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DEPARTAMENTO DO
TRABALHO DOS EUA
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CAIXA POSTAL 8300
DISTRITO
LONDRES, KY 40742-8300
Tele
fone
:
DATA
Data da
Empregad
lesão:
o:
ENDEREÇO DO
FUNCIONÁRIO
Prezado Senhor/Senhora:
AVISO
Depois de preencher o
formulário, devolva-o ao
endereço mostrado na parte
superior desta carta. Se você
tiver alguma dúvida sobre o
preenchimento deste formulário,
ligue para o escritório distrital.
Sinceramente
Invólucro(s): EN1032 (5
páginas)
ENDEREÇO DA AGÊNCIA
EMPREGADORA
ENDEREÇO
Eu
—Eu
CIDADE, ESTADO CEP
Eu
I I II I I
AVISO AO DESTINATÁRIO
LEI DE PRIVACIDADE
Leia esta seção completamente antes de responder às perguntas abaixo e na próxima página.
Informe TODOS os empregos pelos quais você recebeu salário, salários, renda, comissões de vendas,
trabalho por peça ou pagamento de qualquer tipo. Tal emprego inclui o serviço com as forças militares dos
Estados Unidos, incluindo a Guarda Nacional, componente de reserva ou outras afiliadas.
Denuncie TODOS os trabalhos por conta própria ou envolvimento em empresas empresariais. Estes
incluem, mas não estão limitados a: agricultura; trabalho de vendas; operar um negócio, incluindo uma loja ou
um restaurante; e prestação de serviços em troca de dinheiro, bens ou outros serviços. Os tipos de serviços
que você deve relatar incluem atividades como carpintaria, trabalho mecânico, pintura, empreitada, cuidados
infantis,, etc. Relate atividades como manter livros e registros, ou gerenciar e/ou supervisionar uma empresa
de qualquer tipo, incluindo uma empresa familiar. Mesmo que suas atividades fossem de meio período ou
intermitentes, você deve denunciá-las.
Informe como sua "taxa de pagamento" o que você recebeu. Inclua o valor de itens como moradia,
refeições, roupas e despesas reembolsadas, se elas foram recebidas como parte do seu emprego.
2. Você trabalhou por conta própria ou esteve envolvido em algum empreendimento nos últimos 15
meses?
a. Sim ou não:
b. Em caso afirmativo, indique:
Datas de trabalho independente ou de participação em empresas empresariais:
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PARTE A - EMPREGO (Continuação)
Durante os últimos 15 meses, você realizoualgum trabalho voluntário pelo qual ALGUMA FORMA de
compensação monetária ou em espécie foi recebida? Sim ou não: Se sim, indique o tipo de trabalho que
você fez:
Com que frequência você realizava esse trabalho (horas por semana, semanas por mês, etc.)?:
PARTE C - DEPENDENTES
Um requerente que não tenha dependentes elegíveis recebe uma indemnização de 66 2/3 % do
a taxa de remuneração aplicável. O requerente que tenha um ou mais dependentes elegíveis recebe uma
indemnização de 75% da taxa de remuneração aplicável. Você deve responder às perguntas abaixo para
garantir que sua compensação seja paga na taxa correta.
Pode pedir uma indemnização a um dependente se tiver um ou mais dos seguintes elementos: (a) um marido
ou mulher que viva consigo; b) Um filho solteiro, incluindo um filho adotado ou enteado, que viva consigo e
tenha menos de 18 anos de idade; c) Um filho solteiro com idade igual ou superior a 18 anos, mas que não
possa sustentar-se devido a uma deficiência mental ou física; d) Um filho solteiro com menos de 23 anos de
idade que seja estudante a tempo inteiroe não tenha completado quatro anos de escolaridade para além do
nível do ensino secundário; (e) um pai ou mãe que depende totalmente de você para obter apoio.
Pode igualmente pedir uma indemnização a um marido, mulher ou dependente que não viva consigo, se um
tribunal o tiver condenado a pagar uma pensão a essa pessoa. Por último, pode pedir uma indemnização para
(a) um marido ou mulher, (b) um filho solteiro menor de 18 anos ou (c) um filho solteiro entre os 18 e os 23
anos que seja estudante a tempo inteiro, mesmo que essa pessoa não viva consigo, desde que efetue
pagamentos diretos regulares para o seu sustento.
1. É casado? Sim ou não: Se sim, seu marido ou esposa vive comvocê? Sim ou não:
Em caso negativo, efectua pagamentos directos regulares para o seu apoio? Sim ou não:
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PARTE C - DEPENDENTES (Continuação)
Data em que a pessoa deixou de ser dependente Razão pela qual a pessoa deixou de ser dependente
1. Benefícios do OPM. Relate quaisquer benefícios de aposentadoria (invalidez ou regular) que você
receba do Escritório de Gestão de Pessoal (OPM), do Serviço Estrangeiro ou de qualquer outro
sistema federal de invalidez ou aposentadoria, exceto para benefícios sob o FECA.
um. Você recebe benefícios do SSAcomo parte de uma anuidade para o serviço federal? Sim ou não:
a. Você recebe bônus do VA por contadoserviço prestado nas Forças Armadas dos Estados Unidos?
Sim ou não:
c. A percentagem do seu prémio VA aumentou desde a lesão pela qual está a receber prestações ao
abrigo do FECA?
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Sim ou Em caso afirmativo, indicar a data do aumento:
não:
4. Outros Benefícios. Informe quaisquer benefícios federais ou quaisquer outros benefícios pagos pelo
governo federal, não incluindo benefícios no âmbito do FECA.
a. Você járecebeualgum outro benefício financiado ou assistido pelo governo federal, como o
descrito acima? Sim ou não:
Tipo de Solicitação/Prêmio/Benefício:
Agência e Endereço:
1. Nos últimos 15 meses, você recebeu algum acordo ou prêmio de uma reivindicação ou ação contra um
terceiro em conexão com uma lesão ou doença pela qual você recebe compensação? Sim ou não:
Imprimir....................................................................................................................................................1
PARTE A - EMPREGO........................................................................................................................3
PARTE A - EMPREGO (Continuação)................................................................................................4
PARTE B - TRABALHO VOLUNTÁRIO..........................................................................................4
PARTE C - DEPENDENTES...............................................................................................................4
PARTE C - DEPENDENTES (Continuação).......................................................................................5
PARTE D - OUTROS BENEFÍCIOS OU PAGAMENTOS FEDERAIS...........................................5
PARTE G - CORREÇÕES...................................................................................................................7
PARTE H - CERTIFICAÇÃO..............................................................................................................7
1. Vocêficou presopor algum período nos últimos 15 meses por algum crime? Sim ou não:
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PARTE G - CORREÇÕES
Se o nome, endereço, número do processo, data da lesão ou número do CPF (CPF) mostrados no topo da
primeira página desta carta estiverem incorretos, forneça as informações corretas no espaço fornecido abaixo.
(Não preencha se as informações estiverem corretas).
PARTE H - CERTIFICAÇÃO
Sei que qualquer pessoa que fraudulentamente oculta ou deixa de declarar rendimentos ou outras informações
que teriam efeito sobre os benefícios, ou que faz uma declaração falsa ou deturpação de um fato relevante ao
reivindicar um pagamento ou benefício sob a Lei de Remuneração dos Funcionários Federais pode estar
sujeita a processo criminal, do qual uma multa ou prisão, ou ambos, podem resultar.
Entendo que devo comunicar imediatamente à OWCP qualquer melhoria em minha condição médica, qualquer
emprego, qualquer mudança no status de dependentes reivindicados, qualquer acordo de terceira parte e
qualquer mudança na renda de programas de benefícios ou invalidez assistida federalmente.
Certifico que todas as afirmações feitas em resposta às perguntas deste formulário são verdadeiras, completas
e corretas na medida do meu conhecimento e crença. Coloquei "Não Aplicável" (N/A) ou "Nenhum" ao lado das
perguntas que não se aplicam a mim ou à minha reivindicação.
Assinatura Data
Endereço Telefone
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