FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM) 2. DATA DEMOGRAFI DAN PELAKSANAAN PROGRAM P2PTM
DI PUSKESMAS No Data Penduduk dan Pelaksanaan Program Jumlah
P2PTM
Tanggal : 2/1/2023 1 Jumlah total penduduk 38.722
Puskesmas : PELANGAN No. Register : 2 Jumlah penduduk Usia> 15 tahun 24.510
4 Jumlah penduduk usia ≥ 18 th 23.657
Alamat : PELANGAN Status : RAWAT INAP
5 Jumlah penduduk usia ≥ 18 th yang dilakukan 23.657
JumlahDesa : 5 Type : pemeriksaan tekanandarah
Jumlah Posbindu : 61 6 Jumlah penduduk usia ≥ 18 th yang dilakukan 23.657
pemeriksaan kolesterol
Luas Wilayah :
7 Jumlah penduduk usia ≥ 18 th yang dilakukan 23.657
Jumlahtenaga yang mengelola P2PTM :3 pemeriksaan guladarah
NamaPetugas/Koordinator P2PTM :RIZKY 8 Jumlah penduduk usia ≥ 18 th yang obesitas 23.657
10 Jumlah pasien> 40 tahun yang diperiksa 23.657
HUTOMOAJI
menggunakan carta
PUJO 11 Jumlah Perempuan Usia 30 – 50 tahun 6.699
PRASETYO 12 Jumlah perempuan usia 30-50 th yang 576
No. HP Koordinator :085237271154 dilakukan pemeriksaan IVA SADANIS
13 Jumlah anak yang dilakukan pemeriksaan 609
Periodisasi Data : 2022 penemuan dini kanker
14 Jumlah pasien kanker yang diberikan layanan 3
1. DATA UMUM paliatif kanker
N Data Umum Jumlah / Keterangan 15 Jumlahpenduduk yang dilakukan deteksi dini 23,657
o indera
1 Jumlah Total Kunjungan Tahun 2022 23.657 16 Jumlah kasus katarak yang ditemukan 47
2 Jumlah Kunjungan PTM Tahun 2022 23.657 17 Jumlah kasus katarak yang dirujuk 16
3 Jumlah pasien PTM yang ditatalaksana 10.938 18 Jumlah sekolah yang dilakukan pembinaan 0
di puskesmas CERDIK di sekolah
4 Jumlah Kasus PTM yang Dirujuk ke 35 19 Jumlah sekolah yang menerapkan KTR di 41
FKRTL sekolah
5 Jumlah Kasus PTM yang dilakukan 15
rujuk balik dari FKRTL 3. DATA SEKOLAH
6 Jumlah Kelurahan/ Desa 5 No Sekolah Jumlah Jumlah Jumlah Siswa
Sekolah Siswa Usia ≤ 18 tahun
7 Jumlah Posbindu yang dibina 61
8 Jumlah Posbindu Umum 61 1 SD sederajat 28 4334 4334
9 Jumlah Posbindu Khusus 0 2 SMP sederajat 10 1213 1213
10 Akses Penyandang Disabilitas 0 3 SMA sederajat 3 609 609
4 SLB 0 0 0
 Perawat yang dilatih Program 0
PengendalianAsma/PPOK
Pengelola program/nakes yang 0
mendapatkan pelatihan UBM
4. DATA SDM Petugas yang sudah mendapatkan 0
No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah pelatihan Implementasi KTR
1 Dokter Umum di Puskesmas 1
2 Bidan 18 5) PelatihanIndera
3 Perawat 15 Dokter terlatih Indera 0
4 Ahli Gizi 5 Perawat terlatih Indera 0
5 Penyuluh Kesehatan 1
6 Refraktionist Opticition 0 6) Pelatihan PTM Terintegrasi
Nakes terlatih PTM terintegrasi 0
7 Lain-lain ........................
7) Pelatihan Penemuan Dini Kanker
Anak
5. DATA PENDUKUNG KEGIATAN P2PTM
Dokter Umum yang terlatih 0
a. Pelatihan P2PTM
Perawat yang terlatih 0
NO KEGIATAN Jumlah Ket Bidan yang terlatih 0
1) PelatihanPosbindu
Tenaga kesehatan yang mendapatkan 1 8) Pelatihan Paliatif Kanker
pelatihan posbindu Dokter Umum yang terlatih 0
Kader terlatihPosbindu 0 Perawat yang terlatih 0

2) Pelatihan PANDU PTM 9) Pelatihan CERDIK di Sekolah

Dokter umum yang mendapatkan 0 Sekolah yangterlatih 0
pelatihan Tenaga Kesehatanterlatih 1
Perawat yang mendapatkanpelatihan 1 Tenaga Pendidik/Guru Terlatih 0
Tenaga kesehatan masyarakat yang
terlatih 10) Pelatihan Surveilans PTM
Tenaga kesehatan yang terlatih 0
3) Pelatihan IVA Sadanis
Dokter umum yang mendapat pelatihan 0
IVA b. Ketersediaan Media
Bidan yang mendapatkan pelatihan IVA 1 ADA/
NO MEDIA Ket
TIDAK
4) PelatihanPengendalian FR Rokok 1) Postercerdik ADA
Sekolah terlatih UBM di Sekolah 0
Dokter yang dilatih Program 0
PengendalianAsma/PPOK

2) Lembarbalik
 1.Kanker Leher Rahim ADA Meter
2.lembar BalikIVA ADA 2 Kreatinin
3. Urine Test
3 Nebuliser
4 CO analyser 1 1 2020
3) Banner ADA 5 Bodyfat 2 2 2020
analyzer
6 EKG 1 1
7 Kit
Opthalmologi
Komunitas
4) Leaflet 20
8 OAE
PTM 10
9 Tensimeter
ROKOK 10 Digital

5) Film/Video PTM 1 10 Tensimeter

air raksa
11 Stetoskop 4 4
12 HbA1C test
13 Thyroid Rapid
test
6) Pedoman/Juknis P2PTM 1 14 Electro
fotometer
15 Crioterapi
16 Alat
pemeriksa
lipid darah
17 Alat periksa 6 6
c. PenerapanKawasanTanpaRokok
glukosa
Jumlah Jumlah KTR (yang darah
No Tatanan
(Total) sudahmenerapkan) 18 IVA Kit 2 2 2021
1) Fasyankes 1 19 Alat ukur 2 2
2) Tempat Kerja 5 lingkar perut
3) Tempat belajar 41 20 Alat ukur 2 2
mengajar Tinggi badan
21 Timbangan 2 2
4) Tempat bermain anak 1
berat badan
5) Fasilitas umum 1 22 Opthalmosko
6) Angkutan umum 0 p
7) Tempat ibadah 25 23 Otoskop
24 Garputala 1 1
d. Kondisialatkesehatan P2PTM 512 Hz
25 UKS kit 1 1
Jumlah Kondisialat SumberPe TahunPen 26 Panel
No Nama
alat ngadaan gadaan Metabolik
Baik Rusak
1 Peak Flow
 e. Kegiatan P2PTM di Puskesmas Mengetahui ,
KepalaUPT Puskesmas
No JenisKegiatan Jumlah (per tahun)

1) Penyuluhan P2PTM 120

2) Deteksi Dini P2PTM 120

(Ns.Zulqutbi, S.Kep)
3) Pelatihan Kader 1 NIP.19751227 199703 1 004

4) Lain-lain

6. KENDALA
Banyak sasaran yang tidak memiliki KTP terkhusus didaerahpegunungan
yang akan mengakibatkan masalah di catatan pelaporan dan pengentrian
sehingga tidak biSA masuk data kunjungan

7. SARAN
Terdapat solusi pengentrian untuk sasaran yang tidak memiliki KTP,sehingga
data dapat dibaca di aplikasi SIPTM

Yang melaksanakan pengisian data :

NO NAMA NIP TANDA TANGAN

1 RIZKY HUTOMOAJI P 199311112019031004