SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LAMIJO bin WIJI
Tempat/tgl lahir : Lamongan, 01 Januari 1952
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Medalem RT.004/ RW.002 Kec. Modo
Kab. Lamongan, Jawa Timur.
2. Nama : YUS TAMAK bin JONO
Tempat/tgl. lahir : Lamongan, 1 Desember 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sumber Rejeki, Kec. Juai, Kab. Balangan
Kalimantan Selatan.
3. Nama : NINGSIH binti JONO
Tempat/tgl. lahir : Lamongan, 10 Juli 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Ngangkrok, Desa Medalem, Kec. Modo
Kab. Lamongan, Jawa Timur.
Selanjutnya disebut sebagai ============================= PEMBERI KUASA
Dalam hal ini memberikan kuasa baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada :
Nama : Tri Prasetyo Aryanto, S.H. (NIA 232/ PP-PERARI/ 2018)
Jombang, 05 Oktober 1988
No. HP : 081336484789
E-mail : triprasetyo.sh@gmail.com
Pekerjaan : Advokat dan Konsultan Hukum
Berkantor : Jl. Merapi RT.02/ RW.04 Desa Bedahlawak
Kecamatan Tembelang Kabupaten Jombang, Jawa Timur
Selanjutnya disebut sebagai ============================ PENERIMA KUASA
 KHUSUS
Untuk dan atas serta sah mewakili Para Pemberi Kuasa sebagai PEMOHON dalam perkara
Permohonan Penetapan Waris ke Pengadilan Agama Lamongan dari LASEMI binti
SAMIRIN (Almh).

Dalam hal ini Penerima Kuasa diberikan hak untuk mewakili Para Pemberi Kuasa, membuat
Permohonan Penetapan Waris dan menandatanganinya, menghadiri semua persidangan,
menghadap pejabat dan instansi yang terkait, mengajukan alat bukti-alat bukti surat maupun
saksi, mengajukan konklusi-konklusi atau kesimpulan, memohon Putusan. Ringkasnya
apabila masih dibutuhkan kuasa lain mohon dianggap satu persatu sudah termasuk
didalamnya;

Surat Kuasa ini diberikan hak untuk melimpahkan SUBSTITUSI (baik sebagian atau
seluruhnya) serta hak RETENSI.

Jombang, 12 Juni 2020

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

1. LAMIJO :

2. YUS TAMAK :
TRI PRASETYO ARYANTO, S.H.
3. NINGSIH :