Form Offline PTM Juni 2022 PKM Muara Tiga

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
02-06-2022 1107125507580001 Syamsyiah 15-07-1958

1107125212520001 Maryam 12-12-1952
1107124107600064 Hendon 01-07-1960
1107125809740001 Yusnidar Agam 18-09-1974
1107127112650001 Hamidah 31-12-1965
1107126103570001 Nurma Gade 21-03-1957
1107120107490026 Usman Megah 01-07-1949
1107125505680001 Ummi Salamah Abu 15-05-1968
1107124107600103 Syariwani Abu 01-07-1960
1107124304420001 Ummiyah Husen 03-04-1942
06-06-2022 1107124206540001 Zainabon 02-06-1954
1107124107570001 Ramlah Yahya 01-07-1957
1107121505490001 Khalid Arahman 15-05-1949
1107124102600001 Maimunah 01-02-1960
1107125306560001 Ainsyah 13-06-1956
07-06-2022 1107124306840001 Rusmawati 03-06-1984
1107124206900002 Ti Laila 02-06-1960
1107126804520001 Johari 28-04-1952
1107125807710001 Erliati 18-07-1971
1107126911800001 Darmiati 29-11-1980
1107124810720001 Nuraini 08-10-1972
1107124107480083 Raniah 01-07-1948
1107125805840001 Lindawati 18-05-1984
1107127112740001 Rawati A.Rahman 31-12-1974
08-06-2022 1107124506980002 Sarah Wahyuni 05-06-1998
1107123112590002 Muntahar 31-12-1959
1107126005700002 Khatijah 20-05-1970
1107127112750002 Fatanah Ahmad 31-12-1975
1107124309830004 Aminah 03-09-1983
1107124110960003 Muliani 01-10-1996
1107122706450001 M. Daud Harun 27-06-1945
1107124708350001 Khatijah Ismail 07-08-1935
1107125508910003 Yusnidar 15-08-1991
1107124111910001 Muliani 01-11-1991
09-06-2022 1107124107820090 Azaniar 01-07-1982
1107125507420002 Syarifah Din 15-07-1942
1107124204660003 Darma Ishak 02-04-1966
1107124607680002 Hamidah Usman 06-07-1968
1107124608980003 Maulina 06-08-1998
1107125805380001 Atikah 18-05-1938
10-06-2022 1107124604460001 Maryam Arsyad 06-04-1946
1107125002630001 Nyak Jab Harun 10-02-1963
1107125209590001 Samiah Saleh 12-09-1959
1107125712760001 Ti Jarah Harun 17-12-1976
1107127112840006 Maryani Ibrahim 31-12-1984
1107124807500001 Salami Ahmad 08-07-1950
1107126309620001 Hayati Ahmad 23-09-1962
1107125407600001 Haloh Ismail 14-07-1960
13-06-2022 1107125508510001 Juari Musa 15-08-1951
1107125901790001 Nurasiah Raden 19-01-1979
1107124606390001 Ainol Mardiah 06-06-1939
1107124312710001 Nuraini 03-12-1971
1107124104760001 Aminah Abdullah 01-04-1976
1107124402620001 Mariana 04-02-1962
1107124307920002 Nurbayani 03-07-1992
1107125212600001 Ti Hawa 12-12-1960
1107124606590001 Eriati 06-06-1986
14-06-2022 1107126112800001 Rabumah 21-12-1980
1107120107680013 M. Yusuf 01-07-1968
1107124608540001 Khatijah Hasan 06-08-1954
1107124406890008 Fatimah 04-06-1989
1107126611790001 Ti Hajar 26-11-1979
1107125008970001 Riska Nazifa 10-08-1997
1107125506770001 Mahdalena 15-06-1977
15-06-2022 1107125904590001 Jamilah 19-04-1959
1107121005540001 Amiruddin 10-05-1954
1107124206900001 Syahadan 02-06-1990
1107124510460001 Nila Wati 05-10-1946
1107124211870002 Nurdianti Syamsuddin 02-11-1987
1107120107530144 Arfan Abdullah 01-07-1953
1107125405570001 Hendiah 14-05-1957
1107124704880001 Junaidah 07-04-1988
16-06-2022 1107124203860001 Hamidah 02-03-1986
1107120402500001 Ismail Gade 04-02-1950
1107124107770097 Suriati M. Raban 01-07-1977
1107125212570002 Nidawati 12-12-1957
1107125008690001 Saidah 10-08-1969
1107120203480001 Zakaria Maun 02-03-1948
1107124101920001 Fitriani 01-01-1992
1107124107780213 Nurlina Raja Cut 01-07-1978
17-06-2022 1107125001780003 Nurbaiti Ismail 10-01-1978
1107124101790002 Yuliati 01-01-1979
1107124709830002 Lina Sari 07-09-1983
1107126707820001 Arnani 27-07-1982
1107124108860002 Juraiya 01-08-1986
1107124203860002 Eris Marlinawati 02-03-1986
1107126203790001 Nurmala 22-03-1979
1107125306710001 Nurhayati Abdorani 13-06-1971
1107086207810001 Mutia 22-07-1981
20-06-2022 1107124503900001 Anisah 05-03-1990
1107125002830003 Rahmaniar 10-02-1983
1107124406490001 Fatimah 04-06-1949
1107125011610001 Maryam Abdullah 10-11-1961
1107124902600001 Mansyari Hasyem 09-02-1960
1107125005610001 Mariah 10-05-1961
1107126303760001 Umrayani 23-03-1967
1107124104670001 Hendaton 01-04-1957
21-06-2022 1107125110680001 Hindaton 11-10-1968
1107124310690001 Mariani 03-10-1969
1107124902850001 Aminah Andit 09-02-1985
1107124308690001 Hasanah Latif 03-08-1969
1107124108600002 Habibah 01-08-1960
1107126506750001 Salmiah 25-06-1975
1107126403700001 Nurul Hayati 24-03-1970
1107125508770001 Sakdah 15-08-1977
28-06-2022 1106044107660154 Fatimah 01-07-1966
1107124404870003 Ruhanna 04-04-1987
1107125104850001 Sufiati 11-04-1985
1107124107520023 Mehram 01-07-1952
1107120112450001 M. Ali Piah 01-12-1945
1107125708820002 Sabariah A. Jalil 17-08-1982
1107124605570001 Zubaidah 06-05-1957
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie Mesjid
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie Mesjid
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie Gle Cut
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie Gle Cut
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie Ie Masen
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie Ie Masen
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie Blang Raya
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie Ingin Jaya
LAKI-LAKI Aceh Kab. Pidie Ingin Jaya
PEREMPUAN Aceh Kab. Pidie Suka Jaya
STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Penyakit Kanker
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Jantung
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
Penyakit Hipertensi TIDAK

Rheumatoid Arthitis TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Rheumatoid Arthitis YA
Diabetes Mellitus TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Asma TIDAK
Asma TIDAK
Asma TIDAK
Asma TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi Rhematoid Arthitis TIDAK
Asma TIDAK
Rhematoid Arthitis TIDAK
Rhematoid Arthitis YA
Dispepsia YA
TIDAK
Asam Urat TIDAK
Asam Urat TIDAK
Asam Urat TIDAK
Penyakit Hipertensi Rhematoid Arthitis TIDAK
Diabetes Mellitus TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK LEMAK
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
BERLEBIHAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK YA
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK YA
YA YA TIDAK YA
YA YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
TEKANAN DARAH
AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
TIDAK TIDAK 170 90

YA TIDAK 130 70
TIDAK TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 150 70
YA TIDAK 130 70
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 190 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 170 70
YA TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 160 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 190 70
TIDAK TIDAK 180 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 180 90
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 160 90
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 90 60
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 140 70
TIDAK TIDAK 110 60
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 100 70
YA TIDAK 140 90
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 110 80
YA TIDAK 170 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 90 70
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 70
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 110 70
TIDAK TIDAK 130 80
TIDAK TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 180 90
TIDAK TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 100 70
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 100 70
TIDAK TIDAK 140 80
YA TIDAK 160 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 160 80
IMT
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
155.00 59.00 89
152.00 59.00 85
155.00 40.00 70
153.00 45.00 77
157.00 65.00 96
148.00 39.00 73
155.00 69.00 96
155.00 59.00 81
150.00 54.00 78
155.00 70.00 85 256
160.00 58.00 90
161.00 68.00 96
167.00 50.00 82
164.00 51.00 85
154.00 65.00 80
158.00 66.00 85
162.00 75.00 80
157.00 50.00 75
164.00 66.00 80
169.00 92.00 95
166.00 67.00 75
157.00 58.00 90
159.00 77.00 90
162.00 53.00 70
154.00 58.00 76
171.00 87.00 100
152.00 51.00 78
162.00 84.00 90
157.00 81.00 89
165.00 70.00 78
168.00 54.00 89
155.00 53.00 71
148.00 64.00 80
150.00 56.00 80
157.00 54.00 81
150.00 41.00 75
155.00 80.00 89
160.00 68.00 90
153.00 58.00 69
158.00 49.00 78
158.00 32.00 68
153.00 65.00 100
150.00 43.00 75
151.00 39.00 75
158.00 58.00 82
150.00 32.00 65
153.00 71.00 85
157.00 44.00 85
184.00 40.00 80
155.00 60.00 80
149.00 40.00 70
155.00 60.00 75
150.00 39.00 60
155.00 56.00 85
152.00 57.00 81
145.00 50.00 79
155.00 61.00 78
168.00 53.00 78
165.00 49.00 69 335
130.00 41.00 69
155.00 50.00 69
155.00 75.00 90
155.00 43.00 78
156.00 50.00 78
155.00 61.00 95
165.00 56.00 83
150.00 40.00 71
153.00 69.00 94
153.00 54.00 76
170.00 69.00 91
151.00 51.00 86
154.00 48.00 73
153.00 53.00 78
160.00 65.00 93
155.00 68.00 88
155.00 76.00 108
155.00 78.00 97
158.00 49.00 85
160.00 45.00 79
153.00 46.00 75
155.00 58.00 85
158.00 55.00 86
156.00 68.00 95
153.00 49.00 75
158.00 64.00 87
153.00 63.00 76
157.00 66.00 88
158.00 73.00 97
165.00 59.00 85
158.00 68.00 85
159.00 63.00 77
152.00 37.00 67
159.00 46.00 65
167.00 64.00 86
150.00 57.00 90
157.00 75.00 87
162.00 52.00 68
164.00 58.00 80
152.00 58.00 80
157.00 58.00 66
157.00 58.00 80
157.00 33.00 62
152.00 37.00 63
153.00 58.00 80
158.00 58.00 85 312
155.00 39.00 75
155.00 59.00 83
153.00 80.00 89
163.00 53.00 87
170.00 68.00 87
157.00 56.00 85
1550.00 70.00 89
DIAGNOSIS
RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
GNOSIS
KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
GANGGUAN INDERA
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA
GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IV
PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
FORM UBM
CAR RUJUK UBM KONDISI

Form Offline PTM Juni 2022 PKM Muara Tiga

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline PTM Juni 2022 PKM Muara Tiga

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

02-06-2022 1107125507580001 Syamsyiah 15-07-1958

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Penyakit Hipertensi TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK 170 90

YA DIABETES MILITUS TIPE 2

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like