PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen:
006/UGD/Pkm-Uj/I/
2023
No Revisi :
SOP
TanggalTer : 02
bit Januari
2023
Halaman :1-4

UPTD PUSKESMAS dr.Husni Fauzal R

RAWAT INAP NIP.1992040120190
UJUNGJAYA 31009

1. Pengertian Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang

identitas pasien, keluhan, factor pencetus dan factor
pendukung penyakit kepada pasien, untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah
kesehatan yang dialami pasien

2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan

pengkajian awal

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya

nomor 001/UKKP/PKM-UJ/I/2023 Tentang
Penyelenggaraan upaya kesehatan
perseorangan( UKP),laboratorium dan kefarmasian di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
4. Referensi 1. Pedoman pengobatan dasar di Puskesmas
berdasarkan gejala tahun 2006
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang panduan
praktek klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama
5. Bahan/ Alat ATK, Tensimeter, stetoskop, timbangan, termometer
6. Prosedur/ 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien
Langkah-Langkah 2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas
pasien dengan rekam medis
3. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas unit
pelayanan mengkonfirmasi dengan unit
pendaftaran
4. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien
untuk duduk
5. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan
utama pasien
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat
penyakit sekarang
7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat
penyakit sebelumnya
8. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang
sesuai dengan jenis penyakit atau keluhan
pasien, seperti pola makan, aktivitas
9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat
penyakit keluarga yang berhubungan dengan
jenis penyakit atau keluhan pasien
10. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat
alergi obat pasien
11. Petugas unit pelayanan melakukan
pemeriksaan vital sign (sesuai indikasi dan
kebutuhan pasien)
12. Petugas unit pelayanan melakukan
penimbangan berat badan, jika diperlukan
13. Petugas unit pelayanan mencatat hasil
anamnesa dan pemeriksaan vital sign di rekam
medis
7. Bagan Alir
Petugas memanggil
pasien

Konfirmasi ke
Cocok petugas pendaftaran

TIDAK

YA
8. Hal-HalYang Perlu Petugas harus mengisi keadaan subjektif dan
Diperhatikan objektif (pemeriksaan vital sign) dengan lengkap
pada rekam medis
9. Unit Terkait BP umum, KIA, BP Gigi, IGD

10. Dokumen Rekam Medis

Terkait

11. Rekaman
Historis
N Yang Isi Tanggal Mulai
Perubahan o dirubah Perubahan diberlakukan