PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATANGHARI
Jl.Kapten Harun No.21Kec.Batanghari Kab. Lampung Timur Kode Pos: 38141
email: puskesmasbatanghari@gmail.comTelp (0725) 48115

KUISIONER SURVEI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH INSTANSI PENYELENGGARA PELAYANAN PEMERINTAH

PUSKESMAS BATANGHARI PUSKESMAS BATANGHARI

Saudara yang terhormat, BIDANG : KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS BATANGHARI
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan ALAMAT : Jln. Kapten Harun No. 21 Kec. Batanghari Kab. Lampung Timur Kode Pos
instanasi pemerintah secara rutin. Untuk itu pemerintah berupaya menyajikan 34181
INDEK KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT secara rutin yang TELEPHONE : (0725) 48115
diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di
instansi pemerintah kepada masyarakat indek tersebut diperoleh berdasarkan PEHATIAN :
pendapat masyarakat yang dikumpulkan melalui SURVEI KEBUTUHAN DAN 1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kebutuhan dan harapan
HARAPAN MASYARAKAT. masyarakat terhadap pelayanan publik.
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharpakan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan
Survei menyatakan PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam 3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan indeks kebutuhan dan kepuasan masyarakat terhadap
memperoleh pelayanan instnasi pemerintah atas penyelenggaraan pelayanan. pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.

PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk

tidak mengambil waktu Ibu/Bapak/Saudara yang sangat berharga.
Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini
sebagai dasar penyusunan Indke Kebutuhan dan harapan masyarakat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada pemerintah.

Jawaban hanya digunakan untuk kepentingan masyarakat

 Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas 7. Menurut anda Apakah Layanan Petugas informasi dan pendaftaran sudah cukup Ramah? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 2
(Lingkari kode angkat sesuai jawaban masyarakat/responden 3
No. Responden 8. Menurut anda apakah diperlukan media komunikasi seperti kotak saran dan sms center bagi 1
Umur ............. Tahun pengunjung untuk menampung keluhan pengunjung puskesmas? 2
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
Jenis Kelamin 9. Menurut anda apakah diperlukan Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Batanghari? 1
Pendidikan Terakhir 1. SD/kebawah 4. D1, D3, D4 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
2. SLTP 5. S.1 3
3. SLTA 6. S2, ke atas 10. Menurut anda apakah kursi ruang tunggu di Puskesmas Batanghari sudah memadai dan Nyaman ? 1
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
2. Pegawai Swasta 3
3. Wiraswasta 11. Menurut anda apakah diperlukan pelayanan Instalasi Gawat darurat di puskesmas Batanghari? 1
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
3
II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA 12. Menurut anda apakah Puskesmas Batanghari perlu memberikan pelayanan persalinan ? 1
a. Tidak Perlu b. Perlu c. Sangat Perlu 2
NAMA 3
NIP/DATA LAIN P2 1
13. Menurut anda, apakah perlu di lakukan penyuluhan penyakit menular dan tidak menular? 2
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT 14. Menurut anda, apakah perlu diadakan penyelidikan kasus penyakit menular? 1
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
1. Menurut anda pelayanan di Puskesmas Batanghari sudah dilakukan sesuai dengan jadwal/waktu yang 1 3
sudah ditentukan 2 15. Menurut anda, apakah perlu pemberantasan sarang nyamuk Dengan 3 M plus? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
2. Menurut anda, apakah informasi tentang jenis pelayanan kesehatna di Puskesmas Batanghari sudah 1 3
tersedia dan memadai? 2 16. Menurut anda apakah perlu diadakan pemberian obat cacing ke pada Masyarakat ? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
3. Menurut anda, apakah tempat parkir di Puskesmas Batanghari sudah memadai ? 1 3
a. Belum b. Kurang c. Sudah 2 17. Menurut anda, apakah perlu diadakan kunjungan rumah pada kasus TB Paru dan penjaringan Kasus 1
3 terduga TB ? 2
4. Menurut anda,apakah perlu pengeras suara pada layanan pendaftaran di Puskesmas Batanghari ? 1 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2 18. Menurut anda apakah Perlu Dilakukan Kegiatan pembebasan Pasung Pada Penderita gangguan Jiwa 1
3 Berat ? 2
5. Menurut anda, apakah Layanan informasi kesehatan di ruang tunggu Puskesmas Batanghari sudah 1 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
cukup Jelas ? 2 19. Menurut anda, apakah perlu dilakukan Kegiatan Skrening Kebugaran Haji ? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
6. Apakah anda sudah memahami hak dan kewajiban anda sebagai pasien dan pengguna layanan di 1 3
Puskesmas Batanghari ? 2 20. Menurut anda, apakah perlu dilakukan Skrening Kesehatan pada usia Produktif (15-59 tahun) ? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
 3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
PROMKES 3
21. Menurut anda, apakah perlu di lakukan Kegiatan Sosialisasi Garakan Masyarakat hidup Sehat? 1 35. Menurut anda, apakah perlu di lakukan pengawasan terhadap tempat Penjulan Pestisida,Industri 1
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2 Rumah Tangga,Tempat pengolahan makanan,keamanan pagan,Pangan kadaluarsa dan bahan 2
3 berbahaya pada makanan dan Jajanan anak sekolah? 3
22. Menurut anda apakah perlu diadakan Kegiatan penilaian Prilaku Hidup Bersih dan Sehat pada 1 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu
masyarakat? 2 36. Menurut anda,apakah perlu pelayanan konseling Klinik Sanitasi di Puskesmas batanghari? 1
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
23. Menurut nada, apakah perlu diadakan penyuluhan Kesehatan Pada kelompok Masyarakat? 1 3
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2 KIA-KB 1
3 37. Menurut anda, apakah perlu pelaksanaan Kelas Ibu hamil? 2
24. Menurut anda, apakah perlu diadakan kegiatan Posyandu lansia di Puskesmas Batanghari? 1 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2 38. Menurut anda, perlu Pelaksaaan Kelas Ibu Balita? 1
3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
25. Menurut anda, apakah perlu diadakan pembinaan terhadap kelompok Saka Bakti Husada di 1 3
SMA/SMK? 2 39. Menurut anda,apakah perlu dilakukan Penjaringan dan Skrining kesehatan ibu hamil Berisiko penyakit 1
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3 menular dan penyakit menular Seksual? 2
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
26. Menurut anda apakah perlu dilakukan Pembinaan dan refresing kader Kesehatan di wilayah kerja 1 40. Menurut anda, apakah perlu diadakan kegiatan penjaringan kesehatan dan skrening Kesehatana 1
Puskesmas batanghari ? 2 Pada Usia lanjut? 2
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
GIZI 1 41. Menurut anda,apakah perlu dilakukan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Di Puskesmas 1
27. Menurut anda, apakah perlu disiapkan Ruang khusus bagi Ibu untuk menyusui,Memerah ASI,Dan 2 Batanghari? 2
menyimpan ASI di Puskesmas Batanaghari? 3 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 42. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penanganan ibu hamil berisiko dan resiko tinggi ? 1
28. Menurut anda apakahperlu pelayanan Konseling gizi dan konselig Menyusui/ASI Ekslusif Di 1 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
Puskesmas Batanghari ? 2 3
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3 43. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan pelacakan kematian Ibu dan Bayi? 1
29. Menurut anda, apakah perlu dibentuk lembaga swadaya masyarakat Kelompok Pendukung 1 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
Pemberian ASI Ekslusif di masyarakat? 2 3
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3 44. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Penjaringan dan Sekrening kesehatan Pasa Siswa 1
30. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Pencegahan dan penanggulangan Stunting di 1 Tingkat Sekolah dasar dan menengah? 2
Wilayah Kerja Puskesmas Batanghari? 2 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3 45. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Pembinaan Upaya Kesehatan Sekolah? 1
31. Menurut anda, apakah masyarakat perlu makan beraneka ragam dengan menu gizi seimbang? 1 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2 3
3 46. Menurut anda, apakah perlu dilakukan pembinaan terhadap Upaya kesehatan Gigi Masyarakat? 1
32. Menurut anda apakah perlu dilakukan pemberian makanan Tambahan bagi Ibu hamil,bayi,dan balita 1 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
bermasalah Gizi (gizi Kurang,gizi buruk,Kurus) ? 2 3
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3 47 Menurut anda, apakah pelayanan pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Batanghari Sudah sesuai 1
KESLING 1 kebutuhan masyarakat atau perlu ditingkatkan lagi? 2
33. Menurut anda, apakah perlu kondisi kesehatan lingkungan yang bersih dan sehat serta bebas jentik 2 a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
nyamuk? 3 48. Menurut anda, apkah kenyamanan dilingkungan dan sarana Prasarana unit Pelayanan Puskesmas
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu Batanghari sudah memadai ? 1
34. Menurut anda, apakah perlu Akses sarana air bersih,jamban yang sehat bagi Warga masyarakat? 1 a. Belum b. Kurang c. Sudah 2
 3 e.
49. Menurut anda, apakah pegawai Puskesmas Batanghari sudah memberikan Pelayanan Dengan Baik 1 f.
(Ramah dan santun) ? 2
a. Belum b. Kurang c. Sudah 3
50. Menurut anda, pelayanan di puskesmas Batanghari sudah memuaskan? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 2
3
51. Menurut anda, apakah tenaga kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan) sudah memberikan pelayanan 1
yang ramah dan santun? 2
a. Belum b. Kurang c. Sudah 3
52. Menurut anda, apakah tenaga kesehatan (dokter, Perawat, Bidan) sudah memberikan informasi yang 1
jelas tentang penyakit yang anda derita? 2
a. Belum b. Kurang c. Sudah 3
53. Menurut anda, apakah waktu pembuatan syarat rujukan sudah dilakukan dengan cepat? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 2
3
54. Apakah menurut anda pelayanan/pemberian obat sudah memuaskan? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 2
3
55. Apakah menurut anda penjelasan tentang penggunaan obat yang diberikan sudah cukup jelas? 1
a. Belum b. Kurang c. Sudah 2
3
56. Menurut anda, apakah anda merasa nyaman dengan prosedur pemeriksaan laboratorium di 1
Puskesmas Batanghari? 2
a. Belum b. Kurang c. Sudah 3
57. Menurut anda, apakah petugas laboratorium sudah memberikan informasi yang jelas tentang tindakan 1
yang akan dilakukan? 2
Belum b. Kurang c. Sudah 3
58. Menurut anda apakah perlu di tempat Kerja Dilakukan Pembinaan Kesehatan? 1
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
3
59. Menurut anda, apakah perlu di kelompok Olahraga Dilakukan PembinaanKesehatan? 1
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 2
3
60. Menurut anda apakah perlu dilakukan Pembinaan Pada Pelaku Penyehat Tradisionl yang ada di 1
wilayah Kerja Puskesmas Batnghari ? 2
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
61. Menurut anda, apakah perlu dilaksanakan pelayanan terpadu antara sekrening Kesehatan dan 1
Pengobatan penyakit dalam Waktu yang bersamaan Dan terjadual? 2
a. Perlu b. Kurang perlu c. Tidak perlu 3
62. Tuliskan Jenis-jenis Pelayanan Kesehatan apa SajaYang Anda Butuhkan di Puskesmas Batanghari?
a.
b.
c.
d.