejorar las condiciones del medio ambiente general y el medio en el que viven y trabajan las gestantes y viven los neonatos y neonatas, mediante el compromiso consecuente de autoridades politicas, instituciones piiblicas y privadas y de la sociedad civil. } La gobernanza consiste en una lista de criterios: (i) el Estado de derecho ~ seguridad de los ciudadanos, respeto dela ley e independencia de los magistrados; (ji) la buena administracién: gestién publica eficaz y equitativa; (i) la responsabilidad y la imputabilidad - rendicién de cuentas por parte de los dirigentes politicos frente a la poblacién y; (iv) Ia transparencia:informacién disponible y facilmente accesible (24). 31RCC Pe Cnecr eee mecca © Impulsar a las personas y a las organizaciones sociales para que desarrollen entornos saludables de vida, prestando atencién a los aspectos necesarios para una maternidad segura. © Promover la equidad sanitaria entre las zonas rurales y las zonas urbanas mediante inversiones sostenidas en el desarrollo rural, combatiendo politicas y procesos de exclusién que generen pobreza rural y desplazamiento de la poblacién rural de sus lugares de origen, con énfasis en la inequidad directamente relacionada con la mayor morbimortalidad materno-neonatal. ©) Promover Ia participacién comunitaria conducente al ejercicio de la cludadania en salud por una maternidad saludable © Promover la corresponsable participacién comunitaria en los procesos de toma de decisiones sobre las politicas, planes, programas y acciones dirigidas a lograr una maternidad saludable. © Promover iniciativas para desarrollar la salud materna y neonatal, impulsando la conformacién de redes sociales. « Impulsar la participacién comunitaria en las intervenciones que incorporen la promocién de la salud y el mejoramiento de las condiciones de vida como partes constitutivas del desarrollo local, puntualizando en la atencién al problema de morbimortalidad materna y neonatal. Aplicar creativamente las guias que los ministerios de salud han ido desarrollando para el trabajo con las organizaciones comunitarias y los agentes comunitarios de salud. © Ejercer, individual y colectivamente, la vigilancia ciudadana en el cuidado de la salud materna y neonatal, y del cuidado de la salud, en general. d) Reorientar Jos servicios de salud con enfoque de promocién de la salud * Incentivar que la gestién de los servicios de salud de todo nivel de complejidad incluya la promocién de la salud materna y neonatal, prestando atencién a su real presencia al trabajar las funciones de conduccién, programacién y gerencia, con énfasis en la funcién de conduccién que es la rectora para trabajar sobre los determinantes sociales de la salud. * Fortalecer las competencias del personal de salud para participar activamente en actividades de promocién de la salud materna y neonatal. © Impulsar el desarrollo de politicas de formacién de recursos humanos profesionales de las ciencias de la salud, con enfoque de promocién de la salud, con especial énfasis en la salud materna y neonatal. * Promover que los servicios de salud, en general, y los de atencién materna y neonatal en particular, realicen sus actividades reconociendo el derecho a la salud de todas las personas, y apliquen los enfoques de derechos sexuales y reproductivos, de interculturalidad y de género. * Promover que el personal de salud participe como corresponsable en el desarrollo de la comunidad. 32RCC Pe Cnecr eee mecca e) Desarrollar aptitudes personales para una maternidad segura * Desarrollar programas de comunicacién social orientados a promover estilos de vida saludables. * Desarrollar programas de educacién para la salud promoviendo practicas saludables. * Velar por el cumplimento, seguin normatividad vigente, de los programas de control de riesgos sanitarios y promocién de la salud. © Propiciar la adopcién de estilos de vida saludables sobre la base de datos cientificos. © Desarrollar habilidades y mecanismos de adaptacién a los cambios climaticos" Otras importantes iniciativas internacionales y nacionales han incorporado los conceptos centrales de la promocién de la salud. Dentro de ellas recomendamos enfaticamente revisar_ lo referente a la renovacién de la Atencién Primaria de Salud (19), las recomendaciones de la OMS en las intervenciones para la salud materna y neonatal (20) y la produccién técnica y normativa correspondiente a los Planes Estratégicos o Estrategias Sanitarias Nacionales para una Maternidad Segura (21). Esta ultima comprende doce recomendaciones, sobre las cuales se trataré con mayor amplitud en los otros médulos de este curso; aqui solo se enuncian como ejemplo de acciones que concretan las propuestas en las cinco areas prioritarias de la promocién dela salud en el campo dela salud materna y neonatal: * Preparacién para el parto y sus complicaciones. * Participacién comprometida de los varones en las intervenciones para la salud materna y neonatal. © Intervenciones para la toma de conciencia sobre los derechos sexuales y reproductivos y el derecho a acceder a atencién especializada de calidad Casas de espera maternas. Esquemas de transporte organizados con base comunitaria Asociacién con las parteras tradicionales, Proporcionar atencién maternidad calificada y culturalmente apropiada. Eleccién por la madre de quien la acompafe durante el parto. Movilizacién de la comunidad a través ciclos de aprendizaje y accién participativos de accién con grupos de mujeres. Participacién comunitaria en la vigilancia y la respuesta a la mortalidad materna. Participacién comunitaria en los procesos de mejoramiento de la calidad. * Participacién comunitaria en los procesos de planificacién, implementacién y monitorizaci6n de las intervenciones. Las acciones de esta funcién se encontrardn con un desarrollo exhaustive en el Médulo 3 de este curso. 33= CO Cc cet Rcneneencte| e) Desarrollar aptitudes personales para una maternidad segura © Desarrollar programas de comunicacién social orientados a promover estilos de vida saludables. * Desarrollar programas de educacién para la salud promoviendo practicas saludables. * Velar por el cumplimento, seguin normatividad vigente, de los programas de control de riesgos sanitarios y promocién de la salud. © Propiciar la adopcién de estilos de vida saludables sobre la base de datos cientificos. © Desarrollar habilidades y mecanismos de adaptacién a los cambios climaticos" Otras importantes iniciativas internacionales y nacionales han incorporado los conceptos centrales de la promocién de la salud. Dentro de ellas recomendamos enfaticamente revisar_ lo referente a la renovacién de la Atencién Primaria de Salud (19), las recomendaciones de la OMS en las intervenciones para la salud materna y neonatal (20) y la produccién técnica y normativa correspondiente a los Planes Estratégicos o Estrategias Sanitarias Nacionales para una Maternidad Segura (21). Esta ultima comprende doce recomendaciones, sobre las cuales se trataré con mayor amplitud en los otros médulos de este curso; aqui solo se enuncian como ejemplo de acciones que concretan las propuestas en las cinco areas prioritarias de la promocién dela salud en el campo dela salud materna y neonatal: * Preparacién para el parto y sus complicaciones. * Participacién comprometida de los varones en las intervenciones para la salud materna y neonatal. © Intervenciones para la toma de conciencia sobre los derechos sexuales y reproductivos y el derecho a acceder a atencién especializada de calidad, Casas de espera maternas. Esquemas de transporte organizados con base comunitaria. Asociacién con las parteras tradicionales. Proporcionar atencién maternidad calificada y culturalmente apropiada. Eleccién por la madre de quien la acompafe durante el parto. Movilizacién de la comunidad a través ciclos de aprendizaje y accién participativos de accién con grupos de mujeres. Participacién comunitaria en la vigilancia y la respuesta a la mortalidad materna. Participacién comunitaria en los procesos de mejoramiento de la calidad. * Participacién comunitaria en los procesos de planificacién, implementacién y monitorizacién de las intervenciones. 34LUC RAP eee (RCI Mul Mea C le Bibliografia 1. Bunge, M. Causalidad, Buenos Aires, Eudeba, 1978, 2. McKeown, T:: Introduccién a la Medicina Social, México, Siglo XXI, 1981 3. Comision sobre los Determinantes Sociales de la Salud de la Organizacién Mundial de la Salud: Subsanar las desigualdades en una generacién. 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