Introducción - Facturación médica:

Descripción general del escenario del seguro:

Atrás quedaron los días en que el médico solía aceptar el monto total adeudado por todos los pacientes directamente e
inmediatamente después de la prestación de los servicios. En aquellos días los gastos médicos eran asequibles. Pero ahora el
escenario es diferente. Los costos de los gastos médicos son tan altos que una persona normal de clase media no podrá pagar
el costo total de los gastos médicos. Aquí es donde la compañía de seguros entra en escena.

Cuando el paciente contrata pólizas con una compañía de seguros de salud, el seguro asume la responsabilidad de todos los
riesgos financieros que soporta el paciente en relación con el tratamiento médico para sí mismo o sus dependientes durante la
vigencia de la póliza. Dado que las compañías de seguros conllevan riesgos financieros, también se las conoce como
compañías de seguros . Los términos y condiciones de la póliza médica de un paciente definen claramente su alcance. El
alcance puede limitarse a un conjunto determinado de beneficios o estar sujeto a determinadas condiciones. Solo si los
servicios están dentro del alcance de la póliza y solo si se cumplen las condiciones, si las hubiere, los servicios serán cubiertos
y reembolsados por el transportista.

En los últimos tiempos el sector asegurador ha avanzado mucho en el reembolso de la asistencia sanitaria.

Concepto de facturación médica

Como se mencionó anteriormente, al médico no se le paga por sus servicios inmediatamente después de su prestación. La
mayoría de los pacientes tiene cobertura de seguro y los detalles de dicha cobertura se proporcionan al médico antes del
tratamiento. Es responsabilidad del médico presentar reclamaciones a la compañía de seguros y recibir el pago por sus
servicios. Presentar reclamos y recibir pagos no es tan simple como parece. Es un proceso largo e implica muchas reglas y
regulaciones, sistemas y es muy complicado. El médico no puede dedicar toda su atención a esta actividad. De ahí surgió el
concepto de Facturación Médica.

Partes en la facturación médica

Hay tres partes en el proceso de facturación médica. El MÉDICO, La COMPAÑÍA DE SEGUROS y El PACIENTE. Para
lograr su objetivo, el médico debe cumplir con las normas y reglamentos establecidos por varias compañías de seguros al
presentar reclamaciones y, al mismo tiempo, no penalizar al paciente.

Papel de las empresas de facturación médica

Los médicos designan empresas de facturación médica para que se encarguen de su facturación. Las empresas de facturación
médica deben especificar claramente sus deberes y responsabilidades en su acuerdo con el médico. El acuerdo también debe
establecer claramente el proceso que adoptará la Oficina de Facturación para llevar a cabo los objetivos. Si es necesario hacer
alguna suposición, se debe indicar claramente y, en caso de cuestiones problemáticas, se debe definir bien el curso de acción y
mencionar las responsabilidades. El principal objetivo de la Empresa de Facturación es maximizar los cobros.

¿Cuáles son las funciones de una Empresa de Facturación Médica?

En términos simples, la función principal de una empresa de facturación médica es ayudar a los proveedores y organizaciones
de atención médica a procesar la información del paciente/cliente para recibir el pago a tiempo. El término "proveedores de
atención médica" significa médicos, psicoterapeutas, psiquiatras, quiroprácticos, profesionales de enfermería, dentistas,
trabajadores sociales médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o del habla. También incluye negocios de atención
médica como: servicios ambulatorios, proveedores de equipos médicos duraderos, proveedores médicos y quirúrgicos,
laboratorios y clínicas médicas. Y organizaciones como hogares de ancianos, agencias de atención médica domiciliaria,
centros de rehabilitación, centros de cuidados paliativos y hospitales. La presentación de reclamaciones a compañías de
seguros privadas y programas patrocinados por el gobierno, como Medicare y Medicaid, consisten en el negocio principal de
una empresa de servicios de facturación médica. Sin embargo, no podemos ignorar la importancia de llevar un buen registro
(médico y de otro tipo) para justificar por qué facturamos por cualquier afección. Además, parte del trabajo de la empresa
Medical Billing es asegurarse de que los clientes cumplan con las normas y regulaciones gubernamentales que existan.

Los centros de facturación profesionales capacitados procesan y transmiten los reclamos completos, a través de un módem de
computadora, a una cámara de compensación central. Las reclamaciones se auditan y envían para su pago a miles de planes de
atención médica comerciales, privados y gubernamentales.
Mientras que los reclamos en papel pueden tardar meses en procesarse, los reclamos electrónicos se procesan en solo 14 días.
Esto significa que un servicio de facturación médica, que proporciona el manejo electrónico de reclamos, puede en última
instancia ofrecer a una práctica de atención médica un flujo de efectivo mejor y más consistente, lo que puede reducir el estrés
y la frustración y mejorar la rentabilidad.

Antes de poder comprender cómo facturar y presentar un reclamo de seguro, debe comprender qué es un seguro médico. Es
imperativo que el facturador médico comprenda los distintos tipos de seguro y que cada compañía de seguros tenga sus
propias reglas, regulaciones y pautas de política por las que se rigen. Un facturador médico deberá comprender las
responsabilidades y obligaciones del médico para con los pacientes, así como cualquier acuerdo que el médico tenga con las
compañías de seguros con respecto a ajustes, cargos y conceptos básicos de codificación. Sin este conocimiento básico, al
facturador médico le resultará difícil combatir los problemas comunes de presentación de reclamaciones.

¿QUÉ ES EL SEGURO MÉDICO?

El diccionario define Seguro como: “Protección contra riesgo, pérdida o ruina mediante un contrato en el que un asegurador
(la compañía de seguros) garantiza pagar una suma de dinero al asegurado (usted) en caso de alguna contingencia (un suceso
aleatorio) como un accidente, una muerte o una enfermedad, a cambio del pago de una prima”. Entre los muchos tipos de
seguros se encuentran los seguros de salud, discapacidad, responsabilidad, negligencia, propiedad, automóvil y vida.

El seguro de atención médica es un contrato entre un titular de póliza* y una compañía de seguros (o programa
gubernamental) para reembolsar al titular de la póliza todo o una parte del costo del tratamiento médicamente necesario
brindado por profesionales de atención médica. En algunas pólizas, el contrato puede incluir atención preventiva y tratamiento
médicamente necesario.

(*Un asegurado es un individuo en la mayoría de los casos. En los seguros de salud colectivos el tomador del seguro será el
empresario para el que trabaja el individuo que tiene el contrato con la compañía aseguradora. )

Como facturador médico, debe reconocer las diversas formas en que un paciente puede obtener cobertura de seguro médico.
Hay tres formas en que una persona puede obtener cobertura de seguro médico:

1. Plan de salud grupal: un plan organizado por un empleador o grupo de interés especial para beneficio de los miembros y
sus dependientes elegibles. Este plan proporciona paquetes de beneficios máximos basados en la cobertura deseada y los
factores de costo. Las pólizas grupales suelen ser beneficios de empleo proporcionados por el empleador con poco o ningún
costo para el asegurado (empleado).

2. Individuo o: un plan emitido a un individuo. Este tipo de cobertura tiene una prima alta con beneficios basados en las
necesidades y factores financieros del asegurado individual.

3. Los programas gubernamentales están diseñados para brindar beneficios y atención médica a personas que de otro modo
no podrían pagarlos. Estos programas son los programas Medicare, Medicaid y CHAMPUS.

El seguro de salud fue diseñado para ayudar al paciente con los gastos incurridos por el tratamiento médico. La compañía de
seguros no diseñó sus pólizas para aliviar al paciente de la carga financiera de la atención médica.

No se puede esperar que la aseguradora proporcione un reembolso para el cual no se ha adquirido cobertura. Esto se refiere a
un beneficio que no está en el contrato, como por ejemplo, si un individuo compra una póliza con cobertura hospitalaria
únicamente, no se puede esperar que la aseguradora reembolse los cargos del médico.

QUIÉN ES LA ASEGURADORA

La compañía de seguros, que redacta y administra la póliza, se conoce comúnmente como TRANSPORTADOR. También se
le conoce como asegurador, asegurador o agente administrativo. Los transportistas son responsables de brindar cobertura
según lo establecido en el contrato entre la empresa y el asegurado (una persona individual) o grupo contratante (un grupo
empleador o grupo corporativo).

Entonces, ¿quiénes son las compañías de seguros por su nombre? Hay tantos que no puedo nombrarlos a todos. Algunos
ejemplos son Blue Cross/Blue Shield, Aetna Health Plans, Cigna Health Plans, Health Choice, etc. Actualmente existen más
de 2000 compañías de seguros médicos en los Estados Unidos. Hay un libro que se puede comprar, Directorio de compañías
de seguros médicos, de PMIC. Este libro se actualiza cada año, enumera la dirección y los números de teléfono de cada
empresa y se puede comprar en la mayoría de las librerías.

Cada compañía de seguros ofrece muchos tipos diferentes de planes y, en ocasiones, personalizará un plan para una gran
corporación. También se sabe que las principales compañías de seguros (excepto los programas de Medicaid, que son
administrados por empresas de procesamiento de datos) administran la mayoría de los programas gubernamentales de atención
médica. Así, una sola aseguradora puede vender pólizas individuales y planes grupales, y administrar un programa
gubernamental como Medicare.

TIPOS DE COBERTURA DE SEGURO MÉDICO

Los principales tipos de cobertura de seguro médico se dividen claramente en siete categorías: Comercial, Blue Cross and
Blue Shield, Medicare, CHAMPUS, Medicaid, Compensación al Trabajador y Organizaciones de Mantenimiento de la Salud
(HMO).

Esto no quiere decir que los siguientes siete tipos de seguro médico sean los únicos tipos de cobertura de seguro.

TRANSPORTADOR COMERCIAL

Los transportistas comerciales ofrecen contratos a individuos y grupos, en su mayoría grupos, bajo los cuales se realizan pagos
al beneficiario (o a los proveedores si han aceptado la asignación de beneficios) de acuerdo con una tabla de indemnización o
programa de beneficios por servicios médicos. Los planes comerciales generalmente no tienen acuerdos contractuales
especiales con los médicos. En los planes comerciales corresponde al paciente presentar sus reclamaciones. Cabe señalar que
no todos los servicios están cubiertos por planes comerciales; cada uno tiene sus propios beneficios y exclusiones. En general,
la mayoría de los planes comerciales utilizan UCR como básico para obtener el costo de pago máximo. La mayoría de los
planes comerciales se ajustan a uno de tres tipos básicos:

Planes Médicos Básicos

Estos pagan los costos totales hasta un máximo (generalmente alrededor de $ 5000) para todas las exclusiones, excepto
algunas, como cirugía estética y trastornos mentales. No hay deducibles ni copagos y todos los beneficios suelen ser una
pequeña cantidad de la tarifa real, pero el monto del beneficio que se paga es el 100%. Estos beneficios incluyen gastos de
hospital, consultorio, médico y laboratorio. Este tipo de planes cubren problemas de salud menores.

Planes médicos mayores

Estas pólizas están diseñadas únicamente para situaciones catastróficas y no existen pagos en dichos planes por problemas de
salud menores. Por lo general, continúan donde terminan los planes básicos y casi siempre tienen deducibles y copagos
elevados.

Planes Médicos Integrales

Estos planes consisten en combinaciones de beneficios médicos básicos y mayores. Combina lo mejor de ambos planes,
brindando al asegurado un pequeño beneficio pagadero al 100% por las enfermedades menores que ocurren y el saldo de todos
los cargos se aplica a la parte médica principal del plan, donde está sujeto al deducible y a un coseguro.

LOS AZULES

Cruz Azul

Blue Cross se refiere a servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, hogares de ancianos y servicios de atención
médica domiciliaria para sus suscriptores. Organizaciones de servicio comunitario independientes, generalmente sin fines de
lucro, que brindan servicios de atención médica prepagos a sus suscriptores. Se denominan planes de “prepago” porque las
personas pagan por adelantado los servicios de salud que puedan necesitar. En muchos estados, los Blues (Blue Cross y Blue
Shield) se han fusionado para brindar una cobertura integral de servicios hospitalarios y no hospitalarios. Con el tiempo,
algunos planes de Blue Cross se han convertido en “con fines de lucro”.

Escudo Azul

Blue Shield es la parte del seguro de un paciente que proporciona asistencia financiera con los costos de servicios
ambulatorios, cargos médicos, etc. Hay muchos programas diferentes dentro del sistema. Una revisión de algunos de los
programas más comunes en el área del facturador médico ayudará al facturador médico a familiarizarse más con los grupos
con los que pueden participar los proveedores locales. Blue Shield tiene disposiciones para dos tipos de proveedores:

1. Proveedores de indemnización: este proveedor tiene un contrato para atender a los pacientes de Blue Shield; el médico
no está obligado a presentar reclamaciones de seguro ni a cancelar la diferencia entre el cargo real y el cargo permitido. La
oficina de proveedores puede cobrar el total del paciente en el momento en que se presta el servicio.

2. Proveedores de UCR: este proveedor tiene un contrato especial con Blue Shield mediante el cual el médico acepta
atender a los pacientes de Blue Shield, presentar reclamaciones de seguro y esperar el pago antes de cobrar al paciente. El
médico también acepta cancelar la diferencia entre el cargo real y el cargo permitido por Blue Shield.

Blue Cross y Blue Shield también administran los programas Medicare, Medicaid y CHAMPUS en muchos estados.

SEGURO MÉDICO DEL ESTADO

Medicare es un programa de seguro médico bajo la Administración de Financiamiento de Atención Médica (HCFA) de la
Administración del Seguro Social y consta de dos partes.

Parte 'A' de Medicare

Se trata de un seguro hospitalario (que incluye centros de enfermería especializada y atención médica domiciliaria) para casi
todas las personas mayores de 65 años, personas con discapacidad permanente y personas con enfermedad renal crónica. La
cobertura bajo la Parte 'A' de Medicare es automática. El intermediario fiscal de la Parte 'A' de Medicare es la Asociación
Nacional Blue Cross, quien a su vez subcontrata las responsabilidades de pago a sus agencias miembros.

Parte 'B' de Medicare

Esto se conoce como Seguro Complementario. Cubre servicios médicos, pruebas de laboratorio y radiografías. Es un servicio
electivo, el destinatario debe pagar una prima mensual por la cobertura de la Parte 'B'. Por lo tanto, es posible que no todos los
beneficiarios de Medicare no tengan cobertura de la Parte 'B'. La tarjeta de identificación de Medicare determina la cobertura
exacta del paciente. Si la fecha de elegibilidad no aparece en la tarjeta del miembro para la Parte 'B', entonces el paciente no es
elegible para la cobertura de la Parte 'B'. El programa Medicare Parte 'B' es administrado por compañías de seguros privadas
que presentan ofertas al gobierno para convertirse en intermediarios fiscales. Algunos distritos están bajo la dirección de
grandes transportistas comerciales; la mayor parte del programa de la Parte 'B' es administrado por Blue Shield. Hay un
deducible anual y un copago del 20%.

Medi-Medi (cruce de Medicare y Medicaid)

Un paciente cruzado es aquel que tiene Medicare como cobertura primaria y Medicaid como cobertura secundaria debido a su
condición de bajos ingresos.

Seguro de enfermedad

Este es un programa de asistencia sanitaria administrado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal. Cada estado
establece y opera su propio programa dentro de las pautas generales establecidas por el gobierno federal. Este no es un
programa de seguro. Es un programa de asistencia financiado por el estado. La elegibilidad es mes a mes y se basa en los
ingresos del destinatario.

Los formularios de reclamación utilizados deberán ser los designados por el transportista. Deben presentarse dentro de
determinadas fechas, completarse en todos los detalles y enviarse primero a todas las demás fuentes de pago posibles.

CAMPO

Programa Médico y de Salud Civil de los Servicios Uniformados. Este programa que pone a disposición de los dependientes
del personal militar activo, así como del personal militar retirado y sus familias, beneficios de atención médica. Estas personas
pueden acudir a médicos no militares para recibir servicios médicos y tener parte del costo pagado por el gobierno federal. A
los 65 años, todos los beneficiarios de CHAMPUS son transferidos al programa Medicare. CHAMPUS es similar a Medicare,
pero existen diferencias en el deducible y los copagos.

COMPENSACIÓN DEL TRABAJADOR

Esto cubre gastos médicos y beneficios por discapacidad para trabajadores cuyas lesiones o enfermedades son el resultado de
realizar su trabajo. Todo empleador con más de un número específico de empleados debe tener un seguro de Compensación
para Trabajadores con una aseguradora de elección del empleador. El seguro de Compensación al Trabajador y su facturación
son altamente especializados y no están cubiertos en este libro de texto.

ORGANIZACIONES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Las seis listas anteriores se refieren a organizaciones que pagan por servicios médicos pero no los proporcionan. Las
Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) son planes de práctica grupal prepagos donde el paciente o el
empleador del paciente paga primas mensuales. Cuando se brindan servicios al paciente, el paciente no paga ningún pago
adicional, copago ni deducibles.

Hay cuatro tipos de HMO:

Modelo de práctica grupal prepago

Este tipo de HMO brinda servicios médicos en una o más ubicaciones a través de un grupo de médicos que contratan a la
HMO para brindar atención o a través de sus propios médicos, que son empleados de la HMO. Kaiser-Permanente es la HMO
más conocida de este tipo.

Modelo de personal

Este tipo contrata médicos directamente y les paga un salario en lugar de contratar a un grupo médico.

Asociación de práctica independiente (IPA)

En este tipo de plan los médicos no son empleados y no reciben salario. Se les paga honorarios por sus servicios de un fondo
extraído de las primas cobradas por la organización que comercializa el plan de salud. Una API hace arreglos contractuales
con médicos de la comunidad que brindan servicios desde sus propios consultorios.

HMO de la red

En este tipo de plan, la HMO contrata dos o más consultorios grupales para brindar servicios de atención médica a sus
miembros.

TIPOS DE PLANES DE SEGURO

Cada compañía de seguros ofrece muchos tipos diferentes de planes, muchas compañías personalizarán un plan para grupos
grandes y/o corporación. Actualmente existen muchas formas de planes de seguro médico vigentes en los Estados Unidos.
Algunos ejemplos de estos son, Blue Shield que tiene cientos de planes en todo Estados Unidos, o Alliance y Alliance Plus,
que es parte de una red PPO en la que Blue Shield paga el 90% del cargo permitido y el paciente paga un copago del 10%. .
Blue Choice es un programa HMO incorporado por Blue Shield en 1988. Plus Blue Shield tiene numerosos programas
comerciales integrales conocidos como programas de pago por servicio. Existen programas de certificación centrales que
cubren las principales corporaciones con empleados en todo Estados Unidos. Este programa permite que estos empleados
reciban los beneficios del contrato independientemente de
el estado donde se presta el servicio.

Todas y cada una de las compañías de seguros tienen sus propias versiones de IPA, PPO, HMO, planes integrales, planes
médicos principales y básicos.

¿Qué significa esto para usted como facturador médico? Como facturador médico, debe tener en cuenta que no todos los
asegurados de Blue Cross o Blue Shield tienen exactamente la misma cobertura. Cada una de estas políticas tendrá diferentes
reglas y regulaciones por las que se rige, con diferentes Exclusiones y Limitaciones. Esto se aplica a cualquier compañía de
seguros, cada una con cientos de planes, todos con diferentes exclusiones y limitaciones individuales.

Si usted es un facturador médico en el consultorio de un proveedor, solicite una copia del manual de políticas del paciente.
Este manual siempre lo proporciona la compañía de seguros o el empleador del paciente (si es un plan grupal). Fotocopie las
disposiciones de la póliza y los beneficios, anote los números de teléfono de dónde se verificarán los beneficios y si se
requieren autorizaciones previas.

Sé que todo esto suena tan abrumador en este momento. Pero al final de este libro de texto todo tendrá sentido. Todos estos
detalles se presentarán y cubrirán en capítulos posteriores.

Si planea ser un facturador independiente para varios proveedores, conocer los beneficios exactos del paciente no es una
necesidad mayor, las preautorizaciones, beneficios, deducibles y solicitud de información adicional son responsabilidad del
personal del consultorio del proveedor, ya que ellos son los que reciben los pagos y las EOB directamente.

¿QUÉ ES UN CONTRATO?

El contrato (o póliza) es el documento que describe los beneficios del plan, elegibilidad, fecha de vigencia, terminación de la
cobertura y Exclusiones.

La cobertura del seguro médico básico incluye beneficios para gastos hospitalarios, quirúrgicos y otros gastos médicos. Estos
contratos o pólizas están diseñados para compensar grandes gastos médicos causados por enfermedades prolongadas o
lesiones graves.

Cuando se emite una póliza, el solicitante pasa a formar parte del contrato o plan de seguro. Una póliza de seguro es un
documento legal entre los asegurados, que puede ser una persona individual o un grupo empleador. Cada parte debe cumplir
con los términos establecidos en el contrato. El asegurado recibe una póliza formal escrita de la compañía de seguros en
lenguaje legal que necesita un abogado para interpretarla. Si bien la mayoría de las compañías de seguros también entregan al
asegurado un folleto de cobertura, esto es especialmente cierto en el caso de un grupo de empleadores. El folleto es una
explicación o interpretación simplificada de la póliza o contrato real. El folleto brinda información general del contrato o
póliza.

Estoy seguro de que muchos de ustedes han recibido este tipo de folletos de empleadores anteriores cuando se volvieron
elegibles para sus beneficios médicos grupales.

EL PLAN

El contrato también se conoce con otros términos como 'plan' o 'póliza'. Las compañías de seguros estructuran el contrato o
planean "detallar" los beneficios disponibles para el asegurado y sus dependientes. La compañía de seguros utiliza este
contrato o plan como guía para determinar los beneficios y pagos de un paciente. No todos los detalles o servicios se pueden
predecir o escribir en un plan; si así fuera, ¡el documento se leería como una telenovela interminable!

El contrato o plan proporciona montos exactos en términos de deducibles, coseguro y máximos. Pero cuando se trata de
procedimientos y servicios especializados, tipos cuestionables de proveedores y reglas y regulaciones individuales de las
compañías de seguros, estas áreas no siempre son “tan exactas” y a veces ni siquiera se mencionan en el plan.

Al verificar los beneficios del seguro de los pacientes, la compañía de seguros es muy importante. En el Apéndice II
encontrará varios tipos de formularios de Beneficios de Seguro. Estos formularios son utilizados por el consultorio médico
para verificar los beneficios del seguro de los pacientes. Hacer preguntas como deducibles del plan, máximos, porcentajes y
segundas opiniones quirúrgicas.

DISPOSICIONES DEL PLAN

Las disposiciones del plan de seguro médico cubren elementos como renovaciones, coordinación de beneficios con otras
compañías, asignaciones, limitaciones del plan, gestión de casos y exclusiones.

Aquí repasaremos algunos de los términos clave que verá a lo largo de este libro de texto, además de escucharlos
constantemente en la industria de seguros.

Asignación de Beneficios: este término significa que la aseguradora enviará el pago directamente al proveedor. Para
determinar dónde y a quién se enviará el pago, la compañía de seguros consulta el Bloque 13 del formulario HCFA-1500.

Si el paciente o el asegurado firman el bloque 13 en el formulario HCFA-1500 (si el paciente es menor de edad), esto informa
a la compañía de seguros que el paciente sabe que el pago se enviará directamente al proveedor, por todos los servicios
mencionados en el bloque. 24A – 24K del formulario HCFA-1500.

Aceptar la cesión (No confunda este término con la cesión de beneficios). Aceptar la cesión para algunos planes conlleva un
alto grado de responsabilidad para el proveedor de cumplir con las reglas establecidas por el plan. Cuando un proveedor
“acepta la asignación” de un proveedor específico como Medicare, el proveedor acepta el monto que el proveedor considera
permitido por los servicios facturados Y el proveedor no puede facturar al asegurado la diferencia entre el cargo facturado y el
cargo permitido. El proveedor Aceptar la asignación implica aceptar muchas reglas y regulaciones especiales establecidas por
un plan o programa específico. La “aceptación de la asignación” se analizará con mayor detalle en un capítulo posterior con
respecto a Medicare y Medicaid. La aceptación de la tarea está marcada en el bloque 27 del formulario HCFA-1500.

La autorización para ciertos tratamientos o visitas, una autorización previa para el servicio y la aprobación para ese servicio
deben obtenerse del pagador. Por lo general, esto se adjunta a un documento que se utiliza en relación con la facturación al
pagador. Ya sea una entrada numérica en el formulario de reclamo HCFA-1500 para transmisión electrónica o como un
documento adjunto a un reclamo en papel cuando se envía por correo a la compañía de seguros.

Precertificación o Predeterminación muchas compañías de seguros privadas y planes de salud prepagos requieren una u otra
antes de aprobar ciertas admisiones hospitalarias, cirugías para pacientes hospitalizados o ambulatorios y procedimientos
electivos. El transportista puede negarse a pagar parte o la totalidad de la tarifa si no se cumple este requisito.

La precertificación se refiere a descubrir si un tratamiento (cirugía, hospitalización, pruebas) está cubierto por el plan del
paciente.

La predeterminación significa descubrir el monto máximo en dólares que la aseguradora pagará por servicios primarios, de
consultoría, atención postoperatoria, etc.

La autorización previa se relaciona no solo con si un servicio o procedimiento está cubierto, sino también con determinar si es
médicamente necesario.

La coordinación de beneficios es un proceso que ocurre cuando dos o más planes grupales brindan cobertura a la misma
persona. La coordinación entre dos planes es necesaria para permitir el pago del 100% de los gastos permitidos, sin permitir
que el miembro "gane" dinero por encima del costo total de la atención.

El plan de beneficios del plan primario determina y paga sus beneficios normales primero sin tener en cuenta la existencia de
cualquier otra cobertura.

El plan secundario paga después de que el plan primario haya pagado sus beneficios. Los beneficios del plan secundario toma
en consideración los beneficios y pago del plan primario y reduce su pago para que solo se pague el 100% de los gastos
permitidos.

Terminología básica de codificación

Diagnóstico: códigos ICD-9-CM

La CIE o Clasificación Internacional de Enfermedades es un conjunto de códigos definidos para describir los síntomas y
dolencias de los pacientes. Originalmente basado en una lista de códigos publicados por la OMS (Organización Mundial de la
Salud), está reconocido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
CIE-9-CM se refiere a la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica.

Los códigos ICD-9-CM son códigos numéricos de 3,4 o 5 dígitos del 001 al 999,9. El código de tres dígitos es el código
principal que indica el nombre de la enfermedad. Los códigos suplementarios de cuatro o cinco dígitos debajo de ese código
de tres dígitos son más específicos. Cuando hay códigos más específicos para una enfermedad en particular, necesitamos usar
ese código únicamente. Deberíamos utilizar el código de tres dígitos sólo cuando el cuarto o quinto dígito no esté disponible.
Además, existen códigos V y códigos E. Los códigos V son complementarios de los factores que influyen en el estado de
salud y el contacto con los servicios de salud (V01-V82). Los códigos E son una clasificación complementaria de causas
externas de lesiones e intoxicaciones (E800-E999).

Trámites: Códigos CPT-4

CPT de terminología procesal actual es un conjunto de códigos definidos para describir los procedimientos/tratamiento
brindados a los pacientes. Desarrollado por la Asociación Médica Estadounidense, este sistema de codificación ha sido
reconocido por la Administración de Financiamiento de la Atención Médica y todas las compañías de seguros. Este es un
código numérico de cinco dígitos que comienza entre 10000 y 99999.

El conjunto completo de códigos del 10000 al 99999 se subdivide en varios rangos de códigos que cubren diversos sitios del
cuerpo/especialidades de tratamiento, como tegumentario (cabeza), musculoesquelético, genital femenino, genital masculino,
cardiovascular, radiología, medicina nuclear, etc.
Los códigos HCPCS son códigos diseñados por el Sistema de codificación de procedimientos comunes de la Administración
de Financiamiento de la Atención Médica. Son códigos alfanuméricos, que son aceptados por ciertos operadores limitados y
se utilizan en los casos en que no hay cifras de código apropiadas en CPT-4.

Los códigos ASA desarrollados por la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos son códigos que deben usarse para la
facturación de la anestesia. El código varía del 00100 al 01999. Todos los proveedores de Medicare y ciertos proveedores de
Medicaid aceptan estos códigos.

RVU son Unidades de Valor Relativo asignadas a códigos CPT para reembolso.

Modificadores

Un modificador proporciona el medio por el cual el médico informante puede indicar que un servicio o procedimiento que se
ha realizado ha sido alterado por alguna circunstancia específica pero no ha cambiado en su definición o código. La aplicación
juiciosa de modificadores evita la necesidad de listados de procedimientos separados que puedan describir la circunstancia
modificadora. Se pueden utilizar modificadores para indicar al destinatario de un informe que:
Un servicio o trámite tiene un componente tanto profesional como técnico.
Un servicio o procedimiento fue realizado por más de un médico y/o en más de un lugar
Se ha reducido o aumentado un servicio o trámite
Sólo se realizó parte de un servicio.
Se realizó un servicio complementario.
Se realizó un procedimiento bilateral.
Un servicio o procedimiento se proporcionó más de una vez.
Ocurrieron hechos inusuales

lugar de servicio
Lugar de servicio denota el lugar donde se prestó el servicio dentro de la instalación. Por ejemplo, el paciente puede estar
hospitalizado o en una sala de urgencias o en un centro quirúrgico ambulatorio. Ciertos proveedores adoptan la codificación
de Medicare para el lugar de servicio, mientras que otros tienen sus propios sistemas de codificación. Por ejemplo, los lugares
de servicio de Medicare para pacientes hospitalizados son 21, los pacientes ambulatorios son 22, las consultas en el
consultorio son 11, la sala de emergencias es 23, el centro quirúrgico ambulatorio es 24, etc.

Tipo de servicio
Tipo de Servicio es la especialidad en la que se presta el servicio. Por ejemplo, si la especialidad es anestesia el tipo de
servicio es 7, si la especialidad es radiología el tipo de servicio es 4 y así sucesivamente.

Inscripción
Inscripción de proveedores

La inscripción de proveedores es la clave de una configuración de facturación adecuada. Antes de enviar reclamos a las
compañías de seguros, debemos asegurarnos de que todos los proveedores (médicos) estén inscritos en las respectivas
compañías y que todos los proveedores estén contratados.

El proceso es el siguiente:

Para las compañías federales como Medicare y Medicaid, necesitamos el número de proveedor para presentar los reclamos.
De lo contrario, se los negarían. Para conseguir esto; Necesitamos actuar desde el principio mismo.
Cuando un nuevo proveedor se une al grupo, debemos asegurarnos de lo siguiente:
œ ¿ Tiene el proveedor todas las credenciales?
œ ¿ Tiene el proveedor una licencia estatal? Sin la Licencia Estatal el médico no puede ejercer en ese Estado.
œ ¿Tiene el proveedor un contrato con los principales transportistas del Estado? Si es así, podemos simplemente escribir una
carta al operador indicando que este proveedor se ha unido al grupo y solicitarle que fusione el proveedor con el grupo.

Cuando el proveedor no tiene contrato con una aseguradora, se requiere una nueva solicitud de inscripción.
El médico completa y firma una nueva solicitud en el Formulario 855 y la envía al transportista. Este formulario debe
completarse con detalles como el nombre del médico, su número de seguro social (SSN), su número de licencia estatal, el
nombre y dirección del centro en el que presta o prestará servicios, el nombre y dirección del grupo del que se ha convertido
en miembro, el nombre del propietario del grupo, la dirección de pago del grupo, etc.

El transportista lo procesa y envía una notificación mencionando el número de proveedor. Este número de proveedor se
convierte en el número de proveedor individual de ese médico y debe indicarse en el Cuadro 24K y en el Cuadro 33 – N° PIN
en la HCFA.
El cuadro 33 del también contiene la dirección de pago donde los transportistas deben enviar los cheques y las EOB. Pero
Medicare y Medicaid no se rigen por lo que se menciona en el cuadro con respecto a la dirección de pago. Según la dirección
de pago mencionada en el Formulario 855 en el momento de la inscripción, el transportista la registra en su sistema. Todos los
cheques y EOB se enviarán a esta dirección. Si hay un cambio de dirección, los transportistas deben ser notificados en el
Formulario 855-C. En base a esto, los transportistas actualizan esta información en su sistema.

Inscripción EDI
EDI es intercambio electrónico de datos. Ciertos transportistas tienen la posibilidad de aceptar reclamaciones
electrónicamente. Para ello necesitamos inscribir a los proveedores en el Departamento EDI de las compañías de seguros. Este
es un requisito obligatorio en el caso de compañías federales como Medicare y Medicaid. Este es un proceso separado del
proceso de inscripción de proveedores anterior. Necesitamos completar un formulario de inscripción EDI por separado para
proveedores y enviarlo al operador. Luego, el transportista agregará el proveedor a la base de datos EDI. Sólo entonces
podremos presentar reclamaciones electrónicamente a ese transportista para ese proveedor.

Definiciones de términos de seguro

Las siguientes son definiciones generales de algunos términos de seguros comunes relacionados con compañías de seguros y
pólizas de seguro médico.

Afirmar:
Un reclamo es una solicitud de pago de su compañía de seguros por los gastos médicos incurridos debido a una enfermedad o
lesión cubierta bajo los términos de la póliza. Cada empresa tiene requisitos sobre cómo se debe realizar un reclamo; qué
formularios deben completar usted y su(s) médico(s); y qué información, formularios o informes adicionales se requieren
antes de poder realizar el pago. Uno de los mayores problemas con las reclamaciones realizadas por los estudiantes es que los
formularios no se completan en su totalidad. Esto significa que las compañías de seguros (o administradores de reclamos) no
pueden pagar el reclamo. Algunas compañías de seguros requieren que usted proporcione las facturas originales junto con el
formulario de reclamo. Debe conservar fotocopias de todos los documentos que presente para un reclamo.

Lesión cubierta:

Se trata de una lesión que ocurre mientras tu póliza de seguro está vigente y por la cual has recibido servicios, insumos o
tratamiento médico después del accidente. Una infección bacteriana que se produce a través de un corte o herida accidental o
debido a un tratamiento médico o quirúrgico de una enfermedad puede ser una lesión cubierta.

Enfermedad cubierta:
Se trata de una enfermedad que se diagnostica o trata por primera vez mientras su póliza de seguro está vigente.

Coseguro:
La cláusula de coseguro requiere que usted pague un porcentaje (o una cantidad fija en dólares) de sus gastos médicos
cubiertos. El porcentaje suele expresarse como coseguro "80/20". Esto significa que después de haber pagado el monto del
deducible (si corresponde) según lo establecido en su póliza, pagará el 20 % de las facturas médicas y la compañía de seguros
pagará el 80 % restante de los gastos médicos cubiertos. Cuando sus gastos totales alcanzan el monto en dólares indicado en
su póliza, la compañía de seguros paga el 100% de los gastos cubiertos hasta el beneficio máximo de su póliza (de $2000 a
$50,000).

Deducible:
Esta es la cantidad que usted paga antes de que la compañía de seguros pague algo. Hay dos tipos de deducibles: un deducible
anual y un deducible por ocurrencia.

Según un deducible anual, usted pagará todos los gastos hasta el monto del deducible. Una vez que haya pagado el deducible
durante el año de la póliza, la compañía de seguros pagará los gastos médicos cubiertos durante el resto del año de la póliza de
acuerdo con los términos de la póliza.

Según un deducible por ocurrencia, usted debe pagar el monto del deducible por cada enfermedad o lesión por separado. Si
tiene cinco reclamos en un año, deberá pagar el deducible cinco veces.

Ejemplos de coseguro/deducible:

Ejemplo #1: Su gasto médico total es $12,000. Su póliza tiene un deducible de $100. La cláusula de coseguro es 80/20 hasta
$5000. Debes pagar el deducible de $100. Luego, pagarás el 20% de los $5000, o $1000. Su compañía de seguros pagará el
80% de los $5,000 o $4,000. La compañía de seguros pagará el 100% de los $6900 restantes en costos.

Ejemplo #2: Su póliza puede establecer que usted tiene que pagar $20 por cada visita al consultorio médico. La compañía de
seguros pagará su parte de cualquier gasto adicional.

Exclusiones:
Estos indican los tipos de lesiones o enfermedades que no están cubiertas. Todas las pólizas tienen exclusiones. Los tipos de
exclusiones más comunes son condiciones preexistentes, lesiones autoinfligidas y lesiones sufridas al cometer un acto
delictivo. También pueden excluirse las lesiones resultantes de algunas actividades específicas. Por ejemplo, si planea
conducir un automóvil o esquiar en la nieve, estas actividades pueden quedar excluidas. Nunca asuma que siempre estará
cubierto. Consulte las exclusiones antes de contratar un seguro.

Organización de mantenimiento de la salud (HMO):

Bajo este tipo alternativo de atención médica, usted recibe todos los servicios médicos de la HMO por una tarifa
predeterminada. Si no utiliza los servicios médicos de la HMO a la que pertenece, tendrá que pagar por su atención médica. Si
la HMO deja de funcionar, usted también tendrá que pagar su propia atención médica.

Paciente interno:
Si recibe atención médica en un hospital o clínica durante al menos un día completo y se le cobra alojamiento y comida, es un
paciente hospitalizado.

Límites:
Todas las pólizas de seguro en los EE. UU. han establecido límites para los beneficios médicos que pagarán. También tienen
límites máximos de lo que se pagará por determinados servicios. Por ejemplo, la póliza puede establecer límites a lo que
pagará por una habitación de hospital diaria, honorarios quirúrgicos o médicos.

Evacuación Médica y Repatriación:

Evacuación significa que la compañía pagará el costo de su transporte a un centro médico especial o a su hogar debido a una
condición médica cubierta. Repatriación significa que la compañía de seguros pagará los costos de transporte para devolver
sus restos a casa si muere mientras se encuentra en los EE. UU. Ambas son formas importantes de cobertura para estudiantes y
académicos de intercambio cultural/internacionales.

Tratamiento necesario:
Este es un tratamiento médico o dental que (a) es consistente con la práctica médica generalmente aceptada para la lesión o
enfermedad cubierta; (b) de acuerdo con la práctica médica, quirúrgica o dental "aprobada" y generalmente aceptada según lo
determine la compañía de seguros; (c) aceptado como seguro, eficaz y confiable por una especialidad médica o junta
reconocida por la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas; y (d) no tratamiento "experimental o de investigación"
según lo determine la compañía de seguros.

Paciente externo:
Si recibe tratamiento médico de un médico o en un hospital o clínica, pero no está confinado ni se le cobra alojamiento o
comida, es un paciente ambulatorio.

Condiciones preexistentes:
Esto se refiere a cualquier condición médica que existiera antes de que su póliza entrara en vigencia. Si va a llegar a los EE.
UU. el 1 de agosto y su póliza entra en vigencia ese día, cualquier condición médica que existiera antes del 1 de agosto no
estaría cubierta. Algunas pólizas tienen un período de espera (por ejemplo, 6 meses) después del cual las condiciones
preexistentes pueden estar cubiertas.

Organización de proveedores preferidos (PPO):

Esta es una red de médicos, hospitales y clínicas que brindan servicios por tarifas negociadas previamente. Cuando necesite
atención médica, puede acudir a un proveedor PPO o no PPO. La compañía de seguros pagará una mayor parte de sus gastos
médicos si acude a la PPO.

De primera calidad:
Esta es la cantidad de dinero que deberá pagar por la cobertura de su seguro. Generalmente se expresa en términos mensuales.
Pagará la prima mensual en dólares estadounidenses por cada mes de cobertura que compre. Si no se paga la prima, la póliza
no tendrá vigencia.

Gasto Razonable:
Esta es la tarifa o cargo razonable y habitual por servicios, suministros y tratamiento en el área en la que se reciben.

¿Cuál es la diferencia entre un proveedor participante y uno no participante?

Un proveedor participante ha firmado un acuerdo de participación con Medicare para presentar solo reclamos asignados y
seguir todas las regulaciones para reclamos asignados. El proveedor ha aceptado aceptar como pago el monto permitido por
Medicare para un servicio determinado.

Un proveedor no participante no ha firmado un acuerdo de participación con Medicare y puede presentar reclamaciones
asignadas o no asignadas. Esto se puede hacer reclamo por reclamo. Un proveedor no participante debe seguir todas las
regulaciones que se aplican al tipo de reclamo presentado.

¿Medicare será siempre mi seguro primario?

Sí, a menos que usted o su cónyuge estén trabajando. Si usted o su cónyuge todavía trabajan en una empresa con 20 o más
empleados, el plan de salud grupal del empleador sería la aseguradora principal. Medicare también es primario si está
discapacitado. Si está discapacitado y tiene menos de 65 años, y usted o su cónyuge actualmente están empleados en una
empresa con 100 o más empleados, Medicare es secundario al plan de salud grupal del empleador.

Medicare es secundario en las siguientes situaciones: œ La compensación laboral paga por una lesión o enfermedad
relacionada con el trabajo.
œ El seguro de automóvil/responsabilidad civil paga reclamaciones relacionadas con un accidente.
œ Los beneficios de pulmón negro pagan reclamos relacionados con enfermedades o lesiones del pulmón negro.
œ En situaciones de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), Medicare es secundario hasta después de un período de
coordinación; generalmente 30 meses.

¿Qué servicios cubrirá la Parte B de Medicare?

La Parte B de Medicare paga el costo de los servicios médicos médicamente necesarios y otros servicios y suministros
médicos. La siguiente es una lista parcial de los servicios que cubre la Parte B de Medicare según la necesidad médica:
Transporte en ambulancia (beneficio limitado)
Miembros y ojos artificiales
Mediciones de masa ósea
Prótesis mamarias tras una mastectomía
Detección de cáncer colorrectal
Monitoreo de diabetes
Equipo médico duradero
Vacunas contra la gripe, la neumonía y la hepatitis B.
Detección de mamografía
Servicios de salud mental
Terapia ocupacional
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Prueba de Papanicolaou y examen pélvico.
Terapia física
servicios medicos
Detección de cáncer de próstata
Radiografías y pruebas de laboratorio.
 * Medicare también pagará una cantidad limitada de servicios de quiropráctica y podología.

¿Cuáles son los servicios que la Parte B de Medicare NO cubrirá?

La siguiente es una lista parcial de los servicios que la Parte B de Medicare no cubre:
Acupuntura
Cirugía cosmética
La mayoría de los cuidados dentales y dentaduras postizas (no cubrimos ningún servicio dental relacionado con el
cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes, o de estructuras que directamente
apoyar los dientes)
Anteojos (excepto después de una cirugía de cataratas con lente intraocular)
Atención médica mientras viaja fuera de los Estados Unidos
Audífonos
zapatos ortopedicos
Medicamentos con receta
Cuidado de los ojos de rutina
Cuidado de rutina de los pies (en la mayoría de los casos)
Exámenes físicos de rutina o anuales.

Capitación: Un método para pagar a los proveedores médicos a través de una tarifa mensual fija prepaga para cada persona
cubierta. El pago es independiente de la cantidad de servicios recibidos o de los costos incurridos por un proveedor al
proporcionar esos servicios.

COBRA: La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985, comúnmente conocida como COBRA,
requiere que los planes de salud grupales con 20 o más empleados ofrezcan cobertura médica continua para usted y sus
dependientes durante 18 meses después de que deje su trabajo. En determinadas circunstancias, se encuentran disponibles
duraciones más largas de continuación. Si opta por continuar con la cobertura, deberá pagar la prima completa, más un cargo
administrativo del dos por ciento.
Pago por servicio: Un sistema de pago para la atención médica donde se le paga al proveedor por cada servicio prestado.

Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO): Planes de salud prepagos en los que usted paga una prima mensual y
la HMO cubre sus visitas al médico, estadías en el hospital, atención de emergencia, cirugía, atención preventiva, chequeos,
pruebas de laboratorio, radiografías y terapia. Debe elegir un médico de atención primaria que coordine toda su atención y lo
remita a los especialistas que pueda necesitar. En una HMO, debes utilizar los médicos, hospitales y clínicas que participan en
la red de tu plan.

Límite de por vida: un límite a los beneficios pagados según una póliza. Muchas pólizas tienen un límite de por vida de $1
millón, lo que significa que la aseguradora acepta cubrir hasta $1 millón en servicios cubiertos durante la vigencia de la póliza.

Cuentas de ahorro médico (MSA): estos planes de seguro médico brindan incentivos para que las personas reemplacen
pólizas con primas altas y deducibles bajos por coberturas catastróficas asequibles y con deducibles altos. Las primas para esta
cobertura son más bajas y los ahorros se pueden utilizar para financiar ahorros médicos con preferencia impositiva. cuenta
desde el cual puede pagar antes de impuestos la atención y los gastos médicos calificados, incluidos los deducibles y copagos
anuales.

Desembolso máximo: la cantidad máxima de dinero que deberá pagar en un año por deducibles y coseguro. Es un monto en
dólares establecido por la compañía de seguros, además de las primas regulares.

Plan de punto de servicio (POS): un tipo de plan de atención administrada que combina características de organizaciones de
mantenimiento de la salud (HMO) y organizaciones de proveedores preferidos (PPO), en el que las personas deciden si acudir
a un proveedor de la red y pagar un copago fijo en dólares. (por ejemplo, $10 por una visita al médico) o a un proveedor fuera
de la red y pagar un deducible y/o un cargo de coseguro.

Autorización previa: una característica de contención de costos de muchas pólizas médicas grupales mediante la cual el
asegurado debe comunicarse con la aseguradora antes de una hospitalización o cirugía y recibir autorización para el servicio.

Condición preexistente: Un problema de salud que existía antes de la fecha en que su seguro entró en vigencia. Muchos
planes de seguro no cubrirán condiciones preexistentes. Algunos los cubrirán sólo después de un período de espera.
Prima: La cantidad que usted o su empleador pagan a cambio de la cobertura del seguro.

Médico de atención primaria: bajo una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o un plan de punto de servicio
(POS), generalmente su primer contacto para atención médica. Suele ser un médico de familia, un internista o un pediatra. Un
médico de atención primaria supervisa su salud, trata la mayoría de los problemas de salud y lo remite a especialistas si es
necesario.

Proveedor: Cualquier persona (médico o enfermera) o institución (hospital, clínica o laboratorio) que brinda atención médica.

Pagador externo: cualquier pagador de servicios de atención médica distinto de usted. Puede ser una compañía de seguros,
una HMO, una PPO o el gobierno federal.

Cargo habitual y habitual: el monto que un plan de salud reconocerá como pago por un procedimiento médico en particular.
Por lo general, se basa en lo que se considera "razonable" para ese procedimiento en su área de servicio.

Revisión de utilización: Un mecanismo de control de costos mediante el cual tanto las aseguradoras como los empleadores
monitorean la idoneidad, necesidad y calidad de los servicios de atención médica.

Cuentas por cobrar:

El objetivo principal del AR es identificar y cobrar el reembolso del seguro a terceros compañías de seguros. Después de la
identificación, confirmación y presentación de reclamos a los transportistas, un seguimiento agresivo es fundamental para el
éxito del Departamento de AR. A menudo los reclamos se pierden, se retrasan o se desvían mal. Cuando eso suceda, por
cualquier motivo, la compañía de seguros asumirá que el reclamo nunca se presentó y negará el pago por no haber recibido el
reclamo. En otras ocasiones, los transportistas podrían pagar menos de lo debido en las reclamaciones presentadas. Para
reclamos mal pagados y reclamos no recibidos, el seguimiento adecuado y la perseverancia por parte de AR pueden mejorar
drásticamente los cobros de terceros. Un seguimiento eficaz de las reclamaciones puede incluso dar lugar al pago de
reclamaciones que, de otro modo, se cancelarían.

RAZONES POR LAS QUE NO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES

1 .Reclamaciones perdidas

Las compañías de seguros manejan miles de papeles cada día. Si una compañía de seguros reclama una tasa de procesamiento
del 95% (alta para la industria) y maneja 5.000 facturas y reclamaciones diariamente, pierde 250 facturas y reclamaciones
cada día. Durante un año laboral de 260 días, eso significa que pierden 65.000 facturas y reclamaciones al año. Con demasiada
frecuencia, sus facturas y reclamos son parte de ese porcentaje de pérdida. Como se indicó anteriormente, la compañía de
seguros no asume ninguna responsabilidad por reclamaciones perdidas; simplemente asumen que el proveedor nunca envió los
reclamos.

2 .Información faltante o incorrecta

Las compañías de seguros tienen requisitos estrictos para procesar reclamaciones. Para complicar aún más las cosas, las
compañías de seguros tienen diferentes formularios de reclamo, diferentes requisitos de información y diferentes estándares de
pago. Toda la información requerida debe estar en el reclamo para que se pague. La información incorrecta o faltante resultará
en la falta de pago de su reclamo. Los expertos estiman que más del 30% de todas las reclamaciones presentadas a
transportistas comerciales contienen información faltante o incorrecta.

Debido al gran volumen de reclamaciones, las compañías de seguros rara vez proporcionan explicaciones detalladas sobre las
reclamaciones impagas. Si el AR no da seguimiento a este reclamo, no se toman más medidas y el reclamo se olvida
literalmente. El seguimiento sirve como recordatorio para la compañía de seguros de que ha recibido el reclamo en cuestión y
que se espera el pago. Si el transportista no indica un motivo de falta de pago o pago insuficiente, el AR debe determinar qué
información falta o es incorrecta.

3 .Requisitos de tiempo para la presentación

Una de las razones principales para el seguimiento oportuno de los reclamos impagos son los estrictos requisitos de tiempo
que imponen las compañías de seguros para recibir los reclamos. A menudo, las compañías de seguros exigen que los
proveedores presenten reclamaciones en un plazo de 30, 60 o 90 días. Presentar el reclamo dentro de ese período de tiempo
generalmente no es un problema para la mayoría de los facturadores. Sin embargo, en realidad la compañía de seguros afirma
que la reclamación debe recibirse y procesarse dentro de estos plazos. Nuevamente, hay muchas razones por las cuales las
reclamaciones no se reciben ni se procesan. Si no realiza un seguimiento oportuno de esas reclamaciones impagas, las
compañías de seguros a menudo denegarán el pago y estamparán en la reclamación devuelta "RECLAMO RECIBIDO
DESPUÉS DE LA FECHA LÍMITE DE PRESENTACIÓN".

4 .Errores simples

Debido a los estrictos requisitos de presentación impuestos por las compañías de seguros, los reclamos a menudo se rechazan
debido a errores simples. Algunos de los errores simples más comunes son:

Código de identificación del paciente Los planes solo pagan beneficios por un número de
incorrecto identificación válido.
Fechas de servicio incompletas o incorrectas Se requieren mes, fecha y año.

Lugar de servicio incorrecto o faltante Los planes aceptan dos dígitos o dos letras; cada plan
diferentes preferencias. tiene
Números de código incompletos o Los planes instalan y eliminan códigos a su propio
irreconocibles ritmo; el
AR debe conocer bien los modificadores que de los códigos que acepta el plan, como
utiliza.

Número de proveedor Algunos planes pueden requerir números de proveedor

incorrecto diferentes.
 Los planes requieren esto para el monitoreo de recursos médicos.
Falta el nombre y la dirección de la
instalación donde se prestaron los Algunos planes requieren un código de plan o un número de grupo.
servicios
Los planes requieren códigos de ingresos correctos.

Falta código de plan o número de Los planes requieren códigos de ocurrencia correctos.
grupo

Código de ingresos incorrecto o MÉTODOS DE SEGUIMIENTO SUGERIDOS

faltante
Es esencial que el AR haga un seguimiento rápido y eficiente de las reclamaciones pendientes (ahora contabilizadas como
cuentas por cobrar). Las comunicaciones telefónicas y escritas son formas efectivas de comunicarse con las compañías de
seguros sobre cuentas por cobrar pendientes.

1 .Seguimiento telefónico

El contacto telefónico es la mejor manera de obtener información sobre el estado de las reclamaciones pendientes. Hablar con
un representante de seguros permite una comunicación interactiva, importante para determinar los requisitos exactos para el
pago del reclamo pendiente. Haga todas las preguntas pertinentes necesarias para determinar por qué el reclamo no se pagó a
tiempo y qué requiere la compañía de seguros para procesar y pagar el reclamo. Para ahorrar tiempo y esfuerzo al llamar a las
compañías de seguros, recopile todas las reclamaciones pendientes de una compañía de seguros en particular para poder
discutirlas al mismo tiempo. Además, pida hablar con el supervisor de reclamos de seguros, no solo con un empleado. Los
supervisores y otras personas con autoridad pueden en realidad afectar el proceso de pago de reclamaciones; Por lo general,
los secretarios solo pueden brindarle una actualización sobre el estado de su reclamo. Nunca acepte un "No" de alguien que no
esté autorizado a decirle "Sí".

Las principales desventajas del contacto telefónico son el tiempo y el coste que implica obtener la información. Muchas
compañías de seguros no tienen números gratuitos para sus departamentos de reclamos y, a menudo, es difícil comunicarse
con la persona que puede ayudar con un reclamo en particular. Para reducir el tiempo y el costo asociados con los contactos
telefónicos, averigüe si la compañía de seguros tiene un número gratuito y, si es posible, designe a una persona para llamar
cada vez que se haga un seguimiento de reclamaciones pendientes de una compañía en particular. De esa manera, el
departamento de reclamaciones de la compañía de seguros estará familiarizado con su personal, lo que podría conducir a una
interacción más exitosa y una remuneración más rápida.

Además, una llamada telefónica no es un documento tangible que pueda presentarse para acreditar el seguimiento de un
reclamo. Por lo tanto, es importante que el MTF mantenga registros detallados que documenten cada contacto telefónico
realizado con las compañías de seguros. A menos que mantenga un registro de sus seguimientos, si el proveedor no tiene los
medios para documentar las conversaciones telefónicas en el archivo electrónico de reclamo, no habrá prueba de contacto una
vez que la llamada telefónica haya terminado.

2 .Seguimiento escrito

El seguimiento escrito proporciona una alternativa de bajo costo al contacto telefónico. La carta de seguimiento debe contener
toda la información relevante del reclamo (incluida la fecha de presentación del reclamo original) y una copia del reclamo
original. Este enfoque es muy eficaz para reclamaciones que la compañía de seguros ha perdido, retrasado o desviado mal.
Debido a los requisitos de presentación establecidos por las compañías de seguros, las cartas de seguimiento deben enviarse
tan pronto como haya transcurrido un período de tiempo razonable sin recibir el pago de la compañía (generalmente 30 o 45
días). Las cartas de seguimiento escritas también son efectivas porque le dan al proveedor prueba del seguimiento,
demostrando que ha habido un esfuerzo de buena fe para resolver el problema. Consulte con su gerente de programa regional
o local para obtener copias de las cartas de seguimiento de reclamos existentes.

La principal desventaja del seguimiento escrito es que no brinda la oportunidad de recibir comentarios por parte del
transportista. Si falta información o ésta es incorrecta, la carta de seguimiento no agrega ni corrige esta información. Además,
no hay garantía (a menos que se envíe con acuse de recibo o se envíe por fax con confirmación) de que su carta de
seguimiento no se pierda, se retrase o se envíe mal.

3 .Enfoque combinado

Para contrarrestar las desventajas del seguimiento telefónico y escrito, una combinación de métodos es la mejor manera de
garantizar el pago de las reclamaciones. Sus primeros intentos de seguimiento deben constar por escrito; la mayoría de los
reclamos con una antigüedad de 30 a 45 días se pagarán una vez que se reciba el primer seguimiento por escrito. Se debe
realizar un seguimiento escrito hasta que los reclamos tengan un atraso de 90 días. Si la compañía de seguros ha indicado que
falta información o que es incorrecta, envíe la información adecuada y anote la fecha en que se envió la información.

Una vez que un reclamo haya alcanzado el punto de vencimiento de 90 días y no se haya recibido respuesta del transportista,
deberá iniciar un seguimiento telefónico. Se debe iniciar contacto telefónico en reclamos por los cuales no se recibe pago o
explicación del retraso del transportista durante 90 días. En este punto, es necesario obtener información directamente del
transportista sobre el estado del reclamo. Debe continuar comunicándose telefónicamente con regularidad (cada 30 días) hasta
que se reciba el pago, se cancele el reclamo o se remita el reclamo al Juez Abogado del Personal o al Juez Abogado General
(SJA/JAG) para su cobro.

SUGERENCIAS DEL SISTEMA DE SEGUIMIENTO

1.Sistema de suspensión

Para saber cuándo las reclamaciones están pendientes durante un período de tiempo determinado, se puede implementar un
sistema de suspenso para avisar cuando se requieran diferentes acciones de seguimiento. Si es posible, la suspensión debe
vincularse inicialmente al momento en que se presentó la reclamación por primera vez al transportista. A intervalos
apropiados (consulte el cronograma a continuación), el sistema de suspenso indicará la necesidad de dar seguimiento a un
reclamo en particular.

2 .Informe de envejecimiento

Un informe de antigüedad mostrará el tiempo que un reclamo ha estado incluido como cuenta por cobrar. Divida el informe en
intervalos de mora de 30, 60, 90, 120 y 180 días y asigne las reclamaciones en consecuencia. El tiempo y el monto en dólares
son dos métodos que puede utilizar para cobrar las cuentas por cobrar. Según el método del tiempo, tome las cuentas más
antiguas (aquellas con más de 180 días) y concéntrese en ellas hasta que se resuelvan. Luego concéntrese en las cuentas
vencidas de 120 días, luego de 90 días, y así sucesivamente. Al abordar las cuentas por cobrar mediante el método del monto
en dólares, enumere las reclamaciones por montos en dólares más altos pendientes, independientemente del tiempo de
vencimiento, y tome las acciones apropiadas dependiendo del tiempo de vencimiento.

3 .Reunión de informe de antigüedad

Cada mes, celebre una reunión para discutir los reclamos vencidos y los problemas que está experimentando el AR para
recibir pagos de manera oportuna. Ofrezca a todos un estado actualizado de sus cuentas por cobrar y enfatice la importancia de
la reunión para cada asistente. El intercambio de ideas entre individuos puede generar soluciones y ser una herramienta muy
valiosa cuando se ejercita correctamente.

CALENDARIO DE SEGUIMIENTO DE RECLAMACIONES

Se recomienda el siguiente cronograma para el seguimiento escrito y telefónico de reclamos pendientes:

30 dias

Envíe por correo o por fax una carta de seguimiento que contenga toda la información relevante del reclamo (incluida la fecha
de presentación original) y una copia del reclamo original. Solicite una explicación por el retraso en el pago e indique que el
reclamo original se presentó de manera oportuna con toda la información necesaria contenida en el formulario de reclamo.

Indique que la carta es un seguimiento de 30 días y que se realizará un seguimiento adicional si el pago no se recibe con
prontitud.

60 días

Envíe una carta similar y una copia del reclamo original como antes.

Indique que la carta es un segundo seguimiento de 60 días y que se realizará un seguimiento adicional si el pago no se recibe
puntualmente.
90 dias

Comience el contacto telefónico con la compañía de seguros para determinar el estado de los reclamos pendientes.
Hable con un supervisor o alguien con autoridad.
Anote en la carpeta de reclamos del paciente la fecha de contacto, el nombre de la persona contactada, el número de reclamo y
cualquier información relevante que necesite el transportista para procesar y pagar el reclamo.
Tome las medidas adecuadas para acelerar el proceso de pago de reclamaciones del transportista.
Si no es posible el contacto telefónico, enviar otra carta y reclamar como antes. Indique que la carta es un tercer seguimiento
de 90 días y que se realizará un seguimiento adicional si el pago no se recibe puntualmente.

120 días

El contacto telefónico es imprescindible. Comuníquese con la compañía de seguros como se indicó anteriormente.
Haga hincapié en que el reclamo está seriamente vencido y que los esfuerzos de buena fe para asegurar el pago han fracasado.
Tome las medidas adecuadas para acelerar el proceso de pago de reclamaciones del transportista.

180 días

Comuníquese con la compañía de seguros por teléfono para determinar el retraso en el pago.
En este punto, toda la información requerida debería haber sido enviada al transportista.
Nuevamente, enfatice el estado de mora del reclamo, determine si se requiere información adicional y tome las medidas
apropiadas para acelerar el proceso de pago de reclamos del transportista.

Más de 180 días

Contactar con el transportista con la mayor frecuencia posible, sin que transcurran más de 30 días entre comunicaciones.
Concentrar esfuerzos en resolver estos reclamos.
Las cancelaciones solo deben ocurrir si el transportista ha indicado su negativa (solo por razones válidas) a pagar el reclamo.