SOLICITUD DE INFORMACIÓN A LOS DEPARTAMENTOS DE AFILIACIÓN

ENTES GESTORES DE SALUD

SEÑOR JEFE DE AFILIACIÓN:
Agradeceremos a Ud(s) proporcionar información si los siguientes beneficiarios se encuentran afiliados a esa entidad de Seguro Social
DOCUMENTO DE
NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO MATRICULA IDENTIDAD
TITULAR ASEGURADO(A) ANGELA ANDREA QUISPE COPA 95-5802 QCA 10900910
INSTITUCIÓN GESTORA PUBLICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LARGO PLAZO
ESPOSA/PAREJA UNIÓN LIBRE
HIJO (A) ISABEL COPA ZACARI 63-5706 CZI 2717823

HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
HIJO (A)
LA PAZ 02 OCTUBRE 2023
LUGAR Y FECHA:
FIRMA
DATOS FIRMA Y SELLO
INSTITUCIONES OBSERVACIONES
SI NO FUNCIONARIO
CAJA NACIONAL DE SALUD
Calle Bueno esquina Camacho
Telefono:2901869 www.cns.gob.bo Certificado de No Afiliacion

CAJA PETROLERA DE SALUD

Calle Obispo Cardenas N° 1415 Final Potosi
Telefono: 2208116 www.cps.org.bo Certificado de No Afiliacion

C.O.S.S.M.I.L.
Av. Camacho esq. Colon N°1324
Telefono 2383038

CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y R.A.

Calle Rosendo Gutierrez N° 386
Telefono 2441704

SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO

Av. 6 de Agosto N°2630 (Entre Pinilla y Campos
Telefono:2434262 www.ssulapaz.org Certificado de No Afiliacion

CAJA DE CORPORACIONES DE DESARROLLO "CORDES"

Av. Arce N°2419 lado Ministerio de Gobierno
Telefono: 2441611

CAJA DE SALUD DE LA BANCA ESTATAL

Calle Panama N°1162 (Ex Clinica Modelo)
Telefono: 2225497

Calle
Telefono

Calle
Telefono

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