PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAWANGO HARI
Jln Desa Kawango Hari, Kec.Kodi
Email: Pkmkawangohari@gmail.com

RESUME PASIEN RUJUKAN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : …………………………………………………………………..
b. Umur : …………………………………………………………………..
c. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
d. No. BPJS : ……………………………………………………..……………..
II. KELUHAN UTAMA PASIEN
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
III. PEMERIKSAN FISIK
a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan Darah : …………………………/……………….mmHg
 Nadi : ……………………..X/Menit
 Pernafasan : ……………………..X/Menit
 Suhu : …………………..oC
d. Kelainan yang bermasalah :
IV. DIAGNOSIS

V. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN :

a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………
VI. TERAPI YANG DIBERIKAN
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………
VII. ALASAN MERUJUK :

Kawango Hari, ………………….. 2023

Yang merujuk

(……………………………….)