Introduction - Facturation médicale :

Aperçu du scénario d’assurance :

Il est révolu le temps où le médecin acceptait la totalité du montant dû par tous les patients directement et immédiatement
après la prestation des services. À cette époque, les frais médicaux étaient abordables. Mais le scénario est désormais différent.
Les coûts des frais médicaux sont si élevés qu’une personne normale de la classe moyenne ne sera pas en mesure de payer la
totalité du coût des frais médicaux. C’est ici que la compagnie d’assurance entre en scène.

Lorsque le patient souscrit un contrat auprès d'une compagnie d'assurance maladie, celle-ci prend en charge tous les risques
financiers supportés par le patient en relation avec un traitement médical pour lui-même ou pour les personnes à sa charge
pendant la durée du contrat. Étant donné que les compagnies d'assurance comportent des risques financiers, elles sont
également appelées transporteurs . Les termes et conditions de la politique médicale d'un patient définissent clairement sa
portée. Le champ d'application peut être limité à un ensemble donné de prestations ou soumis à certaines conditions. Ce n'est
que si les services entrent dans le champ d'application de la police et seulement si les conditions, le cas échéant, sont remplies
que les services seront couverts et remboursés par le transporteur.

Ces derniers temps, le secteur des assurances a progressé en matière de remboursement des soins de santé.

Concept de facturation médicale

Comme indiqué ci-dessus, le médecin n'est pas payé pour ses services immédiatement après qu'ils ont été rendus. La majorité
des patients disposent d'une couverture d'assurance et les détails de cette couverture sont fournis au médecin avant le
traitement. Il est de la responsabilité du médecin de soumettre ses réclamations à la compagnie d'assurance et d'être payé pour
ses services. Soumettre une réclamation et être payé n’est pas aussi simple qu’il y paraît. Il s’agit d’un processus long qui
implique de nombreuses règles, réglementations et systèmes et qui est très compliqué. Le médecin ne peut pas consacrer toute
son attention à cette activité. D’où le concept de facturation médicale.

Parties à la facturation médicale

Il y a trois parties dans le processus de facturation médicale. Le MÉDECIN, La COMPAGNIE D'ASSURANCE et Le

PATIENT. Le médecin, pour atteindre son objectif, doit à la fois se conformer aux règles et réglementations énoncées par les
différentes compagnies d'assurance lors de la présentation des réclamations et en même temps ne pas pénaliser le patient.

Rôle des sociétés de facturation médicale

Les médecins désignent des sociétés de facturation médicale pour s'occuper de leur facturation. Les sociétés de facturation
médicale doivent clairement préciser leurs devoirs et responsabilités dans leur accord avec le médecin. L'accord doit
également énoncer clairement le processus qui sera adopté par le bureau de facturation pour atteindre les objectifs. Si des
hypothèses doivent être formulées, elles doivent être clairement énoncées et en cas de problèmes, la marche à suivre doit être
bien définie et les responsabilités doivent être mentionnées. L’objectif principal de Billing Company est de maximiser les
recouvrements.

Quelles sont les fonctions d’une société de facturation médicale ?

En termes simples, la fonction principale d'une société de facturation médicale est d'aider les prestataires et les organisations
de soins de santé à traiter les informations des patients/clients afin d'être payés à temps. Le terme « prestataires de soins de
santé » désigne les médecins, psychothérapeutes, psychiatres, chiropracteurs, infirmiers praticiens, dentistes, travailleurs
sociaux médicaux, physiothérapeutes, ergothérapeutes ou orthophonistes. Cela comprend également des entreprises de soins
de santé telles que : les services ambulatoires, les fournisseurs d'équipements médicaux durables, les fournisseurs médicaux et
chirurgicaux, les laboratoires et cliniques médicales. Et des organisations telles que les maisons de retraite, les agences de
soins de santé à domicile, les centres de réadaptation, les centres de soins palliatifs et les hôpitaux. Le dépôt de réclamations
auprès de compagnies d'assurance privées et de programmes parrainés par le gouvernement tels que Medicare et Medicaid
constitue l'activité principale d'une société de services de facturation médicale. Cependant, nous ne pouvons pas ignorer
l’importance d’une bonne tenue de dossiers – médicaux et autres – pour justifier la raison pour laquelle nous facturons une
condition. En outre, une partie du travail de la société Medical Billing consiste à garantir que les clients respectent les règles et
réglementations gouvernementales en vigueur.

Les centres de facturation professionnels qualifiés traitent et transmettent les réclamations complétées, via un modem
informatique, à un centre d'information central. Les réclamations sont vérifiées et transmises pour paiement à des milliers de
régimes de soins de santé commerciaux, privés et gouvernementaux.

Alors que le traitement des réclamations papier peut prendre des mois, les réclamations électroniques sont traitées en
seulement 14 jours. Cela signifie qu'un service de facturation médicale, qui assure le traitement électronique des réclamations,
peut à terme offrir à un cabinet de soins de santé un flux de trésorerie meilleur et plus cohérent, ce qui peut réduire le stress et
la frustration et améliorer la rentabilité.

Avant de pouvoir comprendre comment facturer et déposer une réclamation d’assurance, vous devez comprendre ce qu’est
l’assurance maladie ? Il est impératif que le facturier médical comprenne les différents types d'assurance et que chaque
compagnie d'assurance ait ses propres règles, réglementations et lignes directrices par lesquelles elle est régie. Un émetteur de
factures médicales devra comprendre les responsabilités et obligations du médecin envers les patients, ainsi que tous les
accords que le médecin a conclu avec les compagnies d'assurance concernant les ajustements, les frais et les bases du codage.
Sans ces connaissances de base, un émetteur de factures médicales aura du mal à lutter contre les problèmes courants liés à la
soumission des réclamations.

QU’EST-CE QUE L’ASSURANCE MALADIE ?

Le dictionnaire définit l'assurance comme : « Protection contre le risque, la perte ou la ruine par un contrat dans lequel un
assureur (la compagnie d'assurance) garantit de verser une somme d'argent à l'assuré (vous) en cas d'éventualité (un
événement fortuit) tels qu'un accident, un décès ou une maladie, moyennant le paiement d'une prime ». Parmi les nombreux
types d’assurance figurent l’assurance maladie, l’invalidité, la responsabilité civile, la faute professionnelle, les biens,
l’automobile et la vie.

L'assurance maladie est un contrat entre un preneur d'assurance* et une compagnie d'assurance (ou un programme
gouvernemental) visant à rembourser au preneur d'assurance la totalité ou une partie du coût des traitements médicalement
nécessaires dispensés par des professionnels de la santé. Dans certaines polices, le contrat peut inclure des soins préventifs
ainsi que des traitements médicalement nécessaires.

(*Un preneur d’assurance est un particulier dans la plupart des cas. En assurance maladie collective, le preneur d'assurance
sera l'employeur pour lequel la personne travaille et qui détient le contrat avec la compagnie d'assurance. )

En tant que facturier médical, vous devez reconnaître les différentes manières dont un patient peut obtenir une couverture
d’assurance maladie. Il existe trois manières pour une personne d’obtenir une couverture d’assurance maladie :

1. Régime de santé collectif : un régime organisé par un employeur ou un groupe d'intérêt spécial au profit des membres et de
leurs personnes à charge admissibles. Ce plan offre des prestations maximales en fonction de la couverture souhaitée et des
facteurs de coût. Les polices collectives sont souvent des avantages sociaux offerts par l'employeur à peu de frais, voire aucun,
pour l'assuré (employé).

2. Individuel ou : un plan délivré à un particulier. Ce type de couverture a une prime élevée avec des prestations basées sur
les besoins et les facteurs financiers de chaque assuré.

3. Les programmes gouvernementaux sont conçus pour offrir des prestations et des soins de santé à des personnes qui,
autrement, ne pourraient pas se les permettre. Ces programmes sont les programmes Medicare, Medicaid et CHAMPUS.

L'assurance maladie a été conçue pour aider le patient à couvrir les dépenses engagées pour un traitement médical. La
compagnie d’assurance n’a pas conçu ses polices pour alléger le patient du fardeau financier des soins médicaux.

On ne peut pas s'attendre à ce que le transporteur fournisse un remboursement pour une couverture qui n'a pas été souscrite. Il
s'agit d'un avantage qui ne figure pas dans le contrat. Par exemple, si une personne souscrit une police d'assurance avec
uniquement une couverture hospitalière, on ne peut pas s'attendre à ce que l'assureur rembourse les frais du médecin.

QUI EST LA COMPAGNIE D'ASSURANCE

La compagnie d'assurance, qui rédige et administre la police, est communément appelée le TRANSPORTEUR. On l’appelle
également assureur, souscripteur ou agent administratif. Les transporteurs sont responsables de fournir la couverture décrite
dans le contrat entre l'entreprise et l'assuré (une personne individuelle) ou le groupe contractant (un groupe d'employeurs ou
un groupe d'entreprises).
Alors, qui sont nommément les compagnies d’assurance ? Il y en a tellement que je ne peux pas tous les nommer. Quelques
exemples sont Blue Cross/Blue Shield, Aetna Health Plans, Cigna Health Plans, Health Choice, etc. Il existe actuellement plus
de 2 000 compagnies d’assurance maladie aux États-Unis. Il existe un livre qui peut être acheté, Health Insurance Carrier
Directory, par PMIC. Ce livre est mis à jour chaque année, il répertorie les adresses et numéros de téléphone de chaque
entreprise et peut être acheté dans la plupart des librairies.

Chaque compagnie d'assurance propose de nombreux types de plans différents et personnalise parfois un plan pour une grande
entreprise. On sait également que les principales compagnies d'assurance (à l'exception des programmes Medicaid, qui sont
gérés par des sociétés de traitement de données) administrent la plupart des programmes gouvernementaux de soins de santé.
Ainsi, un seul assureur peut vendre des polices individuelles et des régimes collectifs et administrer un programme
gouvernemental tel que Medicare.

TYPES DE COUVERTURES D’ASSURANCE MALADIE

Les principaux types de couverture d'assurance maladie se répartissent en sept catégories : commerciale, Croix Bleue et
Bouclier Bleu, Medicare, CHAMPUS, Medicaid, Worker's Compensation et Health Maintenance Organizations (HMO).

Cela ne veut pas dire que les sept types d’assurance maladie suivants sont les seuls types de couverture d’assurance.

TRANSPORTEUR COMMERCIAL

Les transporteurs commerciaux proposent des contrats aux particuliers et aux groupes, le plus souvent collectifs, dans le cadre
desquels les paiements sont effectués au bénéficiaire (ou aux prestataires s'ils ont accepté la cession des prestations) selon un
barème d'indemnisation ou un barème de prestations pour services médicaux. Les régimes commerciaux ne comportent
généralement pas d’accords contractuels spéciaux avec les médecins. Dans les plans commerciaux, c'est au patient de déposer
ses réclamations. Il convient de noter que tous les services ne sont pas couverts par les forfaits commerciaux ; chacun a ses
propres avantages et exclusions. En général, la plupart des plans commerciaux utilisent l'UCR comme base pour un coût de
paiement maximum. La plupart des plans commerciaux se conforment à l’un des trois types de base suivants :

Plans médicaux de base

Ceux-ci paient les frais totaux jusqu'à un maximum (généralement autour de 5 000 $) pour toutes les exclusions, à l'exception
de quelques exclusions telles que la chirurgie esthétique et les troubles mentaux. Il n'y a pas de franchises ni de quote-part et
toutes les prestations représentent généralement un petit montant des frais réels, mais le montant des prestations versées est de
100 %. Ces avantages comprennent les frais d’hôpital, de cabinet, de médecin et de laboratoire. Ces types de régimes couvrent
des problèmes de santé mineurs.

Principaux régimes médicaux

Ces polices sont conçues uniquement pour les situations catastrophiques et aucun paiement n’est prévu dans le cadre de ces
régimes pour des problèmes de santé mineurs. Ils reprennent généralement là où les plans de base s'arrêtent et comportent
presque toujours des franchises et des quotes-parts importantes.

Plans médicaux complets

Ces plans consistent en des combinaisons de prestations médicales de base et majeures. Il combine le meilleur des deux
régimes, offrant à l'assuré une petite prestation payable à 100 % pour les maladies mineures qui surviennent, le solde de tous
les frais étant appliqué à la partie médicale majeure du régime, où elle est soumise à la franchise et à un coassurance.

LE BLUES

Croix bleue

La Croix Bleue concerne les services hospitaliers, les maisons de retraite et les services de soins de santé à domicile offerts à
leurs abonnés. Organismes de services communautaires indépendants, généralement à but non lucratif, qui fournissent des
services de soins de santé prépayés à leurs abonnés. On les appelle plans de « prépaiement » car les individus paient à l’avance
les services de santé dont ils peuvent avoir besoin. Dans de nombreux États, les Blues (Blue Cross et Blue Shield) ont
fusionné pour offrir une couverture complète des services hospitaliers et non hospitaliers. Certains régimes de Croix Bleue se
sont progressivement convertis en régimes « à but lucratif ».
Bouclier Bleu

Blue Shield est la partie de l'assurance d'un patient fournissant une aide financière pour les frais ambulatoires des services, les
frais du médecin, etc. Il existe de nombreux programmes différents au sein du système. Un examen de quelques-uns des
programmes les plus courants dans le secteur des émetteurs de factures médicales aidera ces derniers à se familiariser
davantage avec les groupes auxquels les prestataires locaux peuvent participer. Blue Shield prévoit deux types de
fournisseurs :

1. Fournisseurs d'indemnisation – ce fournisseur a un contrat pour voir les patients de Blue Shield, le médecin n'est pas
obligé de déposer une réclamation d'assurance ou d'amortir la différence entre les frais réels et les frais autorisés. Le bureau du
prestataire peut recouvrer l'intégralité auprès du patient au moment où le service est rendu.

2. Fournisseurs UCR – ce fournisseur a un contrat spécial avec Blue Shield par lequel le médecin s'engage à voir les
patients de Blue Shield, à déposer des réclamations d'assurance et à attendre le paiement avant de récupérer le patient. Le
médecin s'engage également à radier la différence entre les frais réels et les frais autorisés par Blue Shield.

Blue Cross et Blue Shield administrent également les programmes Medicare, Medicaid et CHAMPUS dans de nombreux
États.

SOINS MÉDICAUX

Medicare est un programme d'assurance maladie relevant de la Health Care Financing Administration (HCFA) de la Social
Security Administration et se compose de deux parties.

Partie « A » de l'assurance-maladie

Il s'agit d'une assurance hospitalisation (incluant les établissements de soins infirmiers qualifiés et les soins de santé à
domicile) pour presque toutes les personnes de plus de 65 ans, les personnes handicapées permanentes et celles souffrant d'une
maladie rénale chronique. La couverture en vertu de la partie « A » de Medicare est automatique. L'intermédiaire fiscal pour la
partie « A » de Medicare est la National Blue Cross Association, qui à son tour sous-traite les responsabilités de paiement à
ses agences membres.

Assurance-maladie, partie « B »

C’est ce qu’on appelle l’assurance complémentaire. Il couvre les services des médecins, les tests de laboratoire et les
radiographies. Il s'agit d'un service facultatif, le bénéficiaire doit payer une prime mensuelle pour la couverture Partie « B ».
Par conséquent, tous les bénéficiaires de Medicare ne bénéficient pas d'une couverture de la partie « B ». La carte d'identité
Medicare détermine la couverture exacte du patient. Si une date d'éligibilité n'est pas indiquée sur la carte du membre pour la
partie « B », alors le patient n'est pas éligible à la couverture de la partie « B ». Le programme Medicare Part 'B' est administré
par des compagnies d'assurance privées qui soumissionnent auprès du gouvernement pour devenir des intermédiaires fiscaux.
Quelques districts sont sous la direction de grands transporteurs commerciaux, la majeure partie du programme de la partie «
B » est administrée par Blue Shield. Il y a une franchise annuelle et un ticket modérateur de 20 %.

Medi-Medi (cross-over Medicare-Medicaid)

Un patient croisé est celui qui bénéficie de Medicare comme couverture principale et de Medicaid comme couverture
secondaire en raison de son faible revenu.

Aide médicale

Il s’agit d’un programme d’assistance aux soins de santé administré conjointement par les gouvernements fédéral et étatique.
Chaque État met en place et gère son propre programme dans le cadre des orientations générales fixées par le gouvernement
fédéral. Il ne s'agit pas d'un programme d'assurance. Il s'agit d'un programme d'aide financé par l'État. L'éligibilité est
mensuelle et basée sur les revenus du bénéficiaire.

Les formulaires de réclamation utilisés doivent être ceux désignés par le transporteur. Ils doivent être soumis dans un certain
délai, complets dans leurs moindres détails et acheminés au préalable vers toutes les autres sources de paiement possibles.

CHAMPUS

Programme de santé civile et médicale des services en uniforme. Ce programme offre des prestations de soins de santé aux
personnes à charge du personnel militaire actif, ainsi qu'aux militaires retraités et à leurs familles. Ces personnes peuvent
s'adresser à des médecins non militaires pour obtenir des services médicaux et bénéficier d'une partie des frais payés par le
gouvernement fédéral. À 65 ans, tous les bénéficiaires de CHAMPUS sont transférés au programme Medicare. CHAMPUS
est similaire à Medicare, mais il existe des différences dans la franchise et les tickets modérateurs.

L'INDEMNISATION DES TRAVAILLEURS

Cela couvre les frais médicaux et les prestations d'invalidité pour les travailleurs dont les blessures ou les maladies sont le
résultat de l'exercice de leur travail. Tout employeur comptant plus d'un nombre spécifique d'employés est tenu de souscrire
une assurance contre les accidents du travail auprès d'une compagnie d'assurance de son choix. L'assurance contre les
accidents du travail et sa facturation sont hautement spécialisées et ne sont pas couvertes dans ce manuel.

ORGANISMES DE MAINTIEN DE LA SANTÉ

Les six listes précédentes concernent des organisations qui paient des services médicaux mais ne les fournissent pas. Les
organismes de maintien de la santé (HMO) sont des plans de pratique de groupe prépayés dans lesquels le patient ou son
employeur paie des primes mensuelles. Lorsque des services sont rendus au patient, celui-ci ne paie aucun paiement
supplémentaire, ticket modérateur ou franchise.

Il existe quatre types de HMO :

Modèle de pratique de groupe prépayé

ce type de HMO fournit des services médicaux sur un ou plusieurs sites par l'intermédiaire d'un groupe de médecins qui
passent un contrat avec la HMO pour fournir des soins ou par l'intermédiaire de ses propres médecins, qui sont des employés
de la HMO. Kaiser-Permanente est la HMO la plus connue de ce type.

Modèle de personnel

Ce type embauche directement des médecins et leur verse un salaire au lieu de passer un contrat avec un groupe médical.

Association de pratique indépendante (IPA)

Dans ce type de régime, les médecins ne sont pas des salariés et ne reçoivent pas de salaire. Ils reçoivent des honoraires pour
leurs services à partir d'un fonds tiré des primes collectées par l'organisme qui commercialise le plan de santé. Une IPA
conclut des accords contractuels avec des médecins de la communauté qui fournissent des services à partir de leurs propres
cabinets.

Réseau HMO

Dans ce type de plan, la HMO passe des contrats avec deux ou plusieurs cabinets de groupe pour fournir des services de soins
de santé à ses membres.

TYPES DE RÉGIMES D'ASSURANCE

Chaque compagnie d'assurance propose de nombreux types de plans différents, de nombreux assureurs personnaliseront un
plan pour un grand groupe et/ou une entreprise. Il existe de nombreuses formes de régimes d'assurance maladie actuellement
en vigueur aux États-Unis. Quelques exemples en sont Blue Shield, qui propose des centaines de forfaits à travers les États-
Unis, ou Alliance et Alliance Plus, qui font partie d'un réseau PPO dans lequel Blue Shield paie 90 % des frais autorisés et le
patient paie une quote-part de 10 %. . Blue Choice est un programme HMO incorporé par Blue Shield en 1988. De plus, Blue
Shield propose de nombreux programmes commerciaux complets appelés programmes de rémunération à l'acte. Il existe des
programmes centraux de certification qui couvrent les grandes entreprises ayant des employés partout en Amérique. Ce
programme permet à ces employés de bénéficier des avantages du contrat peu importe
l'état où le service est effectué.

Chaque compagnie d'assurance a ses propres versions d'IPA, de PPO, de HMO, de plans complets, de plans médicaux majeurs
et de plans de base.

Qu’est-ce que cela signifie pour vous en tant que facturier médical ? En tant que fournisseur de services médicaux, vous devez
savoir que tous les assurés de Blue Cross ou Blue Shield n'ont pas exactement la même couverture. Chacune de ces polices
sera régie par des règles et réglementations différentes, avec des exclusions et des limitations différentes. Cela vaut pour
n'importe quelle compagnie d'assurance, chacune ayant des centaines de plans, tous avec des exclusions et des limitations
individuelles différentes.

Si vous êtes un facturier médical dans le cabinet d'un prestataire, demandez une copie du manuel de politique du patient. Ce
manuel est toujours remis par la compagnie d'assurance ou l'employeur du patient (s'il s'agit d'un régime collectif).
Photocopiez les dispositions et les prestations de la police, notez les numéros de téléphone indiquant où les prestations doivent
être vérifiées et si des autorisations préalables sont requises.

Je sais que tout cela semble tellement accablant en ce moment. Mais à la fin de ce manuel, tout aura un sens. Tous ces détails
seront présentés et abordés dans les chapitres suivants.

Si vous envisagez d'être un émetteur de factures indépendant pour plusieurs prestataires, connaître les prestations exactes du
patient n'est pas une nécessité majeure, les préautorisations, prestations, franchises et demandes d'informations
complémentaires sont de la responsabilité du personnel du cabinet du prestataire, puisque ce sont eux qui reçoivent les
paiements et les EOB directement.

QU'EST-CE QU'UN CONTRAT ?

Le contrat (ou police) est le document qui décrit les prestations du régime, l'admissibilité, la date d'entrée en vigueur, la fin de
la couverture et les exclusions.

La couverture d’assurance maladie de base comprend des prestations pour les frais hospitaliers, chirurgicaux et autres frais
médicaux. Ces contrats ou polices sont conçus pour compenser les dépenses médicales importantes causées par une maladie
prolongée ou une blessure grave.

Lorsqu’une police est émise, le proposant devient partie intégrante du contrat ou du régime d’assurance. Une police
d'assurance est un document juridique entre les assurés, qui peuvent être un individu ou un groupe d'employeurs. Chaque
partie doit respecter les termes énoncés dans le contrat. L'assuré reçoit une politique écrite formelle de la compagnie
d'assurance dans un langage juridique qui nécessite l'interprétation d'un avocat. Alors que la plupart des compagnies
d’assurance remettent également à l’assuré un livret de couverture, cela est particulièrement vrai dans le cas d’un groupe
d’employeurs. Le livret est une explication ou une interprétation simplifiée de la police ou du contrat lui-même. Le livret
donne des informations générales sur le contrat ou la police.

Je suis sûr que beaucoup d'entre vous ont reçu ces livrets types d'employeurs précédents lorsque vous êtes devenus
admissibles à vos prestations médicales collectives.

LE PLAN

Le contrat est également connu sous d'autres termes tels que « plan » ou « politique ». Les compagnies d'assurance structurent
le contrat ou prévoient de « préciser » les prestations offertes à l'assuré et aux personnes à sa charge. La compagnie
d'assurance utilise ce contrat ou ce plan comme ligne directrice pour déterminer les prestations et les paiements d'un patient.
Tous les détails ou services du menuet ne peuvent pas être prédits ou écrits dans un plan, si c'était le cas, le document se lirait
comme un feuilleton sans fin !

Le contrat ou le plan donne les montants exacts en termes de franchises, de coassurance et de maximums. Mais lorsqu’il s’agit
de procédures et de services spécialisés, de types de prestataires douteux et de règles et réglementations individuelles des
compagnies d’assurance, ces domaines ne sont pas toujours « aussi précis » et parfois même ne sont pas mentionnés dans le
plan.

Lors de la vérification des prestations d'assurance des patients, la compagnie d'assurance est très importante. À l’Annexe II,
vous trouverez plusieurs types de formulaires de prestations d’assurance. Ces formulaires sont utilisés par le cabinet médical
pour vérifier les prestations d'assurance des patients. Poser des questions telles que les franchises du régime, les maximums,
les pourcentages et les deuxièmes avis chirurgicaux.

DISPOSITIONS DU RÉGIME

Les dispositions du régime d'assurance maladie couvrent des éléments tels que les renouvellements, la coordination des
prestations avec d'autres assureurs, les affectations, les limitations du régime, la gestion de cas et les exclusions.

Nous passerons ici en revue quelques-uns des termes clés que vous verrez tout au long de ce manuel, ainsi que ceux que vous
entendrez constamment dans le secteur de l'assurance.

Cession des prestations : ce terme signifie que la compagnie d'assurance enverra le paiement directement au prestataire. Pour
déterminer où et à qui le paiement sera envoyé, la compagnie d'assurance se réfère au bloc 13 du formulaire HCFA-1500.

Si le bloc 13 du formulaire HCFA-1500 est signé par le patient ou l'assuré (si le patient est mineur), cela informe l'assureur
que le patient sait que le paiement sera envoyé directement au prestataire, pour tous les services référencés dans le bloc. 24A –
24K du formulaire HCFA-1500.

Acceptation de la cession (Ne confondez pas ce terme avec la cession des prestations.) L'acceptation de la cession pour
certains régimes implique un degré élevé de responsabilité pour le prestataire de respecter les règles établies par le régime.
Lorsqu'un fournisseur « accepte une cession » d'un opérateur spécifique tel que Medicare, le fournisseur accepte le montant
qu'il juge admissible pour les services facturés ET le fournisseur ne peut pas facturer à l'assuré la différence entre le montant
facturé et les frais autorisés. Le prestataire Accepter une mission implique d'accepter de nombreuses règles et réglementations
spéciales fixées par un plan ou un programme spécifique. « Accepter une mission » sera discuté plus en détail dans un chapitre
ultérieur en ce qui concerne Medicare et Medicaid. L'acceptation de la mission est marquée dans le bloc 27 du formulaire
HCFA-1500.

L'autorisation pour certains traitements ou visites, une autorisation préalable pour le service et l'approbation pour ce service
doivent être obtenues du payeur. Celui-ci est généralement joint à un document utilisé dans le cadre de la facturation au
payeur. Soit une entrée numérique sur le formulaire de réclamation HCFA-1500 pour transmission électronique, soit sous
forme de document joint à une réclamation papier lorsqu'il est envoyé par la poste à la compagnie d'assurance.

Pré-certification ou prédétermination De nombreuses compagnies d'assurance privées et plans de santé prépayés exigent l'un
ou l'autre avant d'approuver certaines admissions à l'hôpital, chirurgies hospitalières ou ambulatoires et procédures électives.
Le transporteur peut refuser de payer une partie ou la totalité des frais si cette condition n'est pas remplie.

La pré-certification consiste à découvrir si un traitement (chirurgie, hospitalisation, tests) est couvert par le régime du patient.

La prédétermination signifie découvrir le montant maximum que le transporteur paiera pour les services primaires, de
consultation, les soins postopératoires, etc.

L'autorisation préalable concerne non seulement la couverture d'un service ou d'une procédure, mais également la nécessité de
savoir si elle est médicalement nécessaire.

La coordination des prestations est un processus qui se produit lorsque deux régimes collectifs ou plus offrent une couverture
à la même personne. La coordination entre deux régimes est nécessaire pour permettre le paiement de 100 % des dépenses
autorisées, sans permettre au membre de « gagner » de l'argent au-delà du coût total des soins.

Le régime de prestations du régime principal détermine et verse ses prestations normales en premier sans tenir compte de
l'existence d'une autre couverture.

Le régime secondaire paie après que le régime principal a payé ses prestations. Les prestations du régime secondaire prennent
en considération les prestations et le paiement du régime principal et réduisent son versement afin que seulement 100 % des
dépenses autorisées soient payées.

Terminologie de codage de base

Diagnostic : codes ICD-9-CM

La CIM ou Classification internationale des maladies est un groupe de codes définis pour décrire les symptômes et les
affections des patients. Basé à l'origine sur une liste de codes publiée par l'OMS (Organisation mondiale de la santé), ce code
est reconnu par le ministère américain de la Santé et des Services sociaux.
La CIM-9-CM fait référence à la Classification internationale des maladies, neuvième révision, modification clinique.

Les codes ICD-9-CM sont des codes numériques à 3,4 ou 5 chiffres allant de 001 à 999.9. Le code à trois chiffres est le code
parent donnant le nom de la maladie. Les codes supplémentaires à quatre ou cinq chiffres sous ce code à trois chiffres sont
plus spécifiques. Lorsqu’il existe des codes plus spécifiques pour une maladie particulière, nous devons utiliser uniquement ce
code. Nous devons utiliser le code à trois chiffres uniquement lorsque le quatrième ou le cinquième chiffre n'est pas
disponible.
De plus, il existe des codes V et des codes E. Les codes V complètent les facteurs influençant l'état de santé et le contact avec
les services de santé (V01-V82). Les codes E sont une classification supplémentaire des causes externes de blessures et
d'empoisonnements (E800-E999).

Procédures : codes CPT-4

Le CPT de la terminologie procédurale actuelle est un ensemble de codes définis pour décrire les procédures/traitements
rendus aux patients. Développé par l'American Medical Association, ce système de codage a été reconnu par la Health Care
Financing Administration et toutes les compagnies d'assurance. Il s'agit d'un code numérique à cinq chiffres allant de 10000 à
99999.

L'ensemble des codes de 10000 à 99999 est subdivisé en diverses gammes de codes couvrant divers sites corporels/spécialités
de traitement telles que tégumentaire (tête), musculo-squelettique, génital féminin, génital masculin, cardiovasculaire,
radiologie, médecine nucléaire, etc.

Les codes HCPCS sont des codes conçus par le système de codage de procédure commune de la Health Care Financing
Administration. Il s'agit de codes alphanumériques, acceptés par certains opérateurs limités et utilisés dans les cas où aucun
code approprié n'est indiqué dans le CPT-4.

Les codes ASA développés par l'American Society of Anesthesiologists sont des codes qui doivent être utilisés pour la
facturation des anesthésies. Les codes vont de 00100 à 01999. Tous les opérateurs Medicare et certains opérateurs Medicaid
acceptent ces codes.

Les RVU sont des unités de valeur relative attribuées aux codes CPT pour le remboursement.

Modificateurs

Un modificateur fournit le moyen par lequel le médecin déclarant peut indiquer qu'un service ou une procédure qui a été
effectué a été modifié par des circonstances spécifiques mais n'a pas changé dans sa définition ou son code. L'application
judicieuse des modificateurs évite la nécessité de listes de procédures distinctes pouvant décrire les circonstances
modificatrices. Des modificateurs peuvent être utilisés pour indiquer au destinataire d'un rapport que :
Un service ou une procédure comporte à la fois une composante professionnelle et une composante technique
Un service ou une procédure a été effectué par plus d’un médecin et/ou dans plus d’un endroit
Un service ou une procédure a été réduit ou augmenté
Seule une partie d'une prestation a été effectuée
Un service complémentaire a été effectué
Une procédure bilatérale a été réalisée
Un service ou une procédure a été fourni plus d’une fois
Des événements inhabituels se sont produits

Lieu de prestation
Le lieu de service désigne le lieu où le service a été rendu au sein de l'établissement. Par exemple, le patient peut être
hospitalisé, dans une salle d'urgence ou dans un centre chirurgical ambulatoire. Certains transporteurs adoptent le codage
Medicare pour le lieu de service tandis que d'autres ont leurs propres systèmes de codage. Par exemple, les lieux de service
Medicare pour les patients hospitalisés sont de 21, les patients ambulatoires de 22, les consultations en cabinet de 11, les
urgences de 23, le centre de chirurgie ambulatoire de 24, etc.

Type de service
Le type de service est la spécialité dans laquelle le service est rendu. Par exemple, si la spécialité est l'anesthésie, le type de
service est 7, si la spécialité est la radiologie, le type de service est 4 et ainsi de suite.

Inscription
Inscription des fournisseurs

L’inscription du fournisseur est au cœur d’une configuration de facturation appropriée. Avant d'envoyer des réclamations aux
compagnies d'assurance, nous devons nous assurer que tous les prestataires (médecins) sont inscrits auprès des assureurs
respectifs et que tous les prestataires sont sous contrat.

Le processus est le suivant :

Pour les transporteurs fédéraux tels que Medicare et Medicaid, nous avons besoin du numéro du fournisseur pour soumettre
les réclamations. Sinon, ils seraient refusés. Pour obtenir ceci ; nous devons agir dès le début.
Lorsqu'un nouveau fournisseur rejoint le groupe, nous devons nous assurer de ce qui suit :
– Le fournisseur dispose-t-il de toutes les informations d'identification.
œ Le fournisseur possède-t-il une licence d'État. Sans licence d'État, le médecin ne peut pas exercer dans cet État.
œ Le prestataire a-t-il un contrat avec les principaux transporteurs de l'État ? Si tel est le cas, nous pouvons simplement écrire
une lettre au transporteur indiquant que ce fournisseur a rejoint le groupe et lui demander de fusionner le fournisseur avec
le groupe.

Lorsque le prestataire n'a pas de contrat avec un transporteur, une nouvelle demande d'inscription est requise.

Une nouvelle demande sous le formulaire 855 est remplie et signée par le médecin et envoyée au transporteur. Ce formulaire
doit être rempli avec des informations telles que le nom du médecin, son numéro de sécurité sociale (SSN), son numéro de
licence d'État, le nom et l'adresse de l'établissement dans lequel il fournit ou fournira des services, le nom et l'adresse du
groupe dont il est devenu membre, le nom du propriétaire du groupe, l'adresse de paiement du groupe, etc.

Le transporteur le traite et envoie une notification mentionnant le numéro du fournisseur. Ce numéro de prestataire devient le
numéro de prestataire individuel de ce médecin et doit être indiqué dans la case 24K et la case 33 – NIP dans le HCFA.
La case 33 du contient également l'adresse de paiement à laquelle les chèques et les EOB doivent être envoyés par les
transporteurs. Mais Medicare et Medicaid ne se conforment pas à ce qui est mentionné dans l’encadré concernant l’adresse de
paiement. Sur la base de l'adresse de paiement mentionnée dans le formulaire 855 au moment de l'inscription, le transporteur
l'enregistre dans son système. Tous les chèques et EOB seront envoyés à cette adresse. En cas de changement d'adresse, les
transporteurs doivent en être informés via le formulaire 855-C. Sur cette base, les transporteurs mettent à jour ces informations
dans leur système.

Inscription EDI
EDI est un échange de données informatisé. Certains transporteurs ont la possibilité d'accepter les réclamations par voie
électronique. À cette fin, nous devons inscrire les prestataires auprès du département EDI des compagnies d'assurance. Il s'agit
d'une exigence obligatoire dans le cas des transporteurs fédéraux tels que Medicare et Medicaid. Il s'agit d'un processus
distinct du processus d'inscription des fournisseurs ci-dessus. Nous devons remplir un formulaire d'inscription EDI distinct
pour les fournisseurs et l'envoyer au transporteur. Le transporteur ajoutera ensuite le fournisseur dans la base de données EDI.
Ce n'est qu'alors que nous pourrons soumettre électroniquement des réclamations à ce transporteur pour ce fournisseur.

Définitions des termes d’assurance

Voici les définitions générales de certains termes d’assurance courants liés aux compagnies d’assurance et aux polices
d’assurance médicale.

Réclamer:
Une réclamation est une demande de paiement auprès de votre compagnie d’assurance pour les frais médicaux engagés en
raison d’une maladie ou d’une blessure couverte aux termes de la police. Chaque entreprise a des exigences quant à la manière
dont une réclamation doit être faite ; quels formulaires doivent être remplis par vous et votre(vos) médecin(s) ; et quels
renseignements, formulaires ou rapports supplémentaires sont requis avant que le paiement puisse être effectué. L’un des plus
gros problèmes liés aux demandes déposées par les étudiants est que les formulaires ne sont pas entièrement remplis. Cela
signifie que les compagnies d’assurance (ou les administrateurs des sinistres) ne peuvent pas payer la réclamation. Certaines
compagnies d'assurance exigent que vous fournissiez la ou les factures originales avec le formulaire de réclamation. Vous
devez conserver des photocopies de tous les documents que vous soumettez pour une réclamation.

Blessure couverte :

Il s’agit d’une blessure survenant pendant que votre police d’assurance est en vigueur et pour laquelle vous avez reçu des
services, des fournitures ou des soins médicaux après l’accident. Une infection bactérienne résultant d’une coupure ou d’une
blessure accidentelle ou résultant d’un traitement médical ou chirurgical d’une maladie peut être une blessure couverte.
Maladie couverte :
Il s’agit d’une maladie qui est diagnostiquée ou traitée pour la première fois pendant que votre police d’assurance est en
vigueur.

Coassurance :
La clause de coassurance vous oblige à payer un pourcentage (ou un montant fixe) de vos frais médicaux couverts. Le
pourcentage est généralement exprimé en coassurance « 80/20 ». Cela signifie qu'après avoir payé le montant déductible (le
cas échéant) comme indiqué dans votre police, vous paierez 20 % des frais médicaux et la compagnie d'assurance paiera les 80
% restants des frais médicaux couverts. Lorsque le total de vos dépenses atteint un montant indiqué dans votre police, la
compagnie d'assurance paie 100 % des dépenses couvertes jusqu'à concurrence de la prestation maximale de votre police (de 2
000 $ à 50 000 $.)

Déductible:
Il s’agit du montant que vous payez avant que la compagnie d’assurance ne paie quoi que ce soit. Il existe deux types de
franchises : une franchise annuelle et une franchise par événement.

Dans le cadre d'une franchise annuelle, vous paierez toutes les dépenses jusqu'à concurrence du montant de la franchise. Une
fois que vous avez payé la franchise au cours de l’année d’assurance, la compagnie d’assurance paiera les frais médicaux
couverts pour le reste de l’année d’assurance conformément aux termes de la police.

Dans le cadre d'une franchise par événement, vous devez payer le montant de la franchise pour chaque maladie ou blessure
distincte. Si vous avez cinq réclamations en un an, vous devrez payer la franchise cinq fois.

Exemples de coassurance/franchise :

Exemple n°1 : Vos frais médicaux totaux sont de 12 000 $. Votre police comporte une franchise de 100 $. La clause de
coassurance est de 80/20 jusqu'à 5 000 $. Vous devez payer la franchise de 100 $. Ensuite, vous paierez 20 % des 5 000 $, soit
1 000 $. Votre compagnie d'assurance paiera 80 % des 5 000 $, soit 4 000 $. La compagnie d’assurance paiera 100 % des 6
900 $ de frais restants.

Exemple n° 2 : Votre politique peut stipuler que vous devez payer 20 $ pour chaque visite au cabinet du médecin. La
compagnie d'assurance paiera sa part de toute dépense supplémentaire.

Exclusions :
Ceux-ci indiquent les types de blessures ou de maladies qui ne sont pas couvertes. Toutes les polices comportent des
exclusions. Les types d'exclusions les plus courants sont les affections préexistantes, les blessures auto-infligées et les
blessures subies lors de la commission d'un acte criminel. Les blessures résultant de certaines activités spécifiques peuvent
également être exclues. Par exemple, si vous prévoyez conduire une voiture ou faire du ski sur neige, ces activités peuvent être
exclues. Ne présumez jamais que vous serez toujours couvert. Vérifiez les exclusions avant de souscrire une assurance.

Organisation de maintien de la santé (HMO) :

Dans le cadre de ce type alternatif de soins de santé, vous recevez tous les services médicaux de la HMO moyennant des frais
prédéterminés. Si vous ne faites pas appel aux services médicaux de la HMO à laquelle vous appartenez, vous devrez payer
vos soins médicaux. Si la HMO cesse de fonctionner, vous devrez également payer vos propres soins médicaux.

Patient hospitalisé :
Si vous recevez des soins médicaux dans un hôpital ou une clinique pendant au moins une journée complète et que
l'hébergement et la pension vous sont facturés, vous êtes un patient hospitalisé.

Limites:
Aux États-Unis, toutes les polices d'assurance ont fixé des limites aux prestations médicales qu'elles versent. Ils ont également
des limites maximales pour ce qui sera payé pour certains services. Par exemple, la politique peut fixer des limites à ce qu'elle
paiera pour une chambre d'hôpital quotidienne, des frais chirurgicaux ou médicaux.

Évacuation médicale et rapatriement :

L'évacuation signifie que l'entreprise paiera les frais de transport vers un établissement médical spécial ou jusqu'à votre
domicile en raison d'un problème de santé couvert. Le rapatriement signifie que la compagnie d'assurance paiera les frais de
transport pour ramener votre dépouille chez vous si vous décédez pendant votre séjour aux États-Unis. Ce sont deux formes
importantes de couverture pour les échanges culturels/étudiants/universitaires internationaux.
Traitement nécessaire :
Il s'agit d'un traitement médical ou dentaire qui est (a) conforme à la pratique médicale généralement acceptée pour la blessure
ou la maladie couverte ; (b) conformément à la pratique médicale, chirurgicale ou dentaire « approuvée » et généralement
acceptée, telle que déterminée par la compagnie d'assurance ; (c) accepté comme sûr, efficace et fiable par une spécialité
médicale ou un conseil reconnu par l'American Board of Medical Specialties ; et (d) il ne s'agit pas d'un traitement
« expérimental ou expérimental » tel que déterminé par la compagnie d'assurance.

Ambulatoire :
Si vous recevez un traitement médical auprès d'un médecin ou dans un hôpital ou une clinique, mais que vous n'êtes pas
confiné ou facturé en chambre ou en pension, vous êtes un patient ambulatoire.

Conditions pré-existantes:
Cela fait référence à toutes les conditions médicales qui existaient avant l’entrée en vigueur de votre police. Si vous arrivez
aux États-Unis le 1er août et que votre police entre en vigueur ce jour-là, tout problème de santé existant avant le 1er août ne
sera pas couvert. Certaines polices comportent une période d'attente (par exemple 6 mois) après laquelle les affections
préexistantes peuvent être couvertes.

Organisation de fournisseur privilégié (OPP) :

Il s'agit d'un réseau de médecins, d'hôpitaux et de cliniques qui fournissent des services moyennant des honoraires pré-
négociés. Lorsque vous avez besoin de soins médicaux, vous pouvez vous adresser à un prestataire PPO ou non-PPO. La
compagnie d'assurance paiera une plus grande partie de vos frais médicaux si vous vous adressez au PPO.

Prime:
Il s’agit du montant que vous devrez payer pour votre couverture d’assurance. Il est généralement exprimé en termes
mensuels. Vous paierez la prime mensuelle en dollars américains pour chaque mois de couverture que vous souscrivez. Si la
prime n’est pas payée, la police ne sera pas en vigueur.

Dépense raisonnable :
Il s'agit des frais ou frais raisonnables et habituels pour les services, les fournitures et le traitement dans la zone dans laquelle
ils sont reçus.

Quelle est la différence entre un prestataire participant et un prestataire non participant ?

Un fournisseur participant a signé un accord de participation avec Medicare pour soumettre uniquement les demandes cédées
et suivre toutes les réglementations relatives aux demandes cédées. Le prestataire a accepté comme paiement le montant
autorisé par Medicare pour un service donné.

Un prestataire non participant n'a pas signé d'accord de participation avec Medicare et peut soumettre des réclamations cédées
ou non. Cela peut être fait réclamation par réclamation. Un fournisseur non participant doit respecter toutes les
réglementations applicables au type de réclamation soumise.

Medicare sera-t-il toujours ma principale assurance ?

Oui, sauf si vous ou votre conjoint travaillez. Si vous ou votre conjoint travaillez toujours dans une entreprise de 20 employés
ou plus, le régime d'assurance maladie collectif de l'employeur sera le principal assureur. Medicare est également primordial si
vous êtes handicapé. Si vous êtes handicapé et avez moins de 65 ans et que vous ou votre conjoint êtes actuellement employé
par une entreprise de 100 employés ou plus, Medicare est secondaire par rapport au régime de santé collectif de l'employeur.

Medicare est secondaire dans les situations suivantes : œ L'indemnisation des accidents du travail couvre un accident du
travail ou une maladie liée au travail.
œ L'assurance automobile/responsabilité civile paie les indemnités liées à un accident.
œ Les prestations de Black Lung couvrent les réclamations liées à une maladie ou à une blessure du poumon noir.
œ Dans les situations d'insuffisance rénale terminale (IRT), Medicare est secondaire jusqu'à l'issue d'une période de
coordination ; généralement 30 mois.

Quels services Medicare Part B couvrira-t-il ?

 Medicare Part B prend en charge le coût des services médicaux médicalement nécessaires et d'autres services et
fournitures médicaux. Voici une liste partielle des services couverts par Medicare Part B en fonction de la nécessité médicale :
Transport en ambulance (prestation limitée)
Membres et yeux artificiels
Mesures de la masse osseuse
Prothèses mammaires suite à une mastectomie
Dépistage du cancer colorectal
Surveillance du diabète
Équipement médical durable
Vaccinations contre la grippe, la pneumonie et l'hépatite B
Dépistage par mammographie
Services de santé mentale
Ergothérapie
Services hospitaliers ambulatoires
Test Pap et examen pelvien
Thérapie physique
Services médicaux
Dépistage du cancer de la prostate
Radiographies et tests de laboratoire

* Medicare paiera également un nombre limité de services de chiropratique et de podologie.

Quels sont les services que Medicare Part B ne couvrira PAS ?

Voici une liste partielle des services que Medicare Part B ne couvre pas :
Acupuncture
Chirurgie esthétique
La plupart des soins dentaires et des prothèses dentaires (nous ne couvrons aucun service dentaire lié à la
soins, traitements, obturations, retraits ou remplacements de dents ou de structures qui directement
soutenir les dents)
Lunettes (sauf suite à une opération de la cataracte avec lentille intraoculaire)
Soins de santé lors d'un voyage en dehors des États-Unis
Prothèses auditives
Chaussures orthopédiques
Médicaments d'ordonnance
Soins oculaires courants
Soins des pieds de routine (dans la plupart des cas)
Examens physiques de routine ou annuels

Capitation : méthode de paiement des prestataires de soins médicaux au moyen d'un montant mensuel forfaitaire prépayé
pour chaque personne couverte. Le paiement est indépendant du nombre de services reçus ou des coûts supportés par un
prestataire pour fournir ces services.

COBRA : La Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act de 1985, communément appelée COBRA, exige que les
régimes de santé collectifs comptant 20 employés ou plus offrent une couverture maladie continue pour vous et vos personnes
à charge pendant 18 mois après votre départ. Des durées de maintien plus longues sont disponibles dans certaines
circonstances. Si vous choisissez de maintenir la couverture, vous devez payer la totalité de la prime, plus des frais
administratifs de deux pour cent.
Rémunération à l'acte : système de paiement pour les soins de santé dans lequel le prestataire est payé pour chaque service
rendu.

Health Maintenance Organization (HMO) : plans de santé prépayés dans lesquels vous payez une prime mensuelle et le
HMO couvre les visites chez le médecin, les séjours à l'hôpital, les soins d'urgence, la chirurgie, les soins préventifs, les
examens, les tests de laboratoire, les radiographies et la thérapie. Vous devez choisir un médecin de premier recours qui
coordonne tous vos soins et vous oriente vers les spécialistes dont vous pourriez avoir besoin. Dans une HMO, vous devez
faire appel aux médecins, hôpitaux et cliniques qui participent au réseau de votre plan.

Limite à vie : Un plafond sur les prestations versées en vertu d'une police. De nombreuses polices ont une limite à vie de 1
million de dollars, ce qui signifie que l'assureur s'engage à couvrir jusqu'à 1 million de dollars en services couverts pendant la
durée de la police.
Comptes d'épargne médicale (MSA) : ces régimes d'assurance maladie incitent les individus à remplacer les polices
d'assurance à prime élevée et à faible franchise par une couverture catastrophe abordable et à franchise élevée. Les primes
pour cette couverture sont inférieures et les économies peuvent être utilisées pour financer une épargne médicale avantageuse
sur le plan fiscal. compte
à partir duquel vous pouvez payer avant impôts les soins et dépenses médicaux qualifiés, y compris les franchises annuelles et
les quotes-parts.

Débours maximum : Le montant le plus élevé que vous devrez payer en un an pour les franchises et la coassurance. Il s’agit
d’un montant déterminé par la compagnie d’assurance, en plus des primes régulières.

Plan de point de service (POS) : type de plan de soins gérés combinant les caractéristiques des organisations de maintenance
de la santé (HMO) et des organisations de prestataires privilégiés (PPO), dans lequel les individus décident de s'adresser ou
non à un fournisseur de réseau et de payer une quote-part forfaitaire. (disons 10 $ pour une visite chez le médecin), ou à un
fournisseur hors réseau et payez une franchise et/ou des frais de coassurance.

Pré-autorisation : une fonctionnalité de limitation des coûts de nombreuses polices médicales collectives selon laquelle
l'assuré doit contacter l'assureur avant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale et recevoir une autorisation pour le
service.

Condition préexistante : Un problème de santé qui existait avant la date d’entrée en vigueur de votre assurance. De
nombreux régimes d’assurance ne couvrent pas les affections préexistantes. Certains ne les couvriront qu'après une période
d'attente.

Prime : Le montant que vous ou votre employeur payez en échange d'une couverture d'assurance.

Médecin de soins primaires : dans le cadre d'un plan d'organisation de maintien de la santé (HMO) ou de point de service
(POS), il s'agit généralement de votre premier contact pour les soins de santé. Il s'agit souvent d'un médecin de famille, d'un
interniste ou d'un pédiatre. Un médecin de premier recours surveille votre état de santé, traite la plupart des problèmes de santé
et vous oriente vers des spécialistes si nécessaire.

Prestataire : Toute personne (médecin ou infirmier) ou institution (hôpital, clinique ou laboratoire) qui dispense des soins
médicaux.

Tiers payeur : tout payeur de services de santé autre que vous. Il peut s'agir d'une compagnie d'assurance, d'une HMO, d'un
PPO ou du gouvernement fédéral.

Frais habituels et coutumiers : montant qu'un régime d'assurance maladie reconnaîtra pour le paiement d'une procédure
médicale particulière. Elle est généralement basée sur ce qui est considéré comme « raisonnable » pour cette procédure dans
votre zone de service.

Examen de l'utilisation : Un mécanisme de contrôle des coûts par lequel la pertinence, la nécessité et la qualité des services
de soins de santé sont surveillées par les assureurs et les employeurs.

Comptes débiteurs:

L’objectif principal du RA est d’identifier et de percevoir le remboursement des assurances auprès des compagnies
d’assurance tierces. Après l'identification, la confirmation et la soumission des réclamations aux transporteurs, un suivi
agressif est essentiel au succès du département AR. Souvent, les réclamations sont perdues, retardées ou mal adressées.
Lorsque cela se produit, pour quelque raison que ce soit, la compagnie d'assurance supposera que la réclamation n'a jamais été
soumise et refusera le paiement en raison de la non-réception de la réclamation. À d’autres moments, les transporteurs peuvent
sous-payer les réclamations soumises. Pour les réclamations sous-payées et les réclamations non reçues, un suivi approprié et
la persévérance de la part d'AR peuvent considérablement améliorer le recouvrement par des tiers. Un suivi efficace des
sinistres peut même aboutir au paiement de sinistres qui autrement seraient radiés.

RAISONS POUR LESQUELLES LES RÉCLAMATIONS NE SONT PAS PAYÉES

1 .Réclamations perdues

Les compagnies d’assurance manipulent chaque jour des milliers de morceaux de papier. Si une compagnie d’assurance
revendique un taux de traitement de 95 % (un taux élevé pour le secteur) et traite 5 000 factures et réclamations par jour, elle
perd 250 factures et réclamations chaque jour. Sur une année de travail de 260 jours, cela signifie qu'ils perdent 65 000
factures et réclamations par an. Trop souvent, vos factures et réclamations font partie de ce pourcentage de perte. Comme
indiqué précédemment, la compagnie d'assurance n'assume aucune responsabilité en cas de réclamations perdues ; ils
supposent simplement que les réclamations n'ont jamais été envoyées par le fournisseur.

2 .Informations manquantes ou incorrectes

Les compagnies d’assurance ont des exigences strictes en matière de traitement des réclamations. Pour compliquer encore
davantage les choses, les compagnies d'assurance ont des formulaires de réclamation différents, des exigences d'information
différentes et des normes de paiement différentes. Toutes les informations requises doivent figurer sur la réclamation pour que
celle-ci soit payée. Des informations incorrectes ou manquantes entraîneront le non-paiement de votre réclamation. Les
experts estiment que plus de 30 % de toutes les réclamations soumises aux transporteurs commerciaux contiennent des
informations manquantes ou incorrectes.

En raison du volume élevé de sinistres, les compagnies d’assurance fournissent rarement des explications détaillées sur les
sinistres impayés. Si le RA ne donne aucune suite à cette réclamation, aucune autre mesure n'est prise et la réclamation est
littéralement oubliée. Le suivi sert à rappeler à la compagnie d'assurance qu'elle a reçu la réclamation en question et que le
paiement est attendu. Si le transporteur n'indique pas de raison pour le non-paiement ou le sous-paiement, le RA doit
déterminer quelles informations sont manquantes ou incorrectes.

3 .Délai requis pour le dépôt

L’une des principales raisons justifiant un suivi rapide des sinistres non payés réside dans les délais stricts imposés par les
compagnies d’assurance pour la réception des sinistres. Souvent, les compagnies d’assurance exigent que les prestataires
soumettent leurs réclamations dans un délai de 30, 60 ou 90 jours. Soumettre la réclamation dans ce délai ne pose
généralement pas de problème pour la plupart des émetteurs de factures. En réalité, cependant, la compagnie d’assurance
déclare que la réclamation doit être reçue et traitée dans ces délais. Encore une fois, il existe de nombreuses raisons pour
lesquelles les réclamations ne sont pas reçues ou traitées. Si vous n'effectuez pas un suivi en temps opportun de ces
réclamations impayées, les compagnies d'assurance refuseront souvent le paiement, en apposant sur la réclamation retournée
la mention « RÉCLAMATION REÇUE APRÈS LA DATE LIMITE DE DÉPÔT ».

4 .Erreurs simples

En raison des exigences strictes imposées par les compagnies d’assurance, les réclamations sont souvent refusées en raison de
simples erreurs. Certaines des erreurs simples les plus courantes sont :

Code d'identification du patient incorrect Les régimes ne versent des prestations que pour un
numéro d’identification valide.
Dates de service incomplètes ou incorrectes Le mois, la date et l'année sont obligatoires.

Lieu de service incorrect ou manquant, Les forfaits acceptent deux chiffres ou deux lettres ;
préférences différentes. chaque plan a
Numéros de code incomplets ou Les plans installent et suppriment les codes à leur
méconnaissables propre rythme ; le
AR doit bien connaître les modificateurs qu'il des codes que le plan accepte, comme
utilise

Numéro de fournisseur Certains forfaits peuvent nécessiter des numéros de

incorrect fournisseur différents.
 Les plans l'exigent pour la surveillance des ressources médicales
Nom et adresse manquants de
l'établissement où les services ont été Certains régimes nécessitent un code de régime ou un numéro de groupe.
rendus
Les forfaits nécessitent des codes de revenus corrects.

Code de forfait ou numéro de groupe Les plans nécessitent des codes d'occurrence corrects.
manquant

Code de revenus erroné ou manquant MÉTHODES DE SUIVI SUGGÉRÉES

Il est essentiel que le RA assure un suivi rapide et efficace des réclamations en suspens (désormais comptabilisées comme
comptes débiteurs). Les communications téléphoniques et écrites sont des moyens efficaces de contacter les compagnies
d’assurance au sujet des comptes clients impayés.

1 .Suivi téléphonique

Le contact téléphonique est le meilleur moyen d'obtenir des informations sur l'état des réclamations en suspens. Parler avec un
représentant d’assurance permet une communication interactive, importante pour déterminer les exigences exactes de
paiement de la réclamation impayée. Posez toutes les questions pertinentes nécessaires pour déterminer pourquoi la
réclamation n'a pas été payée en temps opportun et ce que la compagnie d'assurance exige pour traiter et payer la réclamation.
Pour gagner du temps et des efforts lorsque vous téléphonez aux compagnies d'assurance, rassemblez toutes les réclamations
en suspens auprès d'une compagnie d'assurance particulière afin de pouvoir en discuter en même temps. Demandez également
à parler au superviseur des réclamations d’assurance, pas seulement à un commis. Les superviseurs et autres personnes en
position d'autorité peuvent réellement avoir un impact sur le processus de paiement des réclamations ; les commis ne peuvent
généralement vous donner qu'une mise à jour sur l'état de votre demande. N'acceptez jamais le « Non » de quelqu'un qui n'est
pas autorisé à vous dire « Oui ».

Les principaux inconvénients du contact téléphonique sont le temps et le coût nécessaires pour obtenir l’information. De
nombreuses compagnies d'assurance ne disposent pas de numéros gratuits pour leur service des réclamations et il est souvent
difficile de joindre la personne qui peut les aider avec une réclamation particulière. Pour réduire le temps et les coûts associés
aux contacts téléphoniques, renseignez-vous si l'assureur dispose d'un numéro sans frais et, si possible, désignez une personne
à appeler chaque fois qu'un suivi est effectué sur les réclamations en suspens auprès d'un assureur en particulier. De cette
façon, le service sinistres de la compagnie d'assurance connaîtra votre collaborateur, ce qui pourrait conduire à une interaction
plus réussie et à une rémunération plus rapide.

De plus, un appel téléphonique n’est pas un document tangible pouvant être produit pour prouver le suivi d’une réclamation. Il
est donc important que le MTF conserve des registres détaillés documentant chaque contact téléphonique établi avec les
compagnies d'assurance. À moins de conserver une trace de vos suivis, si le transporteur n'a pas les moyens de documenter les
conversations téléphoniques dans le dossier électronique de réclamation, il n'y a aucune preuve de contact une fois l'appel
téléphonique terminé.

2 .Suivi écrit

Le suivi écrit constitue une alternative peu coûteuse au contact téléphonique. La lettre de suivi doit contenir toutes les
informations pertinentes sur la réclamation (y compris la date de dépôt de la réclamation originale) et une copie de la
réclamation originale. Cette approche est très efficace pour les réclamations que la compagnie d’assurance a perdues, retardées
ou mal acheminées. En raison des exigences de dépôt fixées par les compagnies d'assurance, les lettres de suivi doivent être
envoyées dès qu'un délai raisonnable s'est écoulé sans réception de paiement de la part du transporteur (généralement 30 ou 45
jours). Les lettres de suivi écrites sont également efficaces car elles fournissent au prestataire une preuve de suivi, démontrant
ainsi qu'un effort de bonne foi a été déployé pour résoudre le problème. Vérifiez auprès de votre gestionnaire de programme
régional ou local des copies des lettres de suivi de réclamation existantes.

Le principal inconvénient du suivi écrit est qu’il ne donne pas la possibilité d’obtenir un retour d’information de la part du
transporteur. Si des informations sont manquantes ou incorrectes, la lettre de suivi n’ajoute ni ne corrige ces informations. De
plus, il n'y a aucune garantie (sauf si elle est envoyée avec un accusé de réception ou faxée avec confirmation) que votre lettre
de suivi ne sera pas perdue, retardée ou mal acheminée.

3 .Approche combinée
Pour contrer les inconvénients des suivis téléphoniques et écrits, une combinaison de méthodes constitue la meilleure façon
d'assurer le paiement des sinistres. Vos premières tentatives de suivi doivent être écrites ; la majorité des réclamations datant
de 30 à 45 jours seront payées une fois le premier suivi écrit reçu. Un suivi écrit doit être utilisé jusqu'à ce que les
réclamations soient en souffrance depuis 90 jours. Si la compagnie d'assurance a indiqué que des informations sont
manquantes ou incorrectes, envoyez les informations appropriées et notez la date à laquelle les informations ont été envoyées.

Une fois qu’une réclamation a atteint le délai de 90 jours et qu’aucune réponse n’a été reçue du transporteur, vous devez
entamer un suivi téléphonique. Un contact téléphonique doit être initié pour les réclamations pour lesquelles aucun paiement
ou explication de retard n'est reçu du transporteur pendant 90 jours. À ce stade, il est nécessaire d'obtenir des informations
directement auprès du transporteur concernant l'état de la réclamation. Vous devez continuer à communiquer par téléphone
régulièrement (tous les 30 jours) jusqu'à ce que le paiement soit reçu, que la réclamation soit radiée ou que la réclamation soit
renvoyée au juge-avocat du personnel ou au juge-avocat général (SJA/JAG) pour recouvrement.

SUGGESTIONS DE SYSTÈME DE SUIVI

1. Système de suspension

Afin de savoir quand les réclamations sont en suspens depuis une durée déterminée, un système de suspension peut être mis en
place pour avertir lorsque différentes actions de suivi sont nécessaires. Si possible, le suspens doit être initialement lié au
moment où la réclamation a été soumise pour la première fois au transporteur. À intervalles appropriés (voir le calendrier ci-
dessous), le système de suspension indiquera la nécessité d'un suivi pour une réclamation particulière.

2 .Rapport de vieillissement

Un rapport chronologique indiquera la durée pendant laquelle une réclamation a été répertoriée comme compte débiteur.
Divisez le rapport en intervalles de retard de 30, 60, 90, 120 et 180 jours et répartissez les réclamations en conséquence. Le
temps et le montant en dollars sont deux approches que vous pouvez utiliser pour recouvrer les comptes clients. Selon la
méthode temporelle, prenez les comptes les plus anciens (ceux de plus de 180 jours) et concentrez-vous dessus jusqu'à leur
résolution. Concentrez-vous ensuite sur les comptes en souffrance depuis 120 jours, puis 90 jours, et ainsi de suite. Lorsque
vous abordez les comptes clients selon la méthode du montant en dollars, indiquez les réclamations en souffrance dont le
montant est le plus élevé, quel que soit le temps en souffrance, et prenez les mesures appropriées en fonction de la durée du
retard.

3 .Réunion du rapport sur le vieillissement

Chaque mois, organisez une réunion pour discuter des réclamations en souffrance et des problèmes que le AR rencontre pour
recevoir les paiements en temps opportun. Donnez à chacun un statut actualisé de vos comptes clients et soulignez
l'importance de la réunion pour chaque participant. L’échange d’idées entre individus peut générer des solutions et constituer
un outil très précieux lorsqu’il est exercé correctement.

CALENDRIER DE SUIVI DES RÉCLAMATIONS

Le calendrier suivant est recommandé pour le suivi écrit et téléphonique des réclamations en suspens :

30 jours

Postez ou faxez une lettre de suivi contenant toutes les informations pertinentes sur la réclamation (y compris la date de dépôt
originale) et une copie de la réclamation originale. Demandez une explication du retard de paiement et déclarez que la
demande initiale a été déposée dans les délais et que toutes les informations nécessaires sont contenues sur le formulaire de
demande.

Indiquez que la lettre fait l'objet d'un suivi de 30 jours et qu'un suivi supplémentaire aura lieu si le paiement n'est pas reçu
rapidement.

60 jours

Envoyez une lettre similaire et une copie de la réclamation originale comme auparavant.
Indiquez que la lettre constitue un deuxième suivi de 60 jours et qu'un suivi supplémentaire aura lieu si le paiement n'est pas
reçu rapidement.

90 jours

Commencez un contact téléphonique avec la compagnie d’assurance pour déterminer l’état de la ou des réclamations en
suspens.
Parlez à un superviseur ou à une personne ayant autorité.
Notez sur le dossier de réclamation du patient la date de contact, le nom de la personne contactée, le numéro de réclamation et
toute information pertinente nécessaire au transporteur pour traiter et payer la réclamation.
Prenez les mesures appropriées pour accélérer le processus de paiement des réclamations du transporteur.
Si le contact téléphonique n'est pas possible, envoyez une autre lettre et réclamez comme avant. Indiquez que la lettre
constitue un troisième suivi de 90 jours et qu'un suivi supplémentaire aura lieu si le paiement n'est pas reçu rapidement.

120 jours

Le contact téléphonique est indispensable. Contactez la compagnie d’assurance comme indiqué ci-dessus.
Insistez sur le fait que la créance est sérieusement en souffrance et que les efforts déployés de bonne foi pour obtenir le
paiement ont échoué.
Prenez les mesures appropriées pour accélérer le processus de paiement des réclamations du transporteur.

180 jours

Contactez la compagnie d'assurance par téléphone pour déterminer le retard de paiement.

À ce stade, toutes les informations requises auraient dû être envoyées au transporteur.
Encore une fois, insistez sur le statut de réclamation en souffrance, déterminez si des informations supplémentaires sont
requises et prenez les mesures appropriées pour accélérer le processus de paiement des réclamations du transporteur.

Plus de 180 jours

Contactez le transporteur le plus souvent possible, en ne s'écoulant pas plus de 30 jours entre les communications.
Concentrer les efforts sur la résolution de ces réclamations.
Les radiations ne devraient avoir lieu que si le transporteur a indiqué son refus (pour des raisons valables uniquement) de
payer la réclamation.