Einführung – Medizinische Abrechnung:

Überblick über das Versicherungsszenario:

Vorbei sind die Zeiten, in denen der Arzt von allen Patienten direkt und unmittelbar nach der Leistungserbringung den
gesamten geschuldeten Betrag entgegennahm. Damals waren die medizinischen Kosten erschwinglich. Aber es ist jetzt ein
anderes Szenario. Die Kosten für medizinische Behandlungen sind so hoch, dass ein normaler Mittelschichtsbürger nicht in
der Lage ist, die gesamten Kosten für medizinische Behandlungen aufzubringen. Hier kommt die Versicherungsgesellschaft
ins Spiel.

Wenn ein Patient eine Police bei einer Krankenversicherung abschließt, übernimmt die Versicherung die Verantwortung für
alle finanziellen Risiken, die der Patient im Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung für sich selbst oder seine
Angehörigen während der Laufzeit der Police eingeht. Da Versicherungsunternehmen finanzielle Risiken tragen, werden sie
auch als Carrier bezeichnet. Die Bedingungen der Krankenversicherung eines Patienten legen deren Geltungsbereich klar fest.
Der Umfang kann auf eine bestimmte Reihe von Leistungen beschränkt sein oder an bestimmte Bedingungen geknüpft sein.
Nur wenn die Leistungen in den Geltungsbereich der Police fallen und die Bedingungen (sofern vorhanden) erfüllt sind,
werden die Leistungen vom Spediteur übernommen und erstattet.

In jüngster Zeit hat der Versicherungssektor bei der Erstattung von Gesundheitsleistungen große Fortschritte gemacht.

Konzept der medizinischen Abrechnung

Wie oben erläutert, wird der Arzt für seine Leistungen nicht sofort nach deren Erbringung bezahlt. Die Mehrheit der Patienten
verfügt über einen Versicherungsschutz und Einzelheiten zu diesem Versicherungsschutz werden dem Arzt vor der
Behandlung mitgeteilt. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, Ansprüche bei der Versicherungsgesellschaft geltend zu
machen und für seine Leistungen bezahlt zu werden. Ansprüche geltend zu machen und Zahlungen zu erhalten, ist nicht so
einfach, wie es scheint. Es handelt sich um einen langwierigen Prozess, der viele Regeln, Vorschriften und Systeme umfasst
und sehr kompliziert ist. Der Arzt kann dieser Tätigkeit nicht seine ganze Aufmerksamkeit widmen. Daraus entstand das
Konzept der medizinischen Abrechnung.

Parteien in der medizinischen Abrechnung

Im medizinischen Abrechnungsprozess gibt es drei Parteien. Der ARZT, die VERSICHERUNG und der PATIENT. Um sein
Ziel zu erreichen, sollte der Arzt bei der Einreichung von Ansprüchen die Regeln und Vorschriften der verschiedenen
Versicherungsgesellschaften einhalten und gleichzeitig den Patienten nicht bestrafen.

Rolle der medizinischen Abrechnungsunternehmen

Ärzte beauftragen medizinische Abrechnungsunternehmen mit der Abrechnung. Die medizinischen Abrechnungsunternehmen
sollten ihre Pflichten und Verantwortlichkeiten in ihrer Vereinbarung mit dem Arzt klar darlegen. In der Vereinbarung sollte
auch klar dargelegt werden, welches Verfahren die Abrechnungsstelle bei der Umsetzung der Ziele anwendet. Wenn
Annahmen getroffen werden müssen, sollten diese klar dargelegt werden. Bei problematischen Problemen sollte die
Vorgehensweise klar definiert und die Verantwortlichkeiten erwähnt werden. Das Hauptziel der Billing Company besteht
darin, die Einnahmen zu maximieren.

Welche Funktionen hat ein medizinisches Abrechnungsunternehmen?

Vereinfacht ausgedrückt besteht die Hauptaufgabe eines medizinischen Abrechnungsunternehmens darin,

Gesundheitsdienstleistern und -organisationen dabei zu helfen, Patienten-/Kundeninformationen zu verarbeiten, um pünktlich
bezahlt zu werden. Der Begriff „Gesundheitsdienstleister“ bezeichnet Ärzte, Psychotherapeuten, Psychiater, Chiropraktiker,
Krankenpfleger, Zahnärzte, medizinische Sozialarbeiter, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten oder Logopäden. Dazu gehören
auch Gesundheitsunternehmen wie: Ambulante Dienstleistungen, Lieferanten langlebiger medizinischer Geräte, medizinische
und chirurgische Lieferanten, medizinische Labore und Kliniken. Und Organisationen wie Pflegeheime, häusliche
Krankenpflegeagenturen, Rehabilitationszentren, Hospizzentren und Krankenhäuser. Die Einreichung von Ansprüchen bei
privaten Versicherungsgesellschaften und staatlich geförderten Programmen wie Medicare und Medicaid gehört zum
Hauptgeschäft eines medizinischen Abrechnungsdienstleisters. Allerdings können wir die Bedeutung einer guten
Dokumentation nicht außer Acht lassen – sowohl medizinisch als auch anderweitig, um zu rechtfertigen, warum wir für
welche Erkrankung auch immer eine Rechnung stellen. Zu den Aufgaben des Medical Billing-Unternehmens gehört es auch,
dafür zu sorgen, dass die Kunden alle geltenden staatlichen Regeln und Vorschriften einhalten.
Geschulte, professionelle Abrechnungszentren verarbeiten und übermitteln abgeschlossene Forderungen per Computermodem
an eine zentrale Clearingstelle. Ansprüche werden geprüft und zur Auszahlung an Tausende kommerzielle, private und
staatliche Krankenversicherungen weitergeleitet.

Während die Bearbeitung von Anträgen auf Papier Monate dauern kann, dauert die Bearbeitung elektronischer Anträge nur 14
Tage. Dies bedeutet, dass ein medizinischer Abrechnungsdienst, der die elektronische Schadensbearbeitung übernimmt, einer
Gesundheitspraxis letztendlich einen besseren und konsistenteren Cashflow bieten kann, was Stress und Frustration reduzieren
und die Rentabilität verbessern kann.

Bevor Sie verstehen, wie Sie einen Versicherungsanspruch abrechnen und einreichen, müssen Sie wissen, was eine
Krankenversicherung ist. Es ist unbedingt erforderlich, dass der Arztrechnungssteller die verschiedenen Versicherungsarten
versteht und dass jede Versicherungsgesellschaft ihre eigenen Regeln, Vorschriften und Richtlinienrichtlinien hat, denen sie
unterliegt. Ein medizinischer Rechnungssteller muss die Verantwortlichkeiten und Pflichten des Arztes gegenüber den
Patienten sowie alle Vereinbarungen kennen, die der Arzt mit den Versicherungsgesellschaften hinsichtlich Anpassungen,
Gebühren und Kodierungsgrundlagen getroffen hat. Ohne dieses Grundwissen wird es einem Arzt, der die Rechnungen
abstellt, schwerfallen, die häufigen Probleme bei der Einreichung von Ansprüchen zu bewältigen.

Was ist eine Krankenversicherung?

Das Wörterbuch definiert Versicherung als: „Schutz vor Risiko, Verlust oder Untergang durch einen Vertrag, in dem ein
Versicherer (die Versicherungsgesellschaft) garantiert, im Falle eines Notfalls (eines zufälligen Ereignisses) einen Geldbetrag
an den Versicherten (Ihnen) zu zahlen. B. bei einem Unfall, einem Todesfall oder einer Krankheit, gegen Zahlung einer
Prämie“. Zu den zahlreichen Versicherungsarten zählen Kranken-, Berufsunfähigkeits-, Haftpflicht-, Kunstfehler-, Sach-,
Auto- und Lebensversicherungen.

Bei der Krankenversicherung handelt es sich um einen Vertrag zwischen einem Versicherungsnehmer* und einem
Versicherungsträger (oder einem staatlichen Programm), um dem Versicherungsnehmer die gesamten oder einen Teil der
Kosten einer medizinisch notwendigen Behandlung durch medizinisches Fachpersonal zu erstatten. In einigen Policen kann
der Vertrag neben der Vorsorge auch medizinisch notwendige Behandlungen umfassen.

(*In den meisten Fällen handelt es sich bei einem Versicherungsnehmer um eine Einzelperson. Bei der
Gruppenkrankenversicherung ist der Versicherungsnehmer der Arbeitgeber, für den die Person arbeitet und der den Vertrag
mit der Versicherungsgesellschaft abgeschlossen hat. )

Als Arztrechnungssteller müssen Sie die verschiedenen Möglichkeiten kennen, auf denen ein Patient
Krankenversicherungsschutz erhalten kann. Es gibt drei Möglichkeiten, eine Krankenversicherung abzuschließen:

1. Gruppengesundheitsplan: ein Plan, der von einem Arbeitgeber oder einer speziellen Interessengruppe zugunsten der
Mitglieder und ihrer berechtigten Angehörigen zusammengestellt wird. Dieser Plan bietet maximale Leistungspakete
basierend auf der gewünschten Deckung und den Kostenfaktoren. Bei Gruppenpolicen handelt es sich häufig um
Arbeitsleistungen, die vom Arbeitgeber mit geringen oder keinen Kosten für den Versicherten (Arbeitnehmer) bereitgestellt
werden.

2. Einzelperson oder: ein für eine Einzelperson ausgestellter Plan. Diese Art von Versicherungsschutz hat eine hohe Prämie,
wobei die Leistungen auf den Bedürfnissen und finanziellen Faktoren des einzelnen Versicherungsnehmers basieren.

3. Staatliche Programme zielen darauf ab, Leistungen und Gesundheitsfürsorge für Personen bereitzustellen, die sich diese
sonst nicht leisten könnten. Bei diesen Programmen handelt es sich um Medicare-, Medicaid- und CHAMPUS-Programme.

Die Krankenversicherung sollte den Patienten bei den Kosten seiner medizinischen Behandlung unterstützen. Die
Versicherungsgesellschaft hat ihre Policen nicht so gestaltet, dass sie den Patienten von der finanziellen Belastung durch die
medizinische Versorgung entlasten.

Es kann nicht erwartet werden, dass der Spediteur eine Erstattung leistet, für die kein Versicherungsschutz erworben wurde.
Damit ist eine Leistung gemeint, die nicht im Vertrag enthalten ist. Wenn beispielsweise eine Person eine Police mit
ausschließlicher Krankenhausversicherung abschließt, kann vom Träger nicht erwartet werden, dass sie die Kosten des Arztes
erstattet.

Wer ist der Versicherungsträger?

Die Versicherungsgesellschaft, die die Police erstellt und verwaltet, wird allgemein als TRÄGER bezeichnet. Er wird auch als
Versicherer, Underwriter oder Verwaltungsvertreter bezeichnet. Die Träger sind für die Bereitstellung des
Versicherungsschutzes verantwortlich, wie im Vertrag zwischen dem Unternehmen und dem Versicherten (einer
Einzelperson) oder der Vertragsgruppe (einer Arbeitgebergruppe oder einer Unternehmensgruppe) dargelegt.

Wer sind also die Versicherungsträger namentlich? Es gibt so viele, dass ich sie nicht alle aufzählen kann. Einige Beispiele
sind Blue Cross/Blue Shield, Aetna Health Plans, Cigna Health Plans, Health Choice usw. Derzeit gibt es in den Vereinigten
Staaten über 2000 Krankenversicherungsträger. Es gibt ein Buch, das von PMIC erworben werden kann: Health Insurance
Carrier Directory. Dieses Buch wird jedes Jahr aktualisiert, listet alle Firmenadressen und Telefonnummern auf und ist in den
meisten Buchhandlungen erhältlich.

Jeder Versicherungsträger bietet viele verschiedene Arten von Plänen an und erstellt manchmal einen individuellen Plan für
ein großes Unternehmen. Es ist auch bekannt, dass die großen Versicherungsgesellschaften (mit Ausnahme der Medicaid-
Programme, die von Datenverarbeitungsunternehmen verwaltet werden) die meisten staatlichen Gesundheitsprogramme
verwalten. So kann ein einzelner Anbieter einzelne Policen und Gruppenpläne verkaufen und ein staatliches Programm wie
Medicare verwalten.

ARTEN DER KRANKENVERSICHERUNG

Die wichtigsten Arten des Krankenversicherungsschutzes lassen sich übersichtlich in sieben Kategorien einteilen:
Commercial, Blue Cross und Blue Shield, Medicare, CHAMPUS, Medicaid, Worker's Compensation und Health Maintenance
Organizations (HMOs).

Das soll nicht heißen, dass die folgenden sieben Krankenversicherungsarten die einzigen Versicherungsschutzarten sind.

GEWERBLICHER TRANSPORTER

Kommerzielle Transportunternehmen bieten Einzelpersonen und Gruppen, meist Gruppen, Verträge an, bei denen Zahlungen
an den Leistungsempfänger (oder an die Leistungserbringer, wenn diese die Abtretung von Leistungen akzeptiert haben)
gemäß einer Entschädigungstabelle oder einem Leistungsplan für medizinische Leistungen geleistet werden. Bei
kommerziellen Tarifen gibt es in der Regel keine besonderen Vertragsvereinbarungen mit Ärzten. Bei kommerziellen Plänen
ist es Sache des Patienten, seine Ansprüche geltend zu machen. Es ist zu beachten, dass nicht jede Dienstleistung durch
kommerzielle Tarife abgedeckt ist; Jeder hat seine eigenen Vorteile und Ausschlüsse. Im Allgemeinen verwenden die meisten
kommerziellen Pläne UCR als Basis für maximale Zahlungskosten. Die meisten kommerziellen Pläne entsprechen einem von
drei Grundtypen:

Grundlegende medizinische Pläne

Diese übernehmen die Gesamtkosten bis zu einem Höchstbetrag (in der Regel etwa 5.000 US-Dollar) für alle außer ein paar
Ausnahmen wie Schönheitsoperationen und psychische Störungen. Es gibt keine Selbstbehalte oder Zuzahlungen und alle
Leistungen machen in der Regel einen kleinen Betrag der tatsächlichen Gebühr aus, der ausgezahlte Leistungsbetrag beträgt
jedoch 100 %. Diese Leistungen umfassen Krankenhaus-, Büro-, Arzt- und Laborgebühren. Diese Art von Plänen deckt
kleinere Gesundheitsprobleme ab.

Große medizinische Pläne

Diese Policen sind nur für katastrophale Situationen konzipiert und es gibt im Rahmen solcher Pläne keine Zahlungen für
geringfügige Gesundheitsprobleme. Sie setzen in der Regel dort an, wo die Basispläne aufhören, und haben fast immer hohe
Selbstbehalte und Zuzahlungen.

Umfassende medizinische Pläne

Diese Pläne bestehen aus Kombinationen von Basic- und Major-Medical-Leistungen. Es kombiniert das Beste aus beiden
Plänen und gewährt dem Versicherten eine kleine Leistung, die zu 100 % für die auftretende geringfügige Krankheit
ausgezahlt wird, während der Rest aller Kosten auf den größeren medizinischen Teil des Plans angewendet wird, wo dieser
der Selbstbeteiligung unterliegt und a Mitversicherung.

DER BLUES

Blaues Kreuz
Blue Cross umfasst stationäre Krankenhausdienste, Pflegeheime und häusliche Krankenpflege für seine Abonnenten.
Unabhängige, im Allgemeinen gemeinnützige gemeinnützige Organisationen, die ihren Abonnenten Prepaid-
Gesundheitsdienste anbieten. Sie werden als „Vorauszahlungspläne“ bezeichnet, da Einzelpersonen für die
Gesundheitsleistungen, die sie möglicherweise benötigen, im Voraus bezahlen. In vielen Bundesstaaten haben sich die Blues
(Blue Cross und Blue Shield) zusammengeschlossen, um eine umfassende Abdeckung für Krankenhaus- und Nicht-
Krankenhausdienstleistungen zu bieten. Einige Blue Cross-Pläne wurden im Laufe der Zeit auf „gewinnorientiert“ umgestellt.

Blauer Schild

Blue Shield ist der Teil der Patientenversicherung, der finanzielle Unterstützung bei ambulanten Kosten für Dienstleistungen,
Arztgebühren usw. bietet. Es gibt viele verschiedene Programme innerhalb des Systems. Ein Überblick über einige der
Programme, die im Bereich des Arztrechnungsstellers am häufigsten vorkommen, hilft dem Arztrechnungssteller, sich besser
mit den Gruppen vertraut zu machen, an denen die örtlichen Anbieter teilnehmen können. Blue Shield sieht Bestimmungen für
zwei Arten von Anbietern vor:

1. Entschädigungsanbieter – dieser Anbieter hat einen Vertrag zur Behandlung von Blue-Shield-Patienten; der Arzt ist
nicht verpflichtet, Versicherungsansprüche geltend zu machen oder die Differenz zwischen der tatsächlichen Gebühr und der
zulässigen Gebühr abzuschreiben. Das Büro des Anbieters kann zum Zeitpunkt der Leistungserbringung den gesamten Betrag
vom Patienten einziehen.

2. UCR-Anbieter – dieser Anbieter hat einen Sondervertrag mit Blue Shield, in dem sich der Arzt bereit erklärt, Blue
Shield-Patienten zu sehen, Versicherungsansprüche einzureichen und auf die Zahlung zu warten, bevor er sie vom Patienten
einzieht. Der Arzt erklärt sich außerdem damit einverstanden, die Differenz zwischen der tatsächlichen Gebühr und der von
Blue Shield zugelassenen Gebühr abzuschreiben.

Blue Cross und Blue Shield verwalten in vielen Bundesstaaten auch Medicare-, Medicaid- und CHAMPUS-Programme.

MEDICARE

Medicare ist ein Krankenversicherungsprogramm der Health Care Financing Administration (HCFA) der Social Security
Administration und besteht aus zwei Teilen.

Medicare-Teil „A“

Dabei handelt es sich um eine Krankenhausversicherung (einschließlich qualifizierter Pflegeeinrichtungen und häuslicher
Krankenpflege) für fast alle über 65 Jahre, dauerhaft Behinderte und Menschen mit chronischer Nierenerkrankung. Der
Versicherungsschutz gemäß Teil „A“ von Medicare erfolgt automatisch. Der Finanzmittler für Teil-A-Medicare ist die
National Blue Cross Association, die wiederum die Zahlungsverantwortung an ihre Mitgliedsagenturen weitervergibt.

Medicare-Teil „B“

Dies wird als Zusatzversicherung bezeichnet. Es umfasst ärztliche Leistungen, Laboruntersuchungen und Röntgenaufnahmen.
Da es sich um eine Wahlleistung handelt, muss der Empfänger eine monatliche Prämie für Teil-B-Deckung zahlen. Daher
verfügen möglicherweise nicht alle Medicare-Empfänger über Teil-B-Versicherung. Der Medicare-Ausweis bestimmt den
genauen Versicherungsschutz des Patienten. Wenn auf der Mitgliedskarte für Teil „B“ kein Anspruchsdatum angegeben ist,
hat der Patient keinen Anspruch auf Teil „B“-Versicherung. Das Medicare-Teil-B-Programm wird von privaten
Versicherungsträgern verwaltet, die der Regierung Angebote unterbreiten, um als Steuervermittler zu fungieren. Einige
Bezirke stehen unter der Leitung großer kommerzieller Fluggesellschaften, der Großteil des Teil-B-Programms wird von Blue
Shield verwaltet. Es gibt einen jährlichen Selbstbehalt und eine Zuzahlung von 20 %.

Medi-Medi (Medicare-Medicaid-Crossover)

Ein Crossover-Patient ist jemand, der aufgrund seines niedrigen Einkommensstatus Medicare als primäre Absicherung und
Medicaid als sekundäre Absicherung hat.

Medicaid

Dabei handelt es sich um ein Gesundheitshilfsprogramm, das von Bund und Ländern gemeinsam verwaltet wird. Jeder Staat
erstellt und betreibt sein eigenes Programm im Rahmen der allgemeinen Richtlinien der Bundesregierung. Dies ist kein
Versicherungsprogramm. Es handelt sich um ein staatlich finanziertes Hilfsprogramm. Die Förderfähigkeit ist monatlich
gestaffelt und richtet sich nach dem Einkommen des Empfängers.
Es müssen die vom Beförderer vorgesehenen Schadensformulare verwendet werden. Sie müssen innerhalb bestimmter Fristen
eingereicht werden, vollständig sein und zunächst an alle anderen möglichen Zahlungsquellen weitergeleitet werden.

CHAMPUS

Ziviles Gesundheits- und Medizinprogramm der Uniformierten Dienste. Dieses Programm stellt Gesundheitsleistungen für
Angehörige aktiver Militärangehöriger sowie pensionierter Militärangehöriger und deren Familien bereit. Diese Menschen
können sich für medizinische Leistungen an nichtmilitärische Ärzte wenden und erhalten einen Teil der Kosten von der
Bundesregierung übernommen. Im Alter von 65 Jahren werden alle CHAMPUS-Begünstigten in das Medicare-Programm
überführt. CHAMPUS ähnelt Medicare, es gibt jedoch Unterschiede in der Selbstbeteiligung und den Zuzahlungen.

ARBEITER ENTSCHÄDIGUNG

Dies deckt medizinische Kosten und Invaliditätsleistungen für Arbeitnehmer ab, deren Verletzungen oder Krankheiten auf die
Ausübung ihrer Arbeit zurückzuführen sind. Jeder Arbeitgeber mit mehr als einer bestimmten Anzahl von Arbeitnehmern ist
verpflichtet, eine Arbeitsunfallversicherung bei einem Träger seiner Wahl abzuschließen. Die Arbeitsunfallversicherung und
ihre Abrechnung sind hochspezialisiert und werden in diesem Lehrbuch nicht behandelt.

ORGANISATIONEN FÜR GESUNDHEITSWARTUNG

In den vorherigen sechs Listen geht es um Organisationen, die medizinische Leistungen bezahlen, diese aber nicht erbringen.
Health Maintenance Organizations (HMO) sind Prepaid-Praxispläne für Gruppen, bei denen der Patient oder sein Arbeitgeber
monatliche Prämien zahlt. Bei der Leistungserbringung an den Patienten fallen für den Patienten keine Zuzahlungen,
Zuzahlungen oder Selbstbehalte an.

Es gibt vier Arten von HMOs:

Prepaid-Gruppenübungsmodell

Diese Art von HMO erbringt medizinische Dienstleistungen an einem oder mehreren Standorten durch eine Gruppe von
Ärzten, die mit der HMO einen Vertrag zur Bereitstellung der Pflege abschließen oder ihre eigenen Ärzte, die Mitarbeiter der
HMO sind, betreuen. Kaiser-Permanente ist die bekannteste HMO dieser Art.

Mitarbeitermodell

Dieser Typ stellt Ärzte direkt ein und zahlt ihnen ein Gehalt, anstatt einen Vertrag mit einer Ärztegruppe abzuschließen.

Unabhängige Praxisvereinigung (IPA)

Bei dieser Art von Plan sind die Ärzte keine Angestellten und erhalten kein Gehalt. Sie erhalten für ihre Leistungen Honorare
aus einem Fonds, der aus den Prämien der Organisation stammt, die den Krankenversicherungsplan vermarktet. Eine IPA trifft
vertragliche Vereinbarungen mit Ärzten in der Gemeinde, die ihre Leistungen von ihren eigenen Praxen aus erbringen.

Netzwerk HMO

Bei dieser Art von Plan schließt die HMO Verträge mit zwei oder mehr Gruppenpraxen ab, um ihren Mitgliedern
Gesundheitsdienstleistungen anzubieten.

ARTEN VON VERSICHERUNGSPLÄNEN

Jeder Versicherungsträger bietet viele verschiedene Arten von Plänen an. Viele Träger passen einen Plan für große Gruppen
und/oder Unternehmen an. Derzeit gibt es in den Vereinigten Staaten viele Formen von Krankenversicherungsplänen. Einige
Beispiele hierfür sind Blue Shield, das Hunderte von Plänen in den gesamten USA anbietet, oder Alliance und Alliance Plus,
die Teil eines PPO-Netzwerks sind, bei dem Blue Shield 90 % der zulässigen Gebühr übernimmt und der Patient eine
Zuzahlung von 10 % zahlt . Blue Choice ist ein HMO-Programm, das 1988 von Blue Shield gegründet wurde. Darüber hinaus
bietet Blue Shield zahlreiche umfassende kommerzielle Programme an, die als kostenpflichtige Programme bekannt sind. Es
gibt zentrale Zertifizierungsprogramme, die große Unternehmen mit Mitarbeitern in ganz Amerika abdecken. Dieses
Programm ermöglicht es diesen Mitarbeitern, unabhängig davon Vertragsleistungen zu erhalten
der Staat, in dem die Dienstleistung erbracht wird.

Jeder Versicherungsträger hat seine eigenen Versionen von IPAs, PPOs, HMOs, umfassenden Plänen, großen medizinischen
Plänen und Basisplänen.

Was bedeutet das für Sie als Arztrechnungssteller? Als Arztrechnungssteller sollten Sie sich darüber im Klaren sein, dass nicht
alle Versicherten unter Blue Cross oder Blue Shield genau den gleichen Versicherungsschutz haben. Für jede dieser
Richtlinien gelten unterschiedliche Regeln und Vorschriften mit unterschiedlichen Ausschlüssen und Einschränkungen. Dies
gilt für jeden Versicherungsträger, der jeweils Hunderte von Plänen mit jeweils unterschiedlichen individuellen Ausschlüssen
und Einschränkungen hat.

Wenn Sie als Rechnungssteller in der Praxis eines Leistungserbringers tätig sind, fordern Sie eine Kopie des
Versicherungshandbuchs des Patienten an. Dieses Handbuch wird immer vom Versicherungsträger oder vom Arbeitgeber des
Patienten (bei Gruppentarif) ausgehändigt. Machen Sie eine Fotokopie der Versicherungsbestimmungen und Leistungen,
notieren Sie die Telefonnummern, wo die Leistungen überprüft werden sollen und ob Vorautorisierungen erforderlich sind.

Ich weiß, das klingt im Moment alles so überwältigend. Aber am Ende wird mit diesem Lehrbuch alles einen Sinn ergeben.
Alle diese Details werden in späteren Kapiteln vorgestellt und behandelt.

Wenn Sie als unabhängiger Rechnungssteller für mehrere Anbieter fungieren möchten, ist es nicht unbedingt erforderlich, die
genauen Leistungen des Patienten zu kennen. Die Vorabgenehmigungen, Leistungen, Selbstbehalte und die Anforderung
zusätzlicher Informationen liegen in der Verantwortung des Büropersonals des Anbieters Sie sind diejenigen, die die
Zahlungen und EOBs direkt erhalten.

Was ist ein Vertrag?

Der Vertrag (oder die Police) ist das Dokument, das die Leistungen des Plans, die Berechtigung, das Datum des Inkrafttretens,
die Beendigung des Versicherungsschutzes und die Ausschlüsse beschreibt.

Der Grundversicherungsschutz umfasst Leistungen für Krankenhaus-, Operations- und andere medizinische Kosten. Diese
Verträge oder Policen sollen hohe medizinische Kosten ausgleichen, die durch längere Krankheit oder schwere Verletzungen
entstehen.

Wenn eine Police ausgestellt wird, wird der Antragsteller Teil des Versicherungsvertrags oder -plans. Eine
Versicherungspolice ist ein Rechtsdokument zwischen dem Versicherten, bei dem es sich um eine einzelne Person oder eine
Arbeitgebergruppe handeln kann. Jede Partei muss die im Vertrag festgelegten Bedingungen einhalten. Der Versicherte erhält
vom Versicherungsträger eine formelle schriftliche Police in juristischer Sprache, die von einem Anwalt übersetzt werden
muss. Während die meisten Versicherungsträger dem Versicherten auch ein Versicherungsheft aushändigen, gilt dies
insbesondere für Arbeitgebergruppen. Die Broschüre ist eine vereinfachte Erläuterung oder Interpretation der tatsächlichen
Police oder des Vertrags. Die Broschüre enthält allgemeine Informationen zum Vertrag oder zur Police.

Ich bin mir sicher, dass viele von Ihnen solche Broschüren von früheren Arbeitgebern erhalten haben, als Sie Anspruch auf
Ihre Gruppenkrankenversicherung hatten.

DER PLAN

Der Vertrag ist auch unter anderen Begriffen wie „Plan“ oder „Richtlinie“ bekannt. Die Versicherungsträger strukturieren den
Vertrag oder planen, die Leistungen festzulegen, die dem Versicherten und seinen Angehörigen zur Verfügung stehen. Der
Versicherungsträger verwendet diesen Vertrag oder Plan als Richtlinie, um die Leistungen und Zahlungen eines Patienten
festzulegen. Nicht jedes Menuett-Detail oder jeder Gottesdienst lässt sich vorhersagen oder in einen Plan einarbeiten, sonst
würde sich das Dokument wie eine nie endende Seifenoper lesen!

Der Vertrag oder Plan gibt genaue Beträge in Bezug auf Selbstbehalte, Mitversicherung und Höchstbeträge an. Wenn es
jedoch um spezielle Verfahren und Dienstleistungen, fragwürdige Anbietertypen und einzelne Regeln und Vorschriften der
Versicherungsträger geht, sind diese Bereiche nicht immer „so genau“ und werden manchmal nicht einmal im Plan erwähnt.

Bei der Überprüfung der Versicherungsleistungen des Patienten ist der Versicherungsträger von großer Bedeutung. Im
Anhang II finden Sie verschiedene Arten von Versicherungsleistungsformularen. Diese Formulare dienen der Arztpraxis zur
Überprüfung der Versicherungsleistungen der Patienten. Stellen Sie Fragen wie Selbstbehalte, Höchstbeträge, Prozentsätze
und chirurgische Zweitmeinungen.

PLANBESTIMMUNGEN
Die Bestimmungen des Krankenversicherungsplans umfassen Elemente wie Verlängerungen, Koordinierung von Leistungen
mit anderen Trägern, Zuweisungen, Planbeschränkungen, Fallmanagement und Ausschlüsse.

Hier gehen wir auf einige der Schlüsselbegriffe ein, die Ihnen in diesem Lehrbuch begegnen und die Sie in der
Versicherungsbranche immer wieder hören.

Leistungsabtretung: Dieser Begriff bedeutet, dass der Versicherungsträger die Zahlung direkt an den Anbieter weiterleitet. Um
festzustellen, wohin und an wen die Zahlung gesendet wird, bezieht sich der Versicherungsträger auf Block 13 auf dem
HCFA-1500-Formular.

Wenn Block 13 auf dem HCFA-1500-Formular vom Patienten oder Versicherten unterzeichnet wird (wenn der Patient
minderjährig ist), informiert dies den Versicherungsträger darüber, dass der Patient weiß, dass die Zahlung für alle in Block
genannten Leistungen direkt an den Anbieter gesendet wird 24A – 24K des HCFA-1500-Formulars.

Auftragsannahme (Verwechseln Sie diesen Begriff nicht mit der Abtretung von Leistungen.) Die Auftragsannahme für einige
Pläne bringt für den Anbieter ein hohes Maß an Verpflichtung mit sich, die im Plan festgelegten Regeln einzuhalten. Wenn
ein Anbieter eine Abtretung von einem bestimmten Anbieter wie Medicare „annimmt“, akzeptiert der Anbieter den Betrag,
den der Anbieter für die in Rechnung gestellten Leistungen als zulässig erachtet, UND der Anbieter kann dem Versicherten
nicht die Differenz zwischen der in Rechnung gestellten Gebühr und der zulässigen Gebühr in Rechnung stellen. Die
Annahme des Auftrags durch den Anbieter bedeutet, dass er vielen besonderen Regeln und Vorschriften zustimmt, die in
einem bestimmten Plan oder Programm festgelegt sind. „Auftrag annehmen“ wird in einem späteren Kapitel in Bezug auf
Medicare und Medicaid ausführlicher besprochen. Die Annahme des Auftrags ist in Block 27 des HCFA-1500-Formulars
vermerkt.

Die Genehmigung für bestimmte Behandlungen oder Besuche, eine vorherige Genehmigung für die Dienstleistung und die
Genehmigung für diese Dienstleistung müssen vom Kostenträger eingeholt werden. Diese wird in der Regel einem Dokument
beigefügt, das im Zusammenhang mit der Abrechnung gegenüber dem Zahler verwendet wird. Entweder ein numerischer
Eintrag auf dem HCFA-1500-Antragsformular zur elektronischen Übermittlung oder als Dokument, das einem Papierantrag
beigefügt wird, wenn er an den Versicherungsträger gesendet wird.

Viele private Versicherungsträger und Prepaid-Krankenversicherungen verlangen die eine oder andere Vorzertifizierung oder
Vorabentscheidung, bevor sie bestimmte Krankenhauseinweisungen, stationäre oder ambulante Operationen und elektive
Eingriffe genehmigen. Der Beförderer kann die Zahlung eines Teils oder des gesamten Entgelts verweigern, wenn diese
Voraussetzung nicht erfüllt ist.

Bei der Vorzertifizierung geht es um die Feststellung, ob eine Behandlung (Operation, Krankenhausaufenthalt, Tests) im Tarif
des Patienten abgedeckt ist.

Vorabbestimmung bedeutet, den maximalen Dollarbetrag zu ermitteln, den der Träger für die Grundversorgung,
Beratungsleistungen, postoperative Pflege usw. zahlen wird.

Bei der Vorabgenehmigung geht es nicht nur darum, ob eine Leistung oder ein Verfahren abgedeckt ist, sondern auch darum,
herauszufinden, ob sie medizinisch notwendig ist.

Bei der Leistungskoordinierung handelt es sich um einen Prozess, der stattfindet, wenn zwei oder mehr Gruppenpläne dieselbe
Person absichern. Die Koordinierung zwischen zwei Plänen ist notwendig, um die Zahlung von 100 % der zulässigen
Ausgaben zu ermöglichen, ohne dass das Mitglied über die Gesamtkosten der Pflege hinaus Geld „verdienen“ kann.

Der Leistungsplan des Primärplans bestimmt und zahlt zunächst seine normalen Leistungen, ohne Rücksicht auf das Bestehen
einer anderen Deckung.

Der sekundäre Plan zahlt, nachdem der primäre Plan seine Leistungen gezahlt hat. Die Leistungen des Sekundärplans
berücksichtigen die Leistungen und Zahlungen des Primärplans und reduzieren dessen Zahlung, sodass nur 100 % der
zulässigen Ausgaben bezahlt werden.

Grundlegende Codierungsterminologie

Diagnose: ICD-9-CM-Codes
ICD oder Internationale Klassifikation von Krankheiten ist eine Gruppe von Codes, die zur Beschreibung der Symptome und
Beschwerden von Patienten definiert sind. Ursprünglich basierend auf einer von der WHO (Weltgesundheitsorganisation)
veröffentlichten Liste von Codes, wird dies vom US-Gesundheitsministerium anerkannt.
ICD-9-CM bezieht sich auf die Internationale Klassifikation der Krankheiten, Neunte Revision, Klinische Modifikation.

ICD-9-CM-Codes sind 3,4- oder 5-stellige Zahlencodes von 001-999,9. Der dreistellige Code ist der übergeordnete Code, der
den Namen der Krankheit angibt. Die ergänzenden vier- oder fünfstelligen Codes unter diesem dreistelligen Code sind
spezifischer. Wenn es spezifischere Codes für eine bestimmte Krankheit gibt, müssen wir nur diesen Code verwenden. Wir
sollten den dreistelligen Code nur verwenden, wenn die vierte oder fünfte Ziffer nicht verfügbar ist.
Darüber hinaus gibt es V-Codes und E-Codes. V-Codes ergänzen die Faktoren, die den Gesundheitszustand und den Kontakt
mit Gesundheitsdiensten beeinflussen (V01-V82). E-Codes sind eine ergänzende Klassifizierung äußerer Verletzungs- und
Vergiftungsursachen (E800-E999).

Verfahren: CPT-4-Codes

CPT der aktuellen Verfahrensterminologie ist eine Reihe von Codes, die zur Beschreibung der Verfahren/Behandlungen für
Patienten definiert sind. Dieses von der American Medical Association entwickelte Kodierungssystem wurde von der Health
Care Financing Administration und allen Versicherungsträgern anerkannt. Dies ist ein fünfstelliger Zahlencode, der zwischen
10000 und 99999 beginnt.

Der gesamte Codesatz von 10000 bis 99999 ist in verschiedene Codebereiche unterteilt, die verschiedene
Körperstellen/Behandlungsspezialitäten abdecken, z. B. Haut (Kopf), Bewegungsapparat, weibliches Genital, männliches
Genital, Herz-Kreislauf, Radiologie, Nuklearmedizin usw.

HCPCS-Codes sind Codes, die vom Common Procedure Coding System der Health Care Financing Administration entwickelt
wurden. Dabei handelt es sich um alphanumerische Codes, die von bestimmten eingeschränkten Netzbetreibern akzeptiert
werden und in Fällen verwendet werden, in denen in CPT-4 kein entsprechender Code angegeben ist.

Bei den von der American Society of Anaesthesiologists entwickelten ASA-Codes handelt es sich um Codes, die für die
Anästhesieabrechnung verwendet werden müssen. Der Codebereich reicht von 00100 bis 01999. Alle Medicare-Anbieter und
bestimmte Medicaid-Anbieter akzeptieren diese Codes.

RVU sind relative Werteinheiten, die CPT-Codes zur Erstattung zugewiesen werden.

Modifikatoren

Ein Modifikator stellt die Möglichkeit dar, mit der der berichtende Arzt angeben kann, dass eine durchgeführte Leistung oder
Prozedur durch einen bestimmten Umstand geändert wurde, sich aber weder in ihrer Definition noch in ihrem Code geändert
hat. Durch die umsichtige Anwendung von Modifikatoren entfällt die Notwendigkeit separater Verfahrenslisten, die den
modifizierenden Umstand beschreiben können. Modifikatoren können verwendet werden, um dem Empfänger eines Berichts
anzuzeigen, dass:
Eine Dienstleistung oder ein Verfahren hat sowohl eine fachliche als auch eine technische Komponente
Eine Dienstleistung oder ein Eingriff wurde von mehr als einem Arzt und/oder an mehr als einem Ort durchgeführt
Eine Leistung oder Prozedur wurde reduziert oder erhöht
Es wurde nur ein Teil einer Dienstleistung erbracht
Es wurde ein Zusatzdienst durchgeführt
Es wurde ein bilateraler Eingriff durchgeführt
Eine Dienstleistung oder Prozedur wurde mehr als einmal erbracht
Es kam zu ungewöhnlichen Ereignissen

Ort der Dienstleistung

Als Dienstleistungsort wird der Ort bezeichnet, an dem die Dienstleistung innerhalb der Einrichtung erbracht wurde.
Beispielsweise kann sich der Patient stationär oder in einer Notaufnahme oder in einem ambulanten Operationszentrum
befinden. Bestimmte Träger übernehmen die Medicare-Kodierung für den Dienstort, während andere über eigene
Kodierungssysteme verfügen. Beispielsweise beträgt die Zahl der Medicare-Einrichtungen für stationäre Patienten 21, für
ambulante Patienten 22, für Sprechstunden in der Praxis 11, für die Notaufnahme 23, für ambulante chirurgische Zentren 24
und so weiter.

Art der Leistung

Art der Dienstleistung ist die Spezialität, in der die Dienstleistung erbracht wird. Wenn das Fachgebiet beispielsweise
Anästhesie ist, ist die Art der Dienstleistung 7, wenn das Fachgebiet Radiologie ist, ist die Art der Dienstleistung 4 und so
weiter.

Einschreibung
Anbieterregistrierung

Die Registrierung des Anbieters ist der Kern einer ordnungsgemäßen Abrechnungseinrichtung. Bevor wir Ansprüche an
Versicherungsgesellschaften weiterleiten, sollten wir sicherstellen, dass alle Anbieter (Ärzte) bei den jeweiligen Trägern
registriert sind und alle Anbieter unter Vertrag stehen.

Der Prozess ist wie folgt:

Für Bundesträger wie Medicare und Medicaid benötigen wir die Anbieternummer, um die Ansprüche einzureichen. Sonst
würden sie abgelehnt. Um dies zu bekommen; Wir müssen gleich zu Beginn handeln.
Wenn ein neuer Anbieter der Gruppe beigetreten ist, müssen wir Folgendes sicherstellen:
œ Verfügt der Anbieter über alle Anmeldeinformationen?
œ Verfügt der Anbieter über eine staatliche Lizenz? Ohne die staatliche Lizenz kann der Arzt in diesem Staat keine Tätigkeit
ausüben.
œ Hat der Anbieter einen Vertrag mit den großen Fluggesellschaften im Staat? Wenn ja, können wir einfach einen Brief an
den Netzbetreiber schreiben, in dem wir ihm mitteilen, dass dieser Anbieter der Gruppe beigetreten ist, und ihn bitten,
den Anbieter mit der Gruppe zusammenzuführen.

Wenn der Anbieter keinen Vertrag mit einem Spediteur hat, ist ein neuer Antrag auf Einschreibung erforderlich.

Ein neuer Antrag im Formular 855 wird vom Arzt ausgefüllt, unterschrieben und an den Spediteur gesendet. Dieses Formular
sollte mit Angaben wie dem Namen des Arztes, seiner Sozialversicherungsnummer (SSN), seiner staatlichen Lizenznummer,
dem Namen und der Adresse der Einrichtung, in der er Dienstleistungen erbringt oder erbringen wird, dem Namen usw.
ausgefüllt werden Adresse der Gruppe, der er beigetreten ist, Name des Eigentümers der Gruppe, Zahlungsadresse der Gruppe
usw.

Der Spediteur verarbeitet es und sendet eine Mitteilung unter Angabe der Anbieternummer. Diese Anbieternummer wird zur
individuellen Anbieternummer für diesen Arzt und muss in Feld 24K und Feld 33 – PIN-Nummer im HCFA angegeben
werden.
Feld 33 enthält auch die Zahlungsadresse, an die die Schecks und EOBs von den Spediteuren gesendet werden müssen. Aber
Medicare und Medicaid halten sich in Bezug auf die Zahlungsadresse nicht an die Angaben im Kasten. Basierend auf der im
Formular 855 zum Zeitpunkt der Registrierung angegebenen Zahlungsadresse erfasst der Spediteur diese in seinem System.
Alle Schecks und EOBs werden an diese Adresse gesendet. Bei einer Adressänderung müssen die Spediteure im Formular
855-C benachrichtigt werden. Auf dieser Grundlage aktualisieren die Spediteure diese Informationen in ihrem System.

EDI-Anmeldung
EDI ist Electronic Data Interchange. Bestimmte Spediteure haben die Möglichkeit, Ansprüche elektronisch
entgegenzunehmen. Zu diesem Zweck müssen wir die Anbieter bei der EDI-Abteilung der Versicherungsträger anmelden.
Dies ist eine zwingende Anforderung bei Bundesträgern wie Medicare und Medicaid. Dies ist ein separater Prozess neben dem
oben genannten Anbieterregistrierungsprozess. Wir müssen ein separates EDI-Anmeldeformular für Anbieter ausfüllen und es
an den Spediteur senden. Der Spediteur fügt dann den Anbieter in die EDI-Datenbank ein. Nur dann können wir Ansprüche
für diesen Anbieter elektronisch an diesen Spediteur übermitteln.

Definitionen der Versicherungsbedingungen

Im Folgenden finden Sie allgemeine Definitionen einiger gängiger Versicherungsbegriffe im Zusammenhang mit
Versicherungsunternehmen und Krankenversicherungspolicen.

Beanspruchen:
Bei einem Anspruch handelt es sich um eine Zahlungsaufforderung Ihrer Versicherungsgesellschaft für medizinische Kosten,
die aufgrund einer Krankheit oder Verletzung entstehen, die unter die Bedingungen der Police fällt. Jedes Unternehmen hat
Anforderungen an die Art und Weise, wie ein Anspruch geltend gemacht werden soll. welche Formulare müssen von Ihnen
und Ihrem/Ihren Ärzten ausgefüllt werden? und welche zusätzlichen Informationen, Formulare oder Berichte erforderlich
sind, bevor die Zahlung erfolgen kann. Eines der größten Probleme bei Reklamationen von Studierenden besteht darin, dass
Formulare nicht vollständig ausgefüllt sind. Dies bedeutet, dass die Versicherungsgesellschaften (oder Schadensverwalter) den
Schaden nicht bezahlen können. Einige Versicherungsgesellschaften verlangen, dass Sie zusammen mit dem
Schadensformular die Originalrechnung(en) vorlegen. Sie sollten Fotokopien aller Dokumente aufbewahren, die Sie für einen
Anspruch einreichen.

Abgedeckte Verletzung:

Hierbei handelt es sich um eine Verletzung, die während der Laufzeit Ihrer Versicherungspolice auftritt und für die Sie nach
dem Unfall medizinische Leistungen, Hilfsmittel oder Behandlung erhalten haben. Eine bakterielle Infektion, die durch einen
versehentlichen Schnitt oder eine Wunde infolge einer medizinischen oder chirurgischen Behandlung einer Krankheit entsteht,
kann eine versicherte Verletzung sein.

Abgedeckte Krankheit:
Hierbei handelt es sich um eine Krankheit, die zum ersten Mal diagnostiziert oder behandelt wird, während Ihre
Versicherungspolice in Kraft ist.

Mitversicherung:
Die Mitversicherungsklausel verlangt von Ihnen, einen Prozentsatz (oder einen festen Dollarbetrag) Ihrer gedeckten
medizinischen Kosten zu zahlen. Der Prozentsatz wird üblicherweise als „80/20“-Mitversicherung ausgedrückt. Das bedeutet,
dass Sie, nachdem Sie den in Ihrer Police angegebenen Selbstbehalt (falls vorhanden) bezahlt haben, 20 % der
Arztrechnungen bezahlen und die Versicherungsgesellschaft die restlichen 80 % der gedeckten medizinischen Kosten
übernimmt. Wenn Ihre Gesamtkosten den in Ihrer Police angegebenen Dollarbetrag erreichen, zahlt die
Versicherungsgesellschaft 100 % der gedeckten Kosten bis zur maximalen Leistung Ihrer Police (von 2.000 bis 50.000 US-
Dollar).

Selbstbehalt:
Dies ist der Betrag, den Sie zahlen, bevor die Versicherungsgesellschaft etwas zahlt. Es gibt zwei Arten von Selbstbehalten:
einen jährlichen Selbstbehalt und einen Selbstbehalt pro Ereignis.

Bei einer jährlichen Selbstbeteiligung übernehmen Sie alle Ausgaben bis zur Höhe der Selbstbeteiligung. Sobald Sie den
Selbstbehalt während des Versicherungsjahres bezahlt haben, übernimmt die Versicherungsgesellschaft die abgedeckten
medizinischen Kosten für den Rest des Versicherungsjahres gemäß den Vertragsbedingungen.

Bei einem Selbstbehalt pro Ereignis müssen Sie den Selbstbehaltsbetrag für jede einzelne Krankheit oder Verletzung
bezahlen. Wenn Sie in einem Jahr fünf Schadensfälle haben, müssten Sie die Selbstbeteiligung fünfmal bezahlen.

Beispiele für Mitversicherung/Selbstbehalt:

Beispiel Nr. 1: Ihre gesamten medizinischen Kosten belaufen sich auf 12.000 US-Dollar. Ihre Police sieht einen Selbstbehalt
von 100 $ vor. Die Mitversicherungsklausel beträgt 80/20 bis zu 5.000 $. Sie müssen den Selbstbehalt von 100 $ bezahlen.
Dann zahlen Sie 20 % der 5.000 $ oder 1.000 $. Ihre Versicherungsgesellschaft zahlt 80 % der 5.000 $ bzw. 4.000 $. Die
Versicherungsgesellschaft übernimmt 100 % der verbleibenden Kosten in Höhe von 6.900 $.

Beispiel Nr. 2: In Ihrer Police steht möglicherweise, dass Sie für jeden Arztbesuch 20 US-Dollar zahlen müssen. Die
Versicherung trägt ihren Anteil an etwaigen Mehrkosten.

Ausschlüsse:
Darin sind die Arten von Verletzungen oder Krankheiten aufgeführt, die nicht abgedeckt sind. Für alle Richtlinien gelten
Ausnahmen. Die häufigsten Arten von Ausschlüssen sind Vorerkrankungen, selbstverschuldete Verletzungen und
Verletzungen im Zusammenhang mit der Begehung einer Straftat. Verletzungen, die auf bestimmte Aktivitäten
zurückzuführen sind, können ebenfalls ausgeschlossen werden. Wenn Sie beispielsweise vorhaben, Auto zu fahren oder Ski zu
fahren, können diese Aktivitäten ausgeschlossen werden. Gehen Sie niemals davon aus, dass Sie immer abgesichert sind.
Überprüfen Sie die Ausschlüsse, bevor Sie eine Versicherung abschließen.

Health Maintenance Organization (HMO):

Bei dieser alternativen Form der Gesundheitsfürsorge erhalten Sie gegen eine im Voraus festgelegte Gebühr alle
medizinischen Leistungen von der HMO. Wenn Sie die medizinischen Leistungen der HMO, der Sie angehören, nicht in
Anspruch nehmen, müssen Sie für Ihre medizinische Versorgung aufkommen. Wenn die HMO ihren Betrieb einstellt, müssen
Sie auch für Ihre medizinische Versorgung selbst aufkommen.

Stationär:
Wenn Sie mindestens einen ganzen Tag lang in einem Krankenhaus oder einer Klinik medizinisch versorgt werden und
Unterkunft und Verpflegung in Rechnung gestellt werden, sind Sie stationär.

Grenzen:
In allen Versicherungspolicen in den USA sind Obergrenzen für die von ihnen zu zahlenden medizinischen Leistungen
festgelegt. Sie haben auch Höchstgrenzen für den Betrag, der für bestimmte Dienstleistungen bezahlt wird. Beispielsweise
kann die Police Obergrenzen für die Kosten für ein tägliches Krankenhauszimmer, einen chirurgischen Eingriff oder einen
Arzt festlegen.

Medizinische Evakuierung und Rückführung:

Eine Evakuierung bedeutet, dass das Unternehmen die Kosten für den Transport zu einer speziellen medizinischen
Einrichtung oder zu Ihnen nach Hause übernimmt, wenn Sie unter einer versicherten Erkrankung leiden. Rückführung
bedeutet, dass die Versicherungsgesellschaft die Transportkosten für die Rückführung Ihrer sterblichen Überreste nach Hause
übernimmt, wenn Sie während Ihres Aufenthalts in den USA sterben. Beides sind wichtige Absicherungsformen für
Kulturaustausch/internationale Studierende/Wissenschaftler.

Notwendige Behandlung:
Hierbei handelt es sich um eine medizinische oder zahnärztliche Behandlung, die (a) der allgemein anerkannten medizinischen
Praxis für die versicherte Verletzung oder Krankheit entspricht; (b) in Übereinstimmung mit der „anerkannten“ und allgemein
anerkannten medizinischen, chirurgischen oder zahnärztlichen Praxis, wie von der Versicherungsgesellschaft festgelegt; (c)
von einem vom American Board of Medical Specialties anerkannten medizinischen Fachgebiet oder Gremium als sicher,
wirksam und zuverlässig anerkannt sind; und (d) keine „experimentelle oder experimentelle“ Behandlung im Sinne der
Versicherungsgesellschaft.

Ambulant:
Wenn Sie von einem Arzt oder in einem Krankenhaus oder einer Klinik medizinisch behandelt werden, Ihnen aber weder
Unterkunft noch Verpflegung in Aussicht gestellt werden, handelt es sich um einen ambulanten Patienten.

Vorbedingungen:
Dies bezieht sich auf alle Erkrankungen, die bereits vor Inkrafttreten Ihrer Police bestanden haben. Wenn Sie am 1. August in
den USA ankommen und Ihre Police an diesem Tag in Kraft tritt, sind alle vor dem 1. August bestehenden Erkrankungen
nicht versichert. Einige Policen sehen eine Wartezeit vor (z. B. 6 Monate), nach deren Ablauf Vorerkrankungen
möglicherweise abgedeckt werden.

Bevorzugte Anbieterorganisation (PPO):

Hierbei handelt es sich um ein Netzwerk von Ärzten, Krankenhäusern und Kliniken, die Dienstleistungen gegen vorab
ausgehandelte Gebühren anbieten. Wenn Sie medizinische Versorgung benötigen, können Sie sich an einen PPO-Anbieter
oder einen Nicht-PPO-Anbieter wenden. Wenn Sie zum PPO gehen, übernimmt die Versicherungsgesellschaft einen größeren
Teil Ihrer medizinischen Kosten.

Prämie:
Dies ist der Betrag, den Sie für Ihren Versicherungsschutz zahlen müssen. Sie wird im Allgemeinen monatlich ausgedrückt.
Sie zahlen die monatliche Prämie in US-Dollar für jeden Versicherungsmonat, den Sie erwerben. Wird die Prämie nicht
gezahlt, ist die Police nicht in Kraft.

Angemessener Aufwand:
Hierbei handelt es sich um die angemessene und übliche Gebühr oder Gebühr für Dienstleistungen, Lieferungen und
Behandlungen in dem Gebiet, in dem sie in Anspruch genommen werden.

Was ist der Unterschied zwischen einem teilnehmenden und einem nicht teilnehmenden Anbieter?

Ein teilnehmender Anbieter hat eine Teilnahmevereinbarung mit Medicare unterzeichnet, um nur abgetretene Ansprüche
geltend zu machen und alle Vorschriften für abgetretene Ansprüche zu befolgen. Der Anbieter hat sich bereit erklärt, den von
Medicare zulässigen Betrag für eine bestimmte Leistung als Zahlung zu akzeptieren.
Ein nicht teilnehmender Anbieter hat keine Teilnahmevereinbarung mit Medicare unterzeichnet und kann entweder
abgetretene oder nicht abgetretene Ansprüche einreichen. Dies kann anspruchsbezogen erfolgen. Ein nicht teilnehmender
Anbieter muss alle Vorschriften befolgen, die für die Art des eingereichten Anspruchs gelten.

Wird Medicare immer meine Hauptversicherung sein?

Ja, es sei denn, Sie oder Ihr Ehepartner sind berufstätig. Wenn Sie oder Ihr Ehepartner noch in einem Unternehmen mit 20
oder mehr Mitarbeitern arbeiten, wäre die Arbeitgeber-Krankenversicherung der Hauptversicherer. Medicare ist auch dann
von vorrangiger Bedeutung, wenn Sie behindert sind. Wenn Sie behindert und unter 65 Jahre alt sind und Sie oder Ihr
Ehepartner derzeit bei einem Unternehmen mit 100 oder mehr Mitarbeitern beschäftigt sind, ist Medicare zweitrangig
gegenüber dem Gruppenkrankenversicherungsplan des Arbeitgebers.

Medicare ist in den folgenden Situationen zweitrangig: – Die Arbeitnehmerentschädigung deckt eine arbeitsbedingte
Verletzung oder Krankheit ab.
œ Die Kfz-/Haftpflichtversicherung zahlt Ansprüche im Zusammenhang mit einem Unfall.
œ Black-Lung-Leistungen decken Ansprüche im Zusammenhang mit Erkrankungen oder Verletzungen der schwarzen Lunge.
– Bei terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) ist Medicare bis nach einer Koordinierungsphase zweitrangig; in der Regel 30
Monate.

Welche Leistungen deckt Medicare Teil B ab?

Medicare Teil B übernimmt die Kosten für medizinisch notwendige ärztliche Leistungen und andere medizinische
Leistungen und Hilfsmittel. Im Folgenden finden Sie eine unvollständige Liste der Leistungen, die Medicare Teil B je nach
medizinischer Notwendigkeit abdeckt:
Krankentransport (begrenzte Leistung)
Künstliche Gliedmaßen und Augen
Messungen der Knochenmasse
Brustprothesen nach einer Mastektomie
Darmkrebs-Screening
Diabetesüberwachung
Langlebige medizinische Ausrüstung
Impfungen gegen Grippe, Lungenentzündung und Hepatitis B
Mammographie-Screening
Psychische Gesundheitsdienste
Beschäftigungstherapie
Ambulante Krankenhausleistungen
Pap-Abstrich und gynäkologische Untersuchung
Physiotherapie
Ärztliche Dienstleistungen
Prostatakrebs-Screening
Röntgenaufnahmen und Laboruntersuchungen

* Medicare übernimmt auch eine begrenzte Anzahl chiropraktischer und podologischer Leistungen.

Welche Leistungen deckt Medicare Teil B NICHT ab?

Im Folgenden finden Sie eine unvollständige Liste der Leistungen, die Medicare Teil B nicht abdeckt:
Akupunktur
Kosmetische Chirurgie
Die meisten zahnärztlichen Leistungen und Zahnersatz (wir decken keine damit verbundenen zahnärztlichen Leistungen
ab
Pflege, Behandlung, Füllung, Entfernung oder Ersatz von Zähnen oder von Strukturen, die direkt betroffen sind
stützen die Zähne)
Brillen (außer nach einer Kataraktoperation mit einer Intraokularlinse)
Gesundheitsversorgung bei Reisen außerhalb der USA
Hörgeräte
Orthopädische Schuhe
Verschreibungspflichtige Medikamente
 Routinemäßige Augenpflege
Routinemäßige Fußpflege (in den meisten Fällen)
Routinemäßige oder jährliche körperliche Untersuchungen

Kopfpauschale: Eine Methode zur Bezahlung medizinischer Leistungserbringer durch eine im Voraus bezahlte, monatliche
Pauschalgebühr für jede versicherte Person. Die Vergütung ist unabhängig von der Anzahl der erhaltenen Leistungen oder den
Kosten, die einem Anbieter für die Erbringung dieser Leistungen entstehen.

COBRA: Der Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act von 1985, allgemein bekannt als COBRA, schreibt vor, dass
Gruppenkrankenversicherungen mit 20 oder mehr Mitarbeitern Ihnen und Ihren Angehörigen nach Ihrem Ausscheiden aus
dem Job 18 Monate lang weiterhin Krankenversicherungsschutz bieten müssen. Unter bestimmten Umständen sind längere
Fortführungsdauern möglich. Wenn Sie sich für die Fortsetzung des Versicherungsschutzes entscheiden, müssen Sie die
gesamte Prämie zuzüglich einer Verwaltungsgebühr von zwei Prozent bezahlen.
Gebühr für Leistung: Ein Zahlungssystem für die Gesundheitsversorgung, bei dem der Anbieter für jede erbrachte Leistung
bezahlt wird.

Health Maintenance Organization (HMO): Prepaid-Krankenversicherungspläne, bei denen Sie eine monatliche Prämie
zahlen und die HMO Ihre Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte, Notfallversorgung, Operation, Vorsorge,
Kontrolluntersuchungen, Labortests, Röntgenaufnahmen und Therapie abdeckt. Sie müssen einen Hausarzt wählen, der Ihre
gesamte Pflege koordiniert und an alle Fachärzte überweist, die Sie benötigen. Bei einer HMO müssen Sie die Ärzte,
Krankenhäuser und Kliniken nutzen, die am Netzwerk Ihres Plans teilnehmen.

Lebenszeitlimit: Eine Obergrenze für die im Rahmen einer Police gezahlten Leistungen. Viele Policen haben ein
Laufzeitlimit von 1 Million US-Dollar, was bedeutet, dass der Versicherer sich bereit erklärt, über die Laufzeit der Police bis
zu 1 Million US-Dollar an abgedeckten Leistungen abzudecken.

Medizinische Sparkonten (MSAs): Diese Krankenversicherungspläne bieten Einzelpersonen Anreize, Policen mit hohen
Prämien und geringer Selbstbeteiligung durch erschwingliche Katastrophenschutz mit hoher Selbstbeteiligung zu ersetzen.
Die Prämien für diesen Versicherungsschutz sind niedriger und die Ersparnisse können zur Finanzierung einer
steuerbegünstigten medizinischen Ersparnis verwendet werden Konto
von dem Sie qualifizierte medizinische Versorgung und Ausgaben, einschließlich jährlicher Selbstbehalte und Zuzahlungen,
vor Steuern bezahlen können.

Höchstbetrag aus eigener Tasche: Der höchste Betrag, den Sie in einem Jahr für Selbstbehalte und Mitversicherung zahlen
müssen. Dabei handelt es sich um einen von der Versicherungsgesellschaft festgelegten Dollarbetrag zusätzlich zu den
regulären Prämien.

Point-of-Service-Plan (POS): Eine Art Managed-Care-Plan, der Funktionen von Health Maintenance Organizations (HMOs)
und Preferred Provider Organizations (PPOs) kombiniert, bei denen Einzelpersonen entscheiden, ob sie zu einem
Netzwerkanbieter gehen und eine pauschale Zuzahlung in Dollar zahlen (z. B. 10 US-Dollar für einen Arztbesuch) oder an
einen Anbieter außerhalb des Netzwerks und zahlen Sie einen Selbstbehalt und/oder eine Mitversicherungsgebühr.

Vorabgenehmigung: Eine Kostendämpfungsfunktion vieler Gruppenkrankenversicherungen, bei der der Versicherte vor
einem Krankenhausaufenthalt oder einer Operation den Versicherer kontaktieren und eine Genehmigung für die Leistung
einholen muss.

Vorerkrankung: Ein gesundheitliches Problem, das vor dem Datum des Inkrafttretens Ihrer Versicherung bestand. Viele
Versicherungen decken Vorerkrankungen nicht ab. Manche übernehmen die Kosten erst nach einer Wartezeit.

Prämie: Der Betrag, den Sie oder Ihr Arbeitgeber als Gegenleistung für den Versicherungsschutz zahlen.

Hausarzt: Im Rahmen einer Gesundheitserhaltungsorganisation (HMO) oder eines Point-of-Service-Plans (POS)

normalerweise Ihr erster Ansprechpartner für die Gesundheitsfürsorge. Dies ist häufig ein Hausarzt, Internist oder Kinderarzt.
Ein Hausarzt überwacht Ihren Gesundheitszustand, behandelt die meisten Gesundheitsprobleme und überweist Sie bei Bedarf
an Spezialisten.

Anbieter: Jede Person (Arzt oder Krankenschwester) oder Einrichtung (Krankenhaus, Klinik oder Labor), die medizinische
Versorgung bietet.
Dritter Kostenträger: Jeder Kostenträger von Gesundheitsdienstleistungen außer Ihnen. Dies kann eine
Versicherungsgesellschaft, ein HMO, ein PPO oder die Bundesregierung sein.

Übliche und übliche Gebühr: Der Betrag, den ein Krankenversicherungsplan für die Zahlung eines bestimmten
medizinischen Eingriffs anerkennt. Sie basiert in der Regel auf dem, was für dieses Verfahren in Ihrem Versorgungsgebiet als
„angemessen“ angesehen wird.

Überprüfung der Nutzung: Ein Kostenkontrollmechanismus, mit dem die Angemessenheit, Notwendigkeit und Qualität von
Gesundheitsdiensten sowohl von Versicherern als auch von Arbeitgebern überwacht werden.

Debitorenbuchhaltung:

Das Hauptziel der AR besteht darin, Versicherungserstattungen von Drittversicherungsträgern zu ermitteln und einzuziehen.
Nach der Identifizierung, Bestätigung und Übermittlung von Ansprüchen an die Spediteure ist eine intensive Nachverfolgung
von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der AR-Abteilung. Oft gehen Ansprüche verloren, verspäten sich oder werden
fehlgeleitet. Wenn dies geschieht, aus welchem Grund auch immer, geht der Versicherungsträger davon aus, dass der
Anspruch nie eingereicht wurde, und verweigert die Zahlung aufgrund des Nichteingangs des Anspruchs. Zu anderen Zeiten
kann es sein, dass die Spediteure die eingereichten Ansprüche nicht ausreichend bezahlen. Bei unterbezahlten und nicht
eingegangenen Forderungen kann eine ordnungsgemäße Nachverfolgung und Beharrlichkeit durch AR das Inkasso durch
Dritte erheblich verbessern. Eine wirksame Schadensverfolgung kann sogar zur Zahlung von Ansprüchen führen, die
andernfalls abgeschrieben würden.

GRÜNDE, WARUM ANSPRÜCHE NICHT BEZAHLT WERDEN

1 .Verlorene Ansprüche

Versicherungsunternehmen verarbeiten täglich Tausende von Zetteln. Wenn ein Versicherungsträger eine Bearbeitungsrate
von 95 % angibt (hoch für die Branche) und täglich 5.000 Rechnungen und Schadensfälle bearbeitet, verliert er jeden Tag 250
Rechnungen und Schadensfälle. Im Laufe des 260-tägigen Arbeitsjahres bedeutet das, dass sie 65.000 Rechnungen und
Ansprüche pro Jahr verlieren. Allzu oft sind Ihre Rechnungen und Forderungen Teil dieses Verlustprozentsatzes. Wie bereits
erwähnt, übernimmt der Versicherungsträger keine Haftung für entgangene Ansprüche; Sie gehen lediglich davon aus, dass
die Ansprüche nie vom Anbieter gesendet wurden.

2 .Fehlende oder falsche Informationen

Versicherungsträger stellen strenge Anforderungen an die Bearbeitung von Schadensfällen. Um die Sache noch komplizierter
zu machen, haben Versicherungsträger unterschiedliche Anspruchsformulare, unterschiedliche Informationsanforderungen
und unterschiedliche Zahlungsstandards. Damit die Forderung bezahlt werden kann, müssen alle erforderlichen Angaben auf
dem Antrag enthalten sein. Falsche oder fehlende Angaben führen dazu, dass Ihre Forderung nicht beglichen wird. Experten
schätzen, dass über 30 % aller Schadensersatzansprüche bei kommerziellen Transportunternehmen fehlende oder falsche
Angaben enthalten.

Aufgrund des hohen Schadenaufkommens geben die Versicherungsträger selten detaillierte Erklärungen zu unbezahlten
Schadensfällen ab. Wenn die AR diesem Anspruch nicht weiter nachgeht, werden keine weiteren Maßnahmen ergriffen und
der Anspruch wird buchstäblich vergessen. Die Nachverfolgung dient als Erinnerung an den Versicherungsträger, dass er den
betreffenden Anspruch erhalten hat und eine Zahlung erwartet wird. Wenn der Spediteur keinen Grund für die Nichtzahlung
oder Unterzahlung angibt, muss der AR feststellen, welche Informationen fehlen oder falsch sind.

3 .Zeitliche Anforderungen für die Einreichung

Einer der Hauptgründe für die rechtzeitige Nachverfolgung nicht bezahlter Ansprüche sind die strengen Zeitanforderungen,
die Versicherungsträger an den Eingang von Ansprüchen stellen. Häufig verlangen Versicherungsträger von den Anbietern,
dass sie Ansprüche innerhalb von 30, 60 oder 90 Tagen einreichen. Für die meisten Rechnungssteller ist es normalerweise
kein Problem, den Anspruch innerhalb dieser Frist einzureichen. In Wirklichkeit gibt der Versicherungsträger jedoch an, dass
der Anspruch innerhalb dieser Fristen eingehen und bearbeitet werden muss. Auch hier gibt es viele Gründe, warum
Ansprüche nicht entgegengenommen oder bearbeitet werden. Wenn Sie diesen unbezahlten Ansprüchen nicht rechtzeitig
nachgehen, verweigern die Versicherungsträger häufig die Zahlung und vermerken auf dem zurückerstatteten Anspruch den
Vermerk „ANSPRUCH NACH EINREICHUNGSFRIST ERHALTEN“.
4 .Einfache Fehler

Aufgrund der strengen Einreichungsanforderungen der Versicherungsträger werden Ansprüche oft aufgrund einfacher Fehler
abgelehnt. Einige der häufigsten einfachen Fehler sind:

Falscher Patientenidentifikationscode Pläne zahlen Leistungen nur für eine gültige ID-
Nummer.
Unvollständige oder falsche Leistungsdaten Monat, Datum und Jahr sind erforderlich.

Falsche oder fehlende Dienstort- Pläne akzeptieren zwei Ziffern oder zwei Buchstaben;
unterschiedliche Präferenzen. Jeder Plan hat
Unvollständige oder nicht erkennbare Pläne installieren und löschen Codes in ihrem
Codenummern eigenen Tempo; Die
AR muss sich der verwendeten Modifikatoren der Codes, die der Plan akzeptiert, als
bewusst sein

Falsche Providernummer Für einige Pläne sind möglicherweise andere

Anbieternummern erforderlich.
 Pläne sehen dies für die Überwachung der medizinischen Ressourcen vor
Name und Adresse der Einrichtung, in
der die Leistungen erbracht wurden, Einige Pläne erfordern einen Plancode oder eine Gruppennummer.
fehlen
Pläne erfordern korrekte Umsatzcodes.

Fehlender Plancode oder Pläne erfordern korrekte Vorkommenscodes.

Gruppennummer

Falscher oder fehlender Umsatzcode EMPFOHLENE FOLLOW-UP-METHODEN

Für die AR ist es wichtig, ausstehende Forderungen (die jetzt als Forderungen verbucht werden) umgehend und effizient
nachzuverfolgen. Telefonische und schriftliche Mitteilungen sind effektive Möglichkeiten, Versicherungsträger bezüglich
ausstehender Forderungen zu kontaktieren.

1 .Telefonische Nachverfolgung

Der telefonische Kontakt ist die beste Möglichkeit, sich über den Stand offener Forderungen zu informieren. Das Gespräch
mit einem Versicherungsvertreter ermöglicht eine interaktive Kommunikation, die wichtig ist, um die genauen
Voraussetzungen für die Begleichung der ausstehenden Forderung zu ermitteln. Stellen Sie alle relevanten Fragen, die Sie
benötigen, um herauszufinden, warum der Anspruch nicht rechtzeitig bezahlt wurde und was der Versicherungsträger zur
Bearbeitung und Begleichung des Anspruchs benötigt. Um beim Telefonieren mit Versicherungsgesellschaften Zeit und Mühe
zu sparen, sammeln Sie alle ausstehenden Ansprüche einer bestimmten Versicherungsgesellschaft ein, damit Sie sie
gleichzeitig besprechen können. Bitten Sie außerdem um ein Gespräch mit dem Schadensregulierer der Versicherung, nicht
nur mit einem Sachbearbeiter. Vorgesetzte und andere Autoritätspersonen können tatsächlich Einfluss auf den
Schadenzahlungsprozess nehmen; Sachbearbeiter können Sie in der Regel nur über den Status Ihres Anspruchs informieren.
Akzeptieren Sie niemals ein „Nein“ von jemandem, der nicht befugt ist, Ihnen „Ja“ zu sagen.

Der Hauptnachteil des telefonischen Kontakts ist der Zeit- und Kostenaufwand für die Informationsbeschaffung. Viele
Versicherungsunternehmen verfügen nicht über gebührenfreie Nummern für ihre Schadenabteilungen, und oft ist es schwierig,
die Person zu erreichen, die bei einem bestimmten Schaden helfen kann. Um den mit Telefonkontakten verbundenen Zeit- und
Kostenaufwand zu reduzieren, erkundigen Sie sich, ob der Versicherungsträger über eine gebührenfreie Nummer verfügt, und
benennen Sie, wenn möglich, eine Person, die jedes Mal anruft, wenn ausstehende Ansprüche eines bestimmten
Versicherungsträgers nachverfolgt werden. Auf diese Weise ist die Schadenabteilung der Versicherungsgesellschaft mit Ihrem
Mitarbeiter vertraut, was zu einer erfolgreicheren Zusammenarbeit und einer schnelleren Vergütung führen kann.

Darüber hinaus ist ein Telefonanruf kein konkretes Dokument, das als Beweis für die Bearbeitung eines Anspruchs vorgelegt
werden kann. Daher ist es für die MTF wichtig, detaillierte Protokolle zu führen, die jeden Telefonkontakt mit
Versicherungsträgern dokumentieren. Sofern Sie keine Aufzeichnungen über Ihre Nachverfolgungen führen und der Spediteur
nicht über die Möglichkeit verfügt, Telefongespräche in der elektronischen Schadensakte zu dokumentieren, gibt es nach
Beendigung des Telefongesprächs keinen Kontaktnachweis.

2 .Schriftliches Follow-up

Die schriftliche Nachverfolgung bietet eine kostengünstige Alternative zum telefonischen Kontakt. Das Folgeschreiben sollte
alle relevanten Anspruchsinformationen (einschließlich des ursprünglichen Einreichungsdatums des Anspruchs) und eine
Kopie des ursprünglichen Anspruchs enthalten. Dieser Ansatz ist sehr effektiv bei Ansprüchen, die der Versicherungsträger
verloren, verzögert oder fehlgeleitet hat. Aufgrund der von den Versicherungsträgern festgelegten Einreichungsanforderungen
sollten Folgeschreiben versandt werden, sobald eine angemessene Zeitspanne verstrichen ist, in der keine Zahlung vom Träger
eingegangen ist (normalerweise 30 oder 45 Tage). Schriftliche Follow-up-Briefe sind ebenfalls wirksam, da sie dem Anbieter
den Nachweis erbringen, dass er nach Treu und Glauben weitergeholfen hat, um das Problem zu lösen. Erkundigen Sie sich
bei Ihrem regionalen oder lokalen Programmmanager nach Kopien bestehender Folgebriefe zu Schadensfällen.

Der Hauptnachteil der schriftlichen Nachverfolgung besteht darin, dass sie keine Möglichkeit zur Rückmeldung durch den
Spediteur bietet. Wenn Informationen fehlen oder falsch sind, werden diese Informationen im Folgeschreiben nicht ergänzt
oder korrigiert. Außerdem gibt es keine Garantie dafür, dass Ihr Folgeschreiben nicht verloren geht, verzögert wird oder
fehlgeleitet wird (es sei denn, es wird mit einer Empfangsbestätigung verschickt oder mit einer Bestätigung gefaxt).

3 .Kombinierter Ansatz
Um den Nachteilen der telefonischen und schriftlichen Nachverfolgung entgegenzuwirken, ist eine Kombination von
Methoden die beste Möglichkeit, die Zahlung von Ansprüchen sicherzustellen. Ihre ersten Nachbereitungsversuche sollten
schriftlich erfolgen; Die meisten Ansprüche, die 30–45 Tage zurückliegen, werden bezahlt, sobald die erste schriftliche
Rückmeldung eingegangen ist. Bis die Forderungen 90 Tage überfällig sind, sollte eine schriftliche Nachverfolgung erfolgen.
Wenn der Versicherungsträger angegeben hat, dass Informationen fehlen oder falsch sind, senden Sie die richtigen
Informationen und notieren Sie das Datum, an dem die Informationen gesendet wurden.

Sobald eine Reklamation 90 Tage nach Fälligkeitsdatum abgelaufen ist und keine Antwort vom Spediteur eingegangen ist,
sollten Sie mit der telefonischen Nachverfolgung beginnen. Bei Ansprüchen, für die innerhalb von 90 Tagen keine Zahlung
oder Erklärung der Verzögerung vom Spediteur eingegangen ist, sollte ein telefonischer Kontakt aufgenommen werden. An
dieser Stelle ist es notwendig, sich direkt beim Spediteur über den Status des Anspruchs zu informieren. Sie sollten weiterhin
regelmäßig (alle 30 Tage) telefonisch Kontakt aufnehmen, bis die Zahlung eingegangen ist, die Forderung abgeschrieben oder
die Forderung zur Einziehung an den Staff Judge Advocate oder Judge Advocate General (SJA/JAG) weitergeleitet wird.

VORSCHLÄGE FÜR FOLGESYSTEME

1.Suspense-System

Um zu wissen, wann Ansprüche für einen bestimmten Zeitraum ausstehen, kann ein Suspense-System eingerichtet werden,
das benachrichtigt, wenn verschiedene Folgemaßnahmen erforderlich sind. Wenn möglich, sollte die Aussetzung zunächst an
den Zeitpunkt der erstmaligen Geltendmachung des Anspruchs beim Beförderer geknüpft sein. In angemessenen Abständen
(siehe Zeitplan unten) zeigt das Suspense-System die Notwendigkeit einer Nachverfolgung eines bestimmten Anspruchs an.

2 .Alterungsbericht

Ein Fälligkeitsbericht zeigt, wie lange eine Forderung als Forderung aufgeführt wurde. Teilen Sie die Meldung in 30-, 60-,
90-, 120- und 180-Tage-Überfälligkeitsintervalle ein und ordnen Sie die Forderungen entsprechend zu. Zeit und Dollarbetrag
sind zwei Ansätze, mit denen Sie Forderungen eintreiben können. Bei der Zeitmethode nehmen Sie die ältesten Konten (die
über 180 Tage alt sind) und konzentrieren Sie sich auf sie, bis sie geklärt sind. Konzentrieren Sie sich dann auf die 120 Tage
überfälligen Rechnungen, dann auf die 90 Tage und so weiter. Wenn Sie Forderungen nach der Dollarbetragsmethode
angehen, listen Sie die höchsten ausstehenden Forderungen in Dollar auf, unabhängig von der Überfälligkeitszeit, und
ergreifen Sie je nach Überfälligkeitsdauer geeignete Maßnahmen.

3 .Alterungsberichtstreffen

Halten Sie jeden Monat ein Treffen ab, um überfällige Forderungen und Probleme zu besprechen, mit denen die AR beim
rechtzeitigen Erhalt von Zahlungen konfrontiert ist. Geben Sie jedem einen aktuellen Status Ihrer Debitorenbuchhaltung und
machen Sie jedem Teilnehmer klar, wie wichtig die Besprechung ist. Der Austausch von Ideen zwischen Einzelpersonen kann
Lösungen hervorbringen und bei richtiger Umsetzung ein sehr wertvolles Instrument sein.

ZEITPLAN FÜR DIE NACHVERFOLGUNG DES ANTRAGS

Für die schriftliche und telefonische Nachverfolgung ausstehender Ansprüche wird folgender Zeitplan empfohlen:

30 Tage

Senden oder faxen Sie ein Folgeschreiben mit allen relevanten Anspruchsinformationen (einschließlich des ursprünglichen
Anmeldedatums) und einer Kopie des ursprünglichen Anspruchs. Fordern Sie eine Erklärung für den Zahlungsverzug an und
geben Sie an, dass der ursprüngliche Anspruch fristgerecht eingereicht wurde und alle erforderlichen Informationen im
Antragsformular enthalten sind.

Geben Sie an, dass es sich bei dem Schreiben um eine 30-tägige Nachverfolgung handelt und dass eine weitere
Nachverfolgung erfolgt, wenn die Zahlung nicht umgehend eingeht.

60 Tage

Senden Sie einen ähnlichen Brief und eine Kopie des ursprünglichen Anspruchs wie zuvor.
Geben Sie an, dass es sich bei dem Schreiben um eine zweite, 60-tägige Nachverfolgung handelt und dass eine weitere
Nachverfolgung erfolgt, wenn die Zahlung nicht umgehend eingeht.

90 Tage

Nehmen Sie telefonischen Kontakt mit dem Versicherungsträger auf, um den Status der offenen Forderung(en) zu ermitteln.
Sprechen Sie mit einem Vorgesetzten oder einer Autoritätsperson.
Notieren Sie in der Schadensfallmappe des Patienten das Kontaktdatum, den Namen der kontaktierten Person, die
Schadensfallnummer und alle relevanten Informationen, die der Spediteur zur Bearbeitung und Begleichung des Schadensfalls
benötigt.
Ergreifen Sie geeignete Maßnahmen, um den Schadenzahlungsprozess des Spediteurs zu beschleunigen.
Wenn eine telefonische Kontaktaufnahme nicht möglich ist, senden Sie einen weiteren Brief und reklamieren Sie wie zuvor.
Geben Sie an, dass es sich bei dem Schreiben um ein drittes, 90-tägiges Follow-up handelt und dass zusätzliche Follow-ups
erfolgen, wenn die Zahlung nicht umgehend eingeht.

120 Tage

Telefonischer Kontakt ist unbedingt erforderlich. Kontaktieren Sie den Versicherungsträger wie oben beschrieben.
Betonen Sie, dass die Forderung ernsthaft überfällig ist und dass die Bemühungen in gutem Glauben, die Zahlung
sicherzustellen, fehlgeschlagen sind.
Ergreifen Sie geeignete Maßnahmen, um den Schadenzahlungsprozess des Spediteurs zu beschleunigen.

180 Tage

Kontaktieren Sie den Versicherungsträger telefonisch, um den Zahlungsverzug festzustellen.

Zu diesem Zeitpunkt sollten alle erforderlichen Informationen an den Spediteur übermittelt worden sein.
Betonen Sie auch hier den überfälligen Status der Forderung, stellen Sie fest, ob zusätzliche Informationen erforderlich sind,
und ergreifen Sie geeignete Maßnahmen, um den Zahlungsvorgang des Spediteurs für die Forderung zu beschleunigen.

Über 180 Tage

Kontaktieren Sie den Mobilfunkanbieter so oft wie möglich, wobei zwischen den Kontakten nicht mehr als 30 Tage vergehen
dürfen.
Konzentrieren Sie sich auf die Lösung dieser Ansprüche.
Abschreibungen sollten nur dann erfolgen, wenn der Spediteur erklärt hat, dass er die Zahlung der Forderung verweigert
(ausschließlich aus triftigen Gründen).