Pendahuluan - Penagihan Medis:

Ikhtisar Skenario Asuransi:

Lewatlah sudah hari-hari ketika dokter biasa menerima seluruh jumlah yang harus dibayar dari semua pasien secara langsung
dan segera setelah layanan diberikan. Pada masa itu, biaya pengobatan terjangkau. Namun skenarionya berbeda sekarang.
Biaya pengobatan sangat tinggi sehingga masyarakat kelas menengah pada umumnya tidak akan mampu membayar seluruh
biaya pengobatan. Di sinilah peran perusahaan asuransi.

Ketika pasien mengambil polis pada perusahaan asuransi kesehatan, maka pihak asuransi menanggung semua risiko finansial
yang dialami pasien sehubungan dengan perawatan medis untuk dirinya sendiri atau menjadi tanggungannya selama masa
berlaku polis. Karena perusahaan asuransi menanggung risiko finansial, mereka juga disebut sebagai pengangkut . Syarat dan
ketentuan kebijakan medis pasien dengan jelas mendefinisikan ruang lingkupnya. Cakupannya mungkin terbatas pada
serangkaian manfaat tertentu atau tunduk pada kondisi tertentu. Hanya jika layanan tersebut berada dalam cakupan polis dan
hanya jika persyaratannya, jika ada, terpenuhi maka layanan tersebut akan ditanggung dan diganti oleh operator.

Belakangan ini, sektor asuransi telah melakukan banyak hal dalam hal penggantian biaya layanan kesehatan.

Konsep Penagihan Medis

Sebagaimana dibahas di atas, dokter tidak dibayar atas jasanya segera setelah jasa tersebut diberikan. Mayoritas pasien
memiliki perlindungan asuransi dan rincian perlindungan tersebut diberikan kepada dokter sebelum perawatan. Merupakan
tanggung jawab dokter untuk mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi dan mendapatkan bayaran atas jasanya.
Mengajukan klaim dan menerima pembayaran tidaklah sesederhana kelihatannya. Ini adalah proses yang panjang dan
melibatkan banyak aturan dan peraturan, sistem dan sangat rumit. Dokter tidak dapat memberikan perhatian penuh pada
aktivitas ini. Oleh karena itu muncullah konsep Penagihan Medis.

Pihak dalam Penagihan Medis

Ada tiga pihak dalam Proses Penagihan Medis. DOKTER, PERUSAHAAN ASURANSI dan PASIEN. Untuk mencapai
tujuannya, Dokter harus mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh berbagai perusahaan asuransi dalam
mengajukan klaim dan pada saat yang sama tidak memberikan sanksi kepada pasien.

Peran Perusahaan Penagihan Medis

Dokter menunjuk Perusahaan Penagihan Medis untuk mengurus penagihan mereka. Perusahaan Penagihan Medis harus
dengan jelas menguraikan tugas dan tanggung jawabnya dalam perjanjian dengan dokter. Perjanjian tersebut juga harus
dengan jelas menyatakan proses yang akan diambil oleh Kantor Penagihan dalam melaksanakan tujuan. Jika ada asumsi yang
harus dibuat, asumsi tersebut harus dinyatakan dengan jelas dan jika terdapat masalah yang bermasalah, rangkaian tindakan
harus didefinisikan dengan baik dan tanggung jawabnya harus disebutkan. Tujuan utama Billing Company adalah
memaksimalkan pengumpulan.

Apa fungsi Perusahaan Penagihan Medis?

Secara sederhana, fungsi utama perusahaan Penagihan Medis adalah membantu penyedia layanan kesehatan dan organisasi
memproses informasi pasien/klien agar menerima pembayaran tepat waktu. Istilah "penyedia layanan kesehatan" berarti
Dokter, Psikoterapis, Psikiater, Ahli Kiropraktik, Praktisi Keperawatan, Dokter Gigi, Pekerja Sosial Medis, Terapis Fisik,
Terapis Okupasi atau Terapi Bicara. Ini juga mencakup bisnis perawatan kesehatan seperti: Layanan Rawat Jalan, Pemasok
Peralatan Medis Tahan Lama, Pemasok Medis dan Bedah, Laboratorium dan Klinik Medis. Dan organisasi seperti Panti
Jompo, Badan Perawatan Kesehatan Rumah, Pusat Rehabilitasi, Pusat Perawatan Rumah Sakit, dan Rumah Sakit. Pengajuan
klaim ke perusahaan asuransi swasta dan program yang disponsori pemerintah seperti Medicare dan Medicaid merupakan
bisnis utama Perusahaan Layanan Penagihan Medis. Namun, kita tidak bisa mengabaikan pentingnya pencatatan yang baik -
medis dan lainnya untuk membenarkan alasan kita menagih untuk kondisi apa pun. Selain itu, bagian dari tugas perusahaan
Penagihan Medis adalah memastikan klien menjaga kepatuhan terhadap peraturan dan regulasi pemerintah apa pun yang ada.

Pusat penagihan profesional terlatih memproses dan mengirimkan klaim yang telah selesai, melalui modem komputer, ke
lembaga kliring pusat. Klaim diaudit dan diteruskan untuk pembayaran ke ribuan paket layanan kesehatan komersial, swasta,
dan pemerintah.
Meskipun pemrosesan klaim dalam bentuk kertas membutuhkan waktu berbulan-bulan, klaim elektronik diproses hanya dalam
14 hari. Ini berarti layanan penagihan medis, yang menyediakan penanganan klaim elektronik, pada akhirnya dapat
menawarkan arus kas yang lebih baik dan lebih konsisten kepada praktik perawatan kesehatan, yang dapat mengurangi stres
dan frustrasi serta meningkatkan profitabilitas.

Sebelum bisa memahami cara menagih dan mengajukan klaim asuransi, Anda harus memahami apa itu asuransi kesehatan?
Penagih medis harus memahami berbagai jenis asuransi dan bahwa setiap perusahaan asuransi memiliki peraturan, regulasi,
dan pedoman kebijakannya sendiri yang mengaturnya. Penagih medis perlu memahami tanggung jawab dan kewajiban dokter
terhadap pasien, serta perjanjian apa pun yang dimiliki dokter dengan perusahaan asuransi mengenai, penyesuaian, biaya, dan
dasar-dasar pengkodean. Tanpa pengetahuan dasar ini, seorang biller medis akan kesulitan mengatasi permasalahan umum
dalam pengajuan klaim.

APA ITU ASURANSI KESEHATAN?

Kamus mendefinisikan Asuransi sebagai: “Perlindungan terhadap resiko, kehilangan atau kehancuran berdasarkan kontrak
dimana penanggung (perusahaan asuransi) menjamin untuk membayar sejumlah uang kepada tertanggung (Anda) jika terjadi
suatu keadaan darurat (kejadian acak) seperti kecelakaan, kematian, atau sakit, dengan imbalan pembayaran premi”. Di antara
banyak jenis asuransi adalah asuransi kesehatan, kecacatan, tanggung jawab, malpraktek, properti, mobil dan jiwa.

Asuransi Perawatan Kesehatan adalah kontrak antara pemegang polis* dan perusahaan asuransi (atau program pemerintah)
untuk mengganti seluruh atau sebagian biaya perawatan medis yang diperlukan oleh profesional perawatan kesehatan kepada
pemegang polis. Dalam beberapa kebijakan, kontrak dapat mencakup perawatan pencegahan serta perawatan yang diperlukan
secara medis.

(*Dalam banyak kasus, pemegang polis adalah individu. Dalam asuransi kesehatan kelompok, pemegang polis adalah pemberi
kerja di mana individu tersebut bekerja dan memegang kontrak dengan perusahaan asuransi. )

Sebagai penagih medis, Anda perlu mengetahui berbagai cara pasien dapat memperoleh perlindungan asuransi kesehatan. Ada
tiga cara seseorang dapat memperoleh perlindungan asuransi kesehatan:

1. Rencana Kesehatan Kelompok: rencana yang diatur oleh pemberi kerja atau kelompok kepentingan khusus untuk
kepentingan anggota dan tanggungan mereka yang memenuhi syarat. Paket ini memberikan paket manfaat maksimal
berdasarkan cakupan yang diinginkan dan faktor biaya. Polis kelompok seringkali merupakan manfaat pekerjaan yang
diberikan oleh pemberi kerja dengan sedikit atau tanpa biaya kepada tertanggung (karyawan).

2. Perorangan atau : rencana yang dikeluarkan untuk perorangan. Jenis pertanggungan ini memiliki premi yang tinggi dengan
manfaat berdasarkan kebutuhan dan faktor keuangan masing-masing pemegang polis.

3. Program pemerintah dirancang untuk memberikan manfaat dan layanan kesehatan bagi individu yang tidak mampu
membelinya. Program-program tersebut adalah program Medicare, Medicaid, dan CHAMPUS.

Asuransi kesehatan dirancang untuk membantu pasien dengan biaya yang dikeluarkan untuk perawatan medis. Perusahaan
asuransi tidak merancang polisnya untuk meringankan beban keuangan pasien dalam perawatan medis.

Pengangkut tidak dapat diharapkan untuk memberikan penggantian biaya jika pertanggungan belum dibeli. Hal ini mengacu
pada manfaat yang tidak ada dalam kontrak, seperti individu yang membeli polis dengan cakupan rumah sakit saja,
pengangkut tidak dapat diharapkan untuk mengganti biaya dokter.

SIAPA PEMBAWA ASURANSI

Perusahaan asuransi, yang menulis dan mengelola polis, biasa disebut sebagai CARRIER. Ia juga dikenal sebagai perusahaan
asuransi, penjamin emisi atau agen administratif. Pengangkut bertanggung jawab untuk memberikan pertanggungan
sebagaimana dituangkan dalam kontrak antara perusahaan dan tertanggung (individu) atau kelompok yang dikontrak
(kelompok pemberi kerja atau kelompok perusahaan).

Jadi siapa saja nama perusahaan asuransi tersebut? Banyak sekali yang tidak bisa saya sebutkan semuanya. Beberapa
contohnya adalah Blue Cross/Blue Shield, Aetna Health Plans, Cigna Health Plans, Health Choice, dll. Saat ini terdapat lebih
dari 2000 perusahaan asuransi kesehatan di Amerika Serikat. Ada buku yang bisa dibeli, Health Insurance Carrier Directory,
oleh PMIC. Buku ini diperbarui setiap tahun, mencantumkan setiap alamat perusahaan dan nomor telepon dan dapat dibeli di
sebagian besar toko buku.

Setiap perusahaan asuransi menawarkan berbagai jenis paket dan terkadang akan menyesuaikan paket untuk perusahaan besar.
Diketahui juga bahwa perusahaan asuransi besar (kecuali program Medicaid, yang dikelola oleh perusahaan pengolah data)
mengelola sebagian besar program layanan kesehatan pemerintah. Jadi, satu maskapai penerbangan dapat menjual polis
individu dan rencana kelompok, dan mengelola program pemerintah seperti Medicare.

JENIS CAKUPAN ASURANSI KESEHATAN

Jenis utama perlindungan asuransi kesehatan terbagi dalam tujuh kategori: Komersial, Blue Cross dan Blue Shield, Medicare,
CHAMPUS, Medicaid, Organisasi Kompensasi Pekerja dan Pemeliharaan Kesehatan (HMO).

Bukan berarti tujuh jenis asuransi kesehatan berikut ini adalah satu-satunya jenis perlindungan asuransi.

PEMBAWA KOMERSIAL

Operator komersial menawarkan kontrak kepada individu dan kelompok, sebagian besar kelompok, di mana pembayaran
dilakukan kepada penerima manfaat (atau kepada penyedia layanan jika mereka telah menerima pengalihan manfaat)
berdasarkan tabel ganti rugi atau jadwal manfaat layanan medis. Rencana komersial umumnya tidak memiliki perjanjian
kontrak khusus dengan dokter. Dalam rencana komersial, pasien berhak mengajukan klaimnya. Perlu dicatat bahwa tidak
semua layanan tercakup dalam rencana komersial; masing-masing memiliki manfaat dan pengecualiannya sendiri. Secara
umum, sebagian besar rencana komersial menggunakan UCR sebagai dasar untuk biaya pembayaran maksimum. Kebanyakan
rencana komersial mengikuti salah satu dari tiga tipe dasar:

Rencana Medis Dasar

Ini membayar total biaya hingga maksimum (biasanya sekitar $5000) untuk semua kecuali beberapa pengecualian seperti
bedah kosmetik dan gangguan mental. Tidak ada pengurangan atau pembayaran bersama dan semua manfaat biasanya
berjumlah kecil dari biaya sebenarnya namun jumlah manfaat yang dibayarkan adalah 100%. Tunjangan ini meliputi biaya
rumah sakit, kantor, dokter, dan laboratorium. Jenis rencana ini mencakup masalah kesehatan kecil.

Rencana Medis Utama

Kebijakan-kebijakan ini dirancang hanya untuk situasi bencana saja, dan tidak ada pembayaran berdasarkan rencana tersebut
untuk masalah kesehatan ringan. Mereka biasanya mengambil alih rencana dasar, dan hampir selalu memiliki potongan dan
pembayaran bersama yang besar.

Rencana Medis Komprehensif

Paket ini terdiri dari kombinasi tunjangan Medis Dasar dan Utama. Ini menggabungkan yang terbaik dari kedua rencana
tersebut, memberikan tertanggung manfaat kecil yang dibayarkan sebesar 100% untuk penyakit ringan yang terjadi dengan
sisa semua biaya yang diterapkan pada bagian medis utama dari rencana tersebut, di mana hal tersebut tunduk pada
pengurangan dan a jaminan koin.

YANG BIRU

Salib Biru

Blue Cross berkaitan dengan layanan rawat inap rumah sakit, panti jompo, dan layanan perawatan kesehatan di rumah kepada
pelanggannya. Organisasi layanan masyarakat independen dan umumnya nirlaba yang menyediakan layanan kesehatan
prabayar kepada pelanggannya. Rencana ini disebut rencana “pembayaran di muka” karena individu membayar di muka untuk
layanan kesehatan yang mungkin mereka perlukan. Di banyak negara bagian, Blues (Blue Cross dan Blue Shield) telah
bergabung, untuk memberikan cakupan yang komprehensif untuk layanan rumah sakit dan non-rumah sakit. Beberapa rencana
Blue Cross seiring berjalannya waktu telah diubah menjadi “untuk keuntungan”.

Perisai Biru

Blue Shield adalah bagian dari asuransi pasien yang memberikan bantuan keuangan dengan biaya rawat jalan untuk layanan,
biaya dokter, dll. Ada banyak program berbeda di dalam sistem. Tinjauan terhadap beberapa program yang paling umum di
wilayah penagihan medis akan membantu penagihan medis menjadi lebih mengenal kelompok-kelompok yang dapat diikuti
oleh penyedia layanan kesehatan setempat. Blue Shield memiliki ketentuan untuk dua jenis penyedia:

1. Penyedia ganti rugi – penyedia ini mempunyai kontrak untuk menemui pasien Blue Shield, dokter tidak berkewajiban
untuk mengajukan klaim asuransi atau menghapus selisih biaya sebenarnya dan biaya yang diperbolehkan. Kantor penyedia
layanan dapat memungut secara penuh dari pasien pada saat layanan diberikan.

2. Penyedia UCR – penyedia ini memiliki kontrak khusus dengan Blue Shield dimana dokter setuju untuk menemui pasien
Blue Shield, mengajukan klaim asuransi dan menunggu pembayaran sebelum mengambil dari pasien. Dokter juga setuju
untuk menghapus selisih antara biaya sebenarnya dan biaya yang diperbolehkan oleh Blue Shield.

Blue Cross dan Blue Shield juga mengelola program Medicare, Medicaid, dan CHAMPUS di banyak negara bagian.

PERAWATAN

Medicare adalah program asuransi kesehatan di bawah Administrasi Pembiayaan Perawatan Kesehatan (HCFA) Administrasi
Jaminan Sosial dan terdiri dari dua bagian.

Medicare bagian 'A'

Ini adalah asuransi rumah sakit (termasuk fasilitas perawatan terampil dan perawatan kesehatan di rumah) untuk hampir
semua orang yang berusia di atas 65 tahun, penyandang cacat permanen, dan penderita penyakit ginjal kronis. Pertanggungan
berdasarkan Bagian 'A' Medicare bersifat otomatis. Perantara fiskal untuk Medicare Bagian 'A' adalah National Blue Cross
Association, yang pada gilirannya mensubkontrakkan tanggung jawab pembayaran kepada lembaga-lembaga anggotanya.

Medicare bagian 'B'

Ini dikenal sebagai Asuransi Tambahan. Meliputi pelayanan dokter, pemeriksaan laboratorium dan rontgen. Ini adalah layanan
elektif, penerima harus membayar premi bulanan untuk pertanggungan Bagian 'B'. Oleh karena itu, tidak semua penerima
Medicare tidak mendapatkan perlindungan Bagian 'B'. Kartu ID Medicare menentukan cakupan pasti pasien. Jika tanggal
kelayakan tidak tercantum pada kartu anggota untuk Bagian 'B', maka pasien tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan
pertanggungan Bagian 'B'. Program Medicare Bagian 'B' dikelola oleh perusahaan asuransi swasta yang mengajukan
penawaran kepada pemerintah untuk menjadi perantara fiskal. Beberapa distrik berada di bawah arahan perusahaan
penerbangan komersial yang besar, sebagian besar program Bagian 'B' dikelola oleh Blue Shield. Ada potongan tahunan dan
pembayaran bersama sebesar 20%.

Medi-Medi (persilangan Medicare-Medicaid)

Pasien cross-over adalah pasien yang memiliki Medicare sebagai jaminan utama dan Medicaid sebagai jaminan sekunder
karena status pendapatannya yang rendah.

obat medis

Ini adalah program bantuan perawatan kesehatan yang dikelola bersama oleh pemerintah federal dan negara bagian. Setiap
negara bagian menetapkan dan menjalankan programnya sendiri sesuai dengan pedoman umum yang ditetapkan oleh
pemerintah federal. Ini bukan program asuransi. Ini adalah program bantuan yang didanai negara. Kelayakannya adalah bulan
ke bulan dan berdasarkan pendapatan penerima.

Formulir klaim yang digunakan harus sesuai dengan yang ditunjuk oleh pengangkut. Pembayaran tersebut harus diserahkan
dalam tanggal tertentu, lengkap dalam setiap detailnya, dan disalurkan terlebih dahulu ke semua sumber pembayaran lain yang
memungkinkan.

JUARA

Program Kesehatan Sipil dan Medis dari Layanan Berseragam. Program ini menyediakan tunjangan layanan kesehatan bagi
tanggungan personel militer aktif, serta pensiunan personel militer dan keluarganya. Orang-orang ini dapat menjadi dokter
non-militer untuk mendapatkan layanan medis dan sebagian biayanya ditanggung oleh pemerintah Federal. Pada usia 65
tahun, semua penerima manfaat CHAMPUS dipindahkan ke program Medicare. CHAMPUS mirip dengan Medicare, tetapi
terdapat perbedaan dalam pengurangan dan pembayaran bersama.

KOMPENSASI PEKERJA
Asuransi ini mencakup biaya pengobatan dan tunjangan cacat bagi pekerja yang mengalami cedera atau penyakit akibat
melakukan pekerjaannya. Semua pemberi kerja yang memiliki lebih dari jumlah pekerja tertentu wajib memiliki asuransi
Kompensasi Pekerja dengan maskapai pilihan pemberi kerja. Asuransi Kompensasi Pekerja dan penagihannya sangat
terspesialisasi dan tidak tercakup dalam buku teks ini.

ORGANISASI PEMELIHARAAN KESEHATAN

Enam daftar sebelumnya berkaitan dengan organisasi yang membayar layanan medis namun tidak menyediakannya.
Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO) adalah rencana praktik kelompok prabayar di mana pasien atau pemberi kerja
pasien membayar premi bulanan. Ketika layanan diberikan kepada pasien, pasien tidak membayar pembayaran tambahan,
pembayaran bersama, atau potongan apa pun.

Ada empat jenis HMO:

Model Latihan kelompok prabayar

HMO jenis ini memberikan layanan medis di satu atau lebih lokasi melalui sekelompok dokter yang melakukan kontrak
dengan HMO untuk memberikan perawatan atau melalui dokternya sendiri, yang merupakan karyawan HMO. Kaiser-
Permanente adalah HMO paling terkenal dari jenis ini.

Model Staf

Tipe ini mempekerjakan dokter secara langsung dan memberi mereka gaji, bukannya membuat kontrak dengan kelompok
medis.

Asosiasi Praktik Independen (IPA)

Dalam program jenis ini, dokter bukanlah pegawai dan tidak dibayar gaji. Mereka dibayar biaya atas layanan mereka dari dana
yang diambil dari premi yang dikumpulkan oleh organisasi yang memasarkan rencana kesehatan tersebut. IPA membuat
perjanjian kontrak dengan dokter di komunitas yang memberikan layanan dari kantor mereka sendiri.

Jaringan HMO

Dalam jenis rencana ini, HMO mengontrak dua atau lebih praktik kelompok untuk menyediakan layanan kesehatan kepada
anggotanya.

JENIS RENCANA ASURANSI

Setiap operator asuransi menawarkan berbagai jenis paket, banyak operator akan menyesuaikan paket untuk kelompok besar
dan/atau perusahaan. Ada banyak bentuk rencana asuransi kesehatan yang saat ini berlaku di Amerika Serikat. Beberapa
contohnya adalah, Blue Shield yang memiliki ratusan paket di seluruh AS, atau Alliance dan Alliance Plus, yang merupakan
bagian dari jaringan PPO dimana Blue Shield membayar 90% dari biaya yang diperbolehkan dan pasien membayar 10%
pembayaran bersama. . Blue Choice adalah program HMO yang didirikan oleh Blue Shield pada tahun 1988. Plus Blue Shield
memiliki banyak program komersial komprehensif yang dikenal sebagai program berbayar untuk layanan. Ada Program
Sertifikasi Pusat yang mencakup perusahaan besar dengan karyawan di seluruh Amerika. Program ini memungkinkan para
karyawan tersebut menerima manfaat kontrak apapun
negara bagian di mana layanan tersebut dibentuk sebelumnya.

Setiap perusahaan asuransi memiliki versi IPA, PPO, HMO, rencana Komprehensif, rencana medis utama dan dasar mereka
sendiri.

Apa artinya ini bagi Anda sebagai penagih medis? Sebagai penagih medis, Anda harus menyadari bahwa tidak semua
tertanggung di bawah Blue Cross atau Blue Shield memiliki perlindungan yang sama persis. Masing-masing kebijakan ini
akan memiliki peraturan dan ketentuan berbeda yang diatur, dengan Pengecualian dan Batasan yang berbeda. Hal ini berlaku
untuk semua perusahaan asuransi, yang masing-masing memiliki ratusan paket dengan Pengecualian dan Batasan individual
yang berbeda.

Jika Anda seorang penagihan medis di kantor penyedia layanan kesehatan, mintalah salinan buku pedoman polis pasien. Buku
pegangan ini selalu diberikan oleh perusahaan asuransi atau perusahaan pasien (jika Paket Grup). Fotokopi ketentuan dan
manfaat polis, tuliskan nomor telepon di mana manfaat akan diverifikasi dan apakah diperlukan pra-otorisasi.
Saya tahu ini semua terdengar sangat membebani saat ini. Tapi pada akhirnya jika buku teks ini semuanya akan masuk akal.
Semua rincian ini akan disajikan dan dibahas dalam bab-bab selanjutnya.

Jika Anda berencana untuk menjadi penagih independen untuk beberapa penyedia layanan, mengetahui manfaat pasti dari
pasien bukanlah suatu kebutuhan utama, pra-otorisasi, manfaat, potongan dan permintaan informasi tambahan adalah
tanggung jawab staf kantor penyedia, karena merekalah yang menerima pembayaran dan EOB secara langsung.

APA ITU KONTRAK?

Kontrak (atau polis) adalah dokumen yang menjelaskan manfaat program, kelayakan, tanggal efektif, penghentian
pertanggungan dan Pengecualian.

Cakupan asuransi kesehatan dasar mencakup manfaat rumah sakit, pembedahan, dan biaya pengobatan lainnya. Kontrak atau
kebijakan ini dirancang untuk mengimbangi biaya pengobatan besar yang disebabkan oleh penyakit berkepanjangan atau
cedera serius.

Ketika suatu polis diterbitkan, pemohon menjadi bagian dari kontrak atau rencana asuransi. Polis asuransi merupakan suatu
dokumen yang sah antara tertanggung, dapat berupa orang perseorangan maupun kelompok pemberi kerja. Masing-masing
pihak harus mematuhi ketentuan yang ditetapkan dalam kontrak. Tertanggung menerima polis tertulis formal dari perusahaan
asuransi dalam bahasa hukum yang memerlukan pengacara untuk menafsirkannya. Padahal, sebagian besar perusahaan
asuransi juga memberikan buklet pertanggungan kepada tertanggung, hal ini terutama berlaku dalam kasus kelompok pemberi
kerja. Buklet ini merupakan penjelasan atau penafsiran yang disederhanakan atas kebijakan atau kontrak sebenarnya. Buklet
ini memberikan informasi umum tentang kontrak atau kebijakan.

Saya yakin banyak dari Anda telah menerima buklet jenis ini dari perusahaan sebelumnya ketika Anda memenuhi syarat untuk
mendapatkan tunjangan kesehatan kelompok.

RENCANA

Kontrak juga dikenal dengan istilah lain seperti 'rencana' atau 'kebijakan'. Perusahaan asuransi menyusun kontrak atau rencana
untuk 'menjabarkan' manfaat yang tersedia bagi tertanggung dan tanggungannya. Perusahaan asuransi menggunakan kontrak
atau rencana ini sebagai pedoman untuk menentukan manfaat dan pembayaran pasien. Tidak setiap detail atau layanan minuet
dapat diprediksi atau dituliskan ke dalam rencana, jika demikian, dokumen tersebut akan terbaca seperti sinetron yang tidak
ada habisnya!

Kontrak atau rencana memang memberikan jumlah pasti dalam hal pengurangan, jaminan koin, dan jumlah maksimum.
Namun jika menyangkut prosedur dan layanan khusus, jenis penyedia yang dipertanyakan, serta peraturan dan regulasi
perusahaan asuransi individu, hal-hal tersebut tidak selalu “tepat” dan terkadang bahkan tidak disebutkan dalam rencana.

Saat memverifikasi manfaat asuransi pasien, perusahaan asuransi sangatlah penting. Pada Lampiran II Anda akan menemukan
beberapa jenis formulir Manfaat Asuransi. Formulir ini digunakan oleh kantor dokter untuk memverifikasi manfaat asuransi
pasien. Mengajukan pertanyaan seperti pengurangan rencana, maksimum, persentase, dan opini bedah kedua.

KETENTUAN RENCANA

Ketentuan rencana asuransi kesehatan mencakup hal-hal seperti pembaruan, koordinasi manfaat dengan operator lain,
penugasan, batasan rencana, manajemen kasus, dan pengecualian.

Di sini kami akan membahas beberapa istilah penting yang akan Anda lihat di seluruh buku teks ini, serta sering
mendengarnya di industri asuransi.

Penugasan Manfaat: istilah ini berarti pihak asuransi akan mengirimkan pembayaran langsung ke penyedia. Untuk
menentukan ke mana dan kepada siapa pembayaran akan dikirim, pihak pengangkut asuransi mengacu pada Blok 13 pada
formulir HCFA-1500.

Jika Blok 13 pada formulir HCFA-1500 ditandatangani oleh pasien atau tertanggung (jika pasien masih di bawah umur), hal
ini memberi tahu perusahaan asuransi bahwa pasien mengetahui bahwa pembayaran akan dikirim langsung ke penyedia, untuk
semua layanan yang dirujuk dalam Blok 24A – 24K dari bentuk HCFA-1500.

Menerima Penugasan (Jangan bingung dengan istilah pemberian manfaat.) Menerima penugasan untuk beberapa program
mempunyai tanggung jawab yang tinggi bagi penyedia untuk mematuhi peraturan yang ditetapkan dalam program tersebut.
Ketika penyedia “menerima penugasan” dari operator tertentu seperti Medicare, penyedia tersebut menerima jumlah yang
dianggap diperbolehkan oleh operator untuk layanan yang ditagih DAN penyedia tidak dapat menagih tertanggung atas selisih
jumlah biaya yang ditagih dan biaya yang diizinkan. Penyedia Menerima penugasan memerlukan persetujuan dengan banyak
peraturan dan ketentuan khusus yang ditetapkan oleh rencana atau program tertentu. “Menerima penugasan” akan dibahas
lebih rinci di bab selanjutnya sehubungan dengan Medicare dan Medicaid. Penerimaan Penugasan ditandai di Blok 27
formulir HCFA-1500.

Otorisasi untuk perawatan atau kunjungan tertentu, otorisasi sebelumnya untuk layanan dan persetujuan untuk layanan
tersebut harus diperoleh dari pembayar. Hal ini biasanya dilampirkan pada suatu dokumen, yang digunakan sehubungan
dengan penagihan kepada pembayar. Baik berupa entri numerik pada formulir klaim HCFA-1500 untuk transmisi elektronik
atau sebagai dokumen yang dilampirkan pada klaim kertas ketika dikirimkan ke perusahaan asuransi.

Pra-sertifikasi atau Penentuan sebelumnya Banyak perusahaan asuransi swasta dan rencana kesehatan prabayar memerlukan
satu atau yang lain, sebelum mereka menyetujui penerimaan rumah sakit tertentu, operasi rawat inap atau rawat jalan dan
prosedur elektif. Pengangkut dapat menolak membayar sebagian atau seluruh biaya jika persyaratan ini tidak dipenuhi.

Pra-sertifikasi mengacu pada mengetahui apakah suatu pengobatan (pembedahan, rawat inap, tes) tercakup dalam rencana
pasien.

Penentuan awal berarti mengetahui jumlah dolar maksimum yang akan dibayar oleh operator untuk layanan primer, layanan
konsultasi, perawatan pasca operasi, dan sebagainya.

Pra-otorisasi tidak hanya berkaitan dengan apakah suatu layanan atau prosedur ditanggung tetapi juga untuk mengetahui
apakah layanan atau prosedur tersebut diperlukan secara medis.

Koordinasi Manfaat adalah proses yang terjadi ketika dua atau lebih rencana kelompok memberikan cakupan pada orang yang
sama. Koordinasi antara dua rencana diperlukan untuk memungkinkan pembayaran 100% dari biaya yang diperbolehkan,
tanpa memungkinkan anggota untuk 'menghasilkan' uang melebihi total biaya perawatan.

Program manfaat program primer menentukan dan membayar manfaat normalnya terlebih dahulu tanpa memperhatikan
adanya pertanggungan lainnya.

Paket Sekunder membayar setelah paket utama membayar manfaatnya. Manfaat dari rencana sekunder mempertimbangkan
manfaat dan pembayaran dari rencana utama dan mengurangi pembayarannya sehingga hanya 100% dari biaya yang
diperbolehkan yang dibayarkan.

Terminologi Pengkodean Dasar

Diagnosis: Kode ICD-9-CM

ICD atau Klasifikasi Penyakit Internasional adalah sekelompok kode yang ditetapkan untuk menggambarkan gejala dan
penyakit pasien. Awalnya berdasarkan daftar kode yang diterbitkan oleh WHO (Organisasi Kesehatan Dunia), hal ini diakui
oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS.
ICD-9-CM mengacu pada Klasifikasi Penyakit Internasional, Revisi Kesembilan, Modifikasi Klinis.

Kode ICD-9-CM adalah kode numerik 3,4 atau 5 digit dari 001-999.9. Kode tiga digit tersebut merupakan kode induk pemberi
nama penyakit. Kode tambahan empat atau lima digit di bawah kode tiga digit tersebut lebih spesifik. Bila ada kode yang lebih
spesifik untuk suatu penyakit tertentu, kita perlu menggunakan kode itu saja. Kita sebaiknya menggunakan kode tiga digit
hanya jika digit keempat atau kelima tidak tersedia.
Selain itu terdapat kode V dan kode E. Kode V merupakan Pelengkap Faktor yang Mempengaruhi Status Kesehatan dan
Kontak dengan Pelayanan Kesehatan (V01-V82). Kode E adalah Klasifikasi Tambahan Penyebab Cedera dan Keracunan
Eksternal (E800-E999).

Prosedur: Kode CPT-4

CPT Terminologi Prosedural Saat Ini adalah seperangkat kode yang didefinisikan untuk menggambarkan prosedur/pengobatan
yang diberikan kepada pasien. Dikembangkan oleh American Medical Association, sistem pengkodean ini telah diakui oleh
Administrasi Pembiayaan Layanan Kesehatan dan semua Operator Asuransi. Ini adalah kode numerik lima digit mulai dari
10000-99999.
Keseluruhan rangkaian kode dari 10000-99999 dibagi lagi menjadi berbagai rentang kode yang mencakup berbagai bagian
tubuh/kekhususan pengobatan seperti Integumen (Kepala), Muskuloskeletal, Alat Kelamin Wanita, Alat Kelamin Pria,
Kardiovaskular, Radiologi, Kedokteran Nuklir dll.

Kode HCPCS adalah kode yang dirancang oleh Sistem Pengkodean Prosedur Umum Administrasi Pembiayaan Kesehatan. Itu
adalah kode alfanumerik, yang diterima oleh operator terbatas tertentu dan digunakan jika tidak ada kode yang sesuai di CPT-
4.

Kode ASA yang dikembangkan oleh American Society of Anesthesiologists adalah kode yang perlu digunakan untuk
penagihan anestesi. Kode berkisar dari 00100 hingga 01999. Semua operator Medicare dan operator Medicaid tertentu
menerima kode ini.

RVU adalah Unit Nilai Relatif yang ditetapkan ke kode CPT untuk penggantian biaya.

Pengubah

Pengubah memberikan sarana yang dapat digunakan oleh dokter pelapor untuk menunjukkan bahwa suatu layanan atau
prosedur yang telah dilakukan telah diubah oleh keadaan tertentu namun tidak mengubah definisi atau kodenya. Penerapan
pengubah secara bijaksana meniadakan perlunya daftar prosedur terpisah yang dapat menjelaskan keadaan modifikasi.
Pengubah dapat digunakan untuk menunjukkan kepada penerima laporan bahwa:
Suatu layanan atau prosedur memiliki komponen profesional dan teknis
Suatu pelayanan atau prosedur dilakukan oleh lebih dari satu dokter dan/atau di lebih dari satu lokasi
Suatu layanan atau prosedur telah dikurangi atau ditingkatkan
Hanya sebagian dari layanan yang dilakukan
Layanan tambahan dilakukan
Prosedur bilateral dilakukan
Suatu layanan atau prosedur diberikan lebih dari satu kali
Peristiwa yang tidak biasa terjadi

Tempat pelayanan
Tempat Pelayanan menunjukkan tempat di mana layanan diberikan dalam fasilitas. Misalnya pasien mungkin dirawat inap
atau di ruang gawat darurat atau di pusat bedah rawat jalan. Operator tertentu mengadopsi pengkodean Medicare untuk
Tempat Layanan sementara operator tertentu memiliki sistem pengkodeannya sendiri. Misalnya tempat pelayanan Medicare
untuk rawat inap 21, rawat jalan 22, kantor konsultasi 11, IGD 23, pusat bedah rawat jalan 24 dan seterusnya.

Jenis Layanan
Jenis Layanan adalah spesialisasi di mana layanan diberikan. Misal kalau spesialisasinya anestesi jenis pelayanannya 7, kalau
spesialisasinya radiologi jenis pelayanannya 4 dan seterusnya.

Pendaftaran
Pendaftaran Penyedia

Pendaftaran penyedia adalah inti dari pengaturan penagihan yang tepat. Sebelum kita mengirimkan klaim ke perusahaan
asuransi, kita harus memastikan bahwa semua penyedia (dokter) terdaftar di masing-masing operator, semua penyedia
dikontrak.

Prosesnya adalah sebagai berikut:

Untuk operator Federal seperti Medicare dan Medicaid, kami memerlukan # penyedia untuk mengajukan klaim. Kalau tidak,
mereka akan ditolak. Untuk mendapatkan ini; kita perlu bertindak sejak awal.
Ketika penyedia baru bergabung dengan grup, kami perlu memastikan hal-hal berikut:
œ Apakah penyedia memiliki semua kredensial.
œ Apakah penyedia mempunyai Izin Negara. Tanpa Lisensi Negara, dokter tidak dapat bekerja di Negara tersebut.
œ Apakah penyedia memiliki kontrak dengan operator besar di Negara Bagian tersebut. Jika demikian, kami cukup menulis
surat kepada operator yang menyatakan bahwa penyedia tersebut telah bergabung dengan grup dan meminta mereka
 untuk menggabungkan penyedia tersebut dengan grup.

Jika penyedia tidak memiliki kontrak dengan operator, diperlukan permohonan pendaftaran baru.

Permohonan baru dalam Formulir 855 diisi dan ditandatangani oleh dokter dan dikirim ke pengangkut. Formulir ini harus diisi
dengan rincian seperti nama dokter, Nomor Jaminan Sosial (SSN), Nomor Izin Negara, nama dan alamat fasilitas tempat ia
sedang atau akan memberikan layanan, nama dan alamat grup tempat dia menjadi anggota, nama pemilik grup, alamat
pembayaran grup, dll.

Operator memprosesnya dan mengirimkan pemberitahuan yang menyebutkan penyedia #. Penyedia ini # menjadi penyedia
individu # untuk dokter tersebut dan perlu dicantumkan dalam Kotak 24K dan Kotak 33 – PIN# di HCFA.
Kotak 33 juga berisi alamat Bayar di mana cek dan EOB harus dikirim oleh operator. Namun Medicare dan Medicaid tidak
mengikuti apa yang disebutkan di kotak sehubungan dengan alamat pembayaran. Berdasarkan alamat pembayaran yang
disebutkan dalam Formulir 855 pada saat pendaftaran, pengangkut mencatatnya dalam sistemnya. Semua cek dan EOB akan
dikirim ke alamat ini. Jika ada perubahan alamat, pihak pengangkut perlu diberitahukan melalui Formulir 855-C. Berdasarkan
hal ini, operator memperbarui informasi ini di sistem mereka.

Pendaftaran EDI
EDI adalah Pertukaran Data Elektronik. Operator tertentu memiliki fasilitas untuk menerima klaim secara elektronik. Untuk
tujuan ini kita perlu mendaftarkan penyedia layanan ke Departemen EDI dari perusahaan asuransi. Ini adalah persyaratan
wajib dalam kasus Operator Federal seperti Medicare dan Medicaid. Ini adalah proses terpisah selain proses Pendaftaran
Penyedia di atas. Kami perlu mengisi formulir pendaftaran EDI terpisah untuk penyedia dan mengirimkannya ke operator.
Operator kemudian akan menambahkan penyedia di database EDI. Hanya dengan demikian kami dapat mengajukan klaim
kepada operator tersebut untuk penyedia tersebut secara elektronik.

Definisi Istilah Asuransi

Berikut ini adalah definisi umum dari beberapa istilah asuransi umum yang berkaitan dengan perusahaan asuransi dan polis
asuransi kesehatan.

Mengeklaim:
Klaim adalah permintaan pembayaran dari perusahaan asuransi Anda untuk biaya pengobatan yang timbul karena penyakit
atau cedera yang ditanggung berdasarkan ketentuan polis. Setiap perusahaan memiliki persyaratan tentang cara mengajukan
klaim; formulir apa yang harus diisi oleh Anda dan dokter Anda; dan informasi, formulir, atau laporan tambahan apa yang
diperlukan sebelum pembayaran dapat dilakukan. Salah satu masalah terbesar dengan klaim yang dibuat oleh siswa adalah
formulir yang tidak diisi dengan lengkap. Artinya perusahaan asuransi (atau pengelola klaim) tidak dapat membayar klaim.
Beberapa perusahaan asuransi mengharuskan Anda memberikan tagihan asli beserta formulir klaim. Anda harus menyimpan
fotokopi semua dokumen yang Anda serahkan untuk klaim.

Cedera yang Ditanggung:

Ini adalah cedera yang terjadi saat polis asuransi Anda berlaku dan Anda telah menerima layanan medis, perbekalan, atau
perawatan setelah kecelakaan. Infeksi bakteri yang terjadi melalui sayatan atau luka yang tidak disengaja akibat perawatan
medis atau bedah suatu penyakit mungkin merupakan cedera yang ditanggung.

Penyakit yang Ditanggung:

Ini adalah penyakit yang pertama kali didiagnosis atau diobati saat polis asuransi Anda masih berlaku.

Asuransi Bersama:
Klausul asuransi bersama mengharuskan Anda membayar persentase (atau jumlah dolar tetap) dari biaya pengobatan yang
Anda pertanggungkan. Persentasenya biasanya dinyatakan sebagai asuransi bersama "80/20". Ini berarti setelah Anda
membayar jumlah yang dapat dikurangkan (jika ada) sebagaimana tercantum dalam polis Anda, Anda akan membayar 20%
dari tagihan pengobatan dan perusahaan asuransi akan membayar sisa 80% dari biaya pengobatan yang ditanggung. Ketika
total pengeluaran Anda mencapai jumlah dolar yang tercantum dalam polis Anda, perusahaan asuransi membayar 100% dari
biaya yang ditanggung hingga manfaat maksimum polis Anda (dari $2000 hingga $50,000.)

Dapat dikurangkan:
Ini adalah jumlah yang Anda bayarkan sebelum perusahaan asuransi membayar apa pun. Ada dua jenis pengurangan:
pengurangan tahunan dan pengurangan per kejadian.

Berdasarkan pengurangan tahunan, Anda akan membayar semua biaya hingga jumlah yang dapat dikurangkan. Setelah Anda
membayar pengurangan selama tahun polis, perusahaan asuransi akan membayar biaya pengobatan yang ditanggung untuk
sisa tahun polis sesuai dengan ketentuan polis.

Berdasarkan pengurangan per kejadian, Anda harus membayar jumlah yang dapat dikurangkan untuk setiap penyakit atau
cedera yang terpisah. Jika Anda memiliki lima klaim dalam satu tahun, Anda harus membayar pengurangan tersebut sebanyak
lima kali.

Contoh Co-asuransi/Deductible:

Contoh #1: Total biaya pengobatan Anda adalah $12.000. Polis Anda memiliki pengurangan sebesar $100. Klausul asuransi
bersama adalah 80/20 hingga $5000. Anda harus membayar pengurangan $100. Kemudian, Anda akan membayar 20% dari
$5000, atau $1000. Perusahaan asuransi Anda akan membayar 80% dari $5.000, atau $4.000. Perusahaan asuransi akan
membayar 100% dari sisa biaya sebesar $6900.

Contoh #2: Polis Anda mungkin menyatakan Anda harus membayar $20 per setiap kunjungan kantor dokter. Perusahaan
asuransi akan membayar bagiannya atas biaya tambahan apa pun.

Pengecualian:
Ini menyatakan jenis cedera atau penyakit yang tidak ditanggung. Semua kebijakan memiliki pengecualian. Jenis pengecualian
yang paling umum adalah kondisi yang sudah ada sebelumnya, cedera yang diakibatkan oleh diri sendiri, dan cedera yang
timbul saat melakukan tindakan kriminal. Cedera akibat beberapa aktivitas tertentu juga dapat dikecualikan. Misalnya, jika
Anda berencana mengendarai mobil atau bermain ski salju, aktivitas ini mungkin dikecualikan. Jangan pernah berasumsi
Anda akan selalu terlindungi. Periksa pengecualian sebelum Anda membeli asuransi.

Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO):

Dalam jenis layanan kesehatan alternatif ini, Anda menerima semua layanan medis dari HMO dengan biaya yang telah
ditentukan sebelumnya. Jika Anda tidak menggunakan layanan medis dari HMO tempat Anda berada, Anda harus membayar
perawatan medis Anda. Jika HMO berhenti beroperasi, Anda juga harus membayar biaya perawatan medis Anda sendiri.

Rawat Inap:
Jika Anda menerima perawatan medis di rumah sakit atau klinik setidaknya selama satu hari penuh dan dikenakan biaya
kamar dan makan, Anda termasuk pasien rawat inap.

Batasan:
Semua polis asuransi di AS telah menyatakan batasan manfaat kesehatan yang akan mereka bayarkan. Mereka juga memiliki
batasan maksimum atas apa yang akan dibayarkan untuk layanan tertentu. Misalnya, kebijakan tersebut mungkin menyatakan
batasan jumlah biaya yang akan dibayarkan untuk biaya kamar rumah sakit, biaya bedah, atau biaya dokter setiap hari.

Evakuasi dan Repatriasi Medis:

Evakuasi berarti perusahaan akan membayar biaya transportasi Anda ke fasilitas medis khusus atau ke rumah Anda karena
kondisi medis yang ditanggung. Repatriasi berarti perusahaan asuransi akan membayar biaya transportasi untuk
mengembalikan jenazah Anda ke rumah jika Anda meninggal dunia saat berada di AS. Keduanya merupakan bentuk liputan
penting untuk pertukaran budaya/siswa/sarjana internasional.

Perawatan yang Diperlukan:

Ini adalah perawatan medis atau gigi yang (a) konsisten dengan praktik medis yang diterima secara umum untuk cedera atau
penyakit yang ditanggung; (b) sesuai dengan praktik medis, bedah atau gigi yang “disetujui” dan diterima secara umum
sebagaimana ditentukan oleh perusahaan asuransi; (c) diterima sebagai suatu hal yang aman, efektif dan dapat diandalkan oleh
suatu spesialisasi atau dewan medis yang diakui oleh American Board of Medical Specialities; dan (d) bukan perlakuan
"eksperimental atau investigasi" sebagaimana ditentukan oleh perusahaan asuransi.

Rawat Jalan:
Jika Anda menerima perawatan medis dari dokter atau di rumah sakit atau klinik, namun tidak dikurung atau dikenai biaya
kamar atau pondokan, Anda adalah pasien rawat jalan.

Kondisi yang sudah ada sebelumnya:

Ini mengacu pada kondisi medis apa pun yang ada sebelum polis Anda berlaku. Jika Anda tiba di AS pada tanggal 1 Agustus
dan polis Anda mulai berlaku pada hari itu, kondisi medis apa pun yang terjadi sebelum tanggal 1 Agustus tidak akan
ditanggung. Beberapa polis mempunyai masa tunggu (misalnya 6 bulan) setelah itu kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat
ditanggung.

Organisasi Penyedia Pilihan (PPO):

Ini adalah jaringan dokter, rumah sakit, dan klinik yang menyediakan layanan dengan biaya yang telah dinegosiasikan
sebelumnya. Bila memerlukan pelayanan kesehatan, Anda dapat mendatangi penyedia PPO atau non-PPO. Perusahaan
asuransi akan membayar sebagian besar biaya pengobatan Anda jika Anda pergi ke PPO.

Premium:
Ini adalah jumlah uang yang harus Anda bayarkan untuk pertanggungan asuransi Anda. Umumnya dinyatakan dalam satuan
bulanan. Anda akan membayar premi bulanan dalam dolar AS untuk setiap bulan pertanggungan yang Anda beli. Jika premi
tidak dibayarkan maka polis tidak berlaku.

Biaya yang Wajar:

Ini adalah biaya atau tarif yang wajar dan lazim untuk layanan, pasokan, dan pengobatan di wilayah di mana barang tersebut
diterima.

Apa perbedaan antara penyedia yang berpartisipasi dan tidak berpartisipasi?

Penyedia yang berpartisipasi telah menandatangani perjanjian partisipasi dengan Medicare untuk hanya mengajukan klaim
yang ditugaskan dan mengikuti semua peraturan untuk klaim yang ditugaskan. Penyedia layanan telah setuju untuk menerima
pembayaran sejumlah jumlah yang diperbolehkan Medicare untuk layanan tertentu.

Penyedia layanan yang tidak berpartisipasi belum menandatangani perjanjian partisipasi dengan Medicare dan dapat
mengajukan klaim yang ditugaskan atau tidak ditugaskan. Hal ini dapat dilakukan berdasarkan klaim per klaim. Penyedia
yang tidak berpartisipasi harus mengikuti semua peraturan yang berlaku untuk jenis klaim yang diajukan.

Apakah Medicare akan selalu menjadi asuransi utama saya?

Ya, kecuali Anda atau pasangan Anda bekerja. Jika Anda atau pasangan Anda masih bekerja di perusahaan dengan 20
karyawan atau lebih, program kesehatan kelompok pemberi kerja akan menjadi penanggung utama. Medicare juga menjadi
prioritas utama jika Anda cacat. Jika Anda cacat dan berusia di bawah 65 tahun, dan Anda atau pasangan Anda saat ini bekerja
di sebuah perusahaan dengan 100 karyawan atau lebih, Medicare adalah nomor dua dari rencana kesehatan kelompok pemberi
kerja.

Medicare bersifat sekunder dalam situasi berikut: œ Kompensasi pekerja dibayarkan untuk cedera atau penyakit yang
berhubungan dengan pekerjaan.
œ Asuransi mobil/kewajiban membayar klaim yang berkaitan dengan kecelakaan.
œ Tunjangan Paru-Paru Hitam membayar klaim yang berkaitan dengan penyakit atau cedera paru-paru hitam.
œ Dalam situasi Penyakit Ginjal Tahap Akhir (ESRD), Medicare bersifat sekunder sampai setelah periode koordinasi;
umumnya 30 bulan.

Layanan apa saja yang dicakup oleh Medicare Bagian B?

Medicare Bagian B membayar biaya layanan dokter yang diperlukan secara medis serta layanan dan perlengkapan medis
lainnya. Berikut ini adalah sebagian daftar layanan yang dicakup oleh Medicare Bagian B berdasarkan kebutuhan medis:
Transportasi ambulans (manfaat terbatas)
Anggota badan dan mata palsu
Pengukuran massa tulang
Prostesis payudara setelah mastektomi
Skrining kanker kolorektal
Pemantauan diabetes
Peralatan medis yang tahan lama
Imunisasi flu, pneumonia dan hepatitis B
Skrining mammogram
Layanan kesehatan jiwa
 Pekerjaan yang berhubungan dengan terapi
Pelayanan rawat jalan di rumah sakit
Pap smear dan pemeriksaan panggul
Terapi fisik
Layanan dokter
Skrining kanker prostat
Rontgen dan pemeriksaan laboratorium

* Medicare juga akan membayar layanan chiropraktik dan podiatri dalam jumlah terbatas.

Layanan apa saja yang TIDAK dicakup oleh Medicare Bagian B?

Berikut ini adalah sebagian daftar layanan yang tidak dicakup oleh Medicare Bagian B:
Akupunktur
Bedah kosmetik
Sebagian besar perawatan gigi dan gigi palsu (kami tidak mencakup layanan gigi apa pun yang berkaitan dengan
perawatan, pengobatan, penambalan, pencabutan atau penggantian gigi, atau struktur yang secara langsung
menopang gigi)
Kacamata (kecuali setelah operasi katarak dengan lensa intraokular)
Perawatan kesehatan saat bepergian ke luar Amerika Serikat
Alat bantu Dengar
Sepatu ortopedi
Obat resep
Perawatan mata rutin
Perawatan kaki rutin (dalam banyak kasus)
Pemeriksaan fisik rutin atau tahunan

Kapitasi: Suatu metode pembayaran penyedia layanan kesehatan melalui biaya bulanan tetap yang dibayar di muka untuk
setiap orang yang dilindungi. Pembayarannya tidak bergantung pada jumlah layanan yang diterima atau biaya yang
dikeluarkan oleh penyedia dalam memberikan layanan tersebut.

COBRA: Undang-Undang Rekonsiliasi Anggaran Omnibus Terkonsolidasi tahun 1985, umumnya dikenal sebagai COBRA,
mewajibkan rencana kesehatan kelompok dengan 20 karyawan atau lebih untuk menawarkan jaminan kesehatan berkelanjutan
bagi Anda dan tanggungan Anda selama 18 bulan setelah Anda berhenti dari pekerjaan. Jangka waktu kelanjutan yang lebih
lama tersedia dalam keadaan tertentu. Jika Anda memilih untuk melanjutkan pertanggungan, Anda harus membayar seluruh
premi, ditambah biaya administrasi sebesar dua persen.
Biaya-untuk-Layanan: Sistem pembayaran untuk layanan kesehatan di mana penyedia dibayar untuk setiap layanan yang
diberikan.

Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO): Paket kesehatan prabayar di mana Anda membayar premi bulanan dan HMO
mencakup kunjungan dokter, rawat inap di rumah sakit, perawatan darurat, pembedahan, perawatan pencegahan, pemeriksaan,
tes laboratorium, rontgen, dan terapi. Anda harus memilih dokter perawatan primer yang mengoordinasikan semua perawatan
Anda dan membuat rujukan ke spesialis mana pun yang mungkin Anda perlukan. Dalam HMO, Anda harus menggunakan
dokter, rumah sakit, dan klinik yang berpartisipasi dalam jaringan rencana Anda.

Batas Seumur Hidup: Batas atas manfaat yang dibayarkan berdasarkan polis. Banyak polis yang memiliki batas seumur
hidup sebesar $1 juta, yang berarti perusahaan asuransi setuju untuk menanggung hingga $1 juta dalam layanan yang
ditanggung selama masa polis.

Rekening Tabungan Medis (MSA): Paket asuransi kesehatan ini memberikan insentif bagi individu untuk mengganti polis
dengan premi tinggi dan potongan rendah dengan cakupan bencana yang terjangkau dan dapat dikurangkan tinggi. Premi
untuk pertanggungan ini lebih rendah dan tabungannya dapat digunakan untuk mendanai tabungan medis sebelum pajak
akun
yang darinya Anda dapat membayar sebelum pajak untuk perawatan dan pengeluaran medis yang memenuhi syarat, termasuk
potongan tahunan dan pembayaran bersama.

Maksimum yang Diluar Saku: Jumlah uang terbanyak yang harus Anda bayarkan dalam satu tahun untuk pengurangan dan
jaminan koin. Ini adalah jumlah dolar yang ditentukan oleh perusahaan asuransi, selain premi reguler.
Rencana Point-of-Service (POS): Jenis rencana perawatan terkelola yang menggabungkan fitur organisasi pemeliharaan
kesehatan (HMO) dan organisasi penyedia pilihan (PPO), di mana individu memutuskan apakah akan pergi ke penyedia
jaringan dan membayar pembayaran bersama dalam dolar tetap (katakanlah $10 untuk kunjungan dokter), atau ke penyedia di
luar jaringan dan membayar biaya yang dapat dikurangkan dan/atau biaya jaminan koin.

Pra-otorisasi: Fitur pengendalian biaya pada banyak polis medis kelompok dimana tertanggung harus menghubungi
perusahaan asuransi sebelum rawat inap atau pembedahan dan menerima otorisasi untuk layanan tersebut.

Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya: Masalah kesehatan yang ada sebelum tanggal asuransi Anda berlaku efektif. Banyak
rencana asuransi tidak mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya. Beberapa akan menanggungnya hanya setelah masa
tunggu.

Premi: Jumlah yang Anda atau majikan Anda bayarkan sebagai ganti pertanggungan asuransi.

Dokter Perawatan Primer: Di bawah rencana organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) atau point-of-service (POS),
biasanya kontak pertama Anda untuk layanan kesehatan. Seringkali ini adalah dokter keluarga, penyakit dalam, atau dokter
anak. Seorang dokter perawatan primer memantau kesehatan Anda, menangani sebagian besar masalah kesehatan, dan
merujuk Anda ke spesialis jika diperlukan.

Penyedia: Setiap orang (dokter atau perawat) atau institusi (rumah sakit, klinik, atau laboratorium) yang memberikan
pelayanan kesehatan.

Pembayar Pihak Ketiga: Setiap pembayar layanan kesehatan selain Anda. Ini bisa berupa perusahaan asuransi, HMO, PPO,
atau pemerintah federal.

Biaya Biasa dan Biasa: Jumlah yang diakui oleh rencana kesehatan untuk pembayaran prosedur medis tertentu. Hal ini
biasanya didasarkan pada apa yang dianggap "masuk akal" untuk prosedur tersebut di area layanan Anda.

Tinjauan Pemanfaatan: Sebuah mekanisme pengendalian biaya dimana kesesuaian, kebutuhan, dan kualitas layanan
kesehatan dipantau oleh perusahaan asuransi dan pemberi kerja.

Piutang:

Tujuan utama AR adalah untuk mengidentifikasi dan mengumpulkan penggantian biaya asuransi dari perusahaan asuransi
pihak ketiga. Setelah identifikasi, konfirmasi, dan penyerahan klaim kepada operator, tindak lanjut yang agresif sangat penting
untuk keberhasilan Departemen AR. Seringkali klaim hilang, tertunda atau salah arah. Apabila hal tersebut terjadi, karena
alasan apa pun, pihak asuransi akan menganggap klaim tidak pernah diajukan dan menolak pembayaran berdasarkan tidak
diterimanya klaim. Di lain waktu, operator mungkin membayar lebih rendah atas klaim yang diajukan. Untuk klaim yang
dibayar rendah dan klaim yang tidak diterima, tindak lanjut yang tepat dan ketekunan AR dapat meningkatkan penagihan
pihak ketiga secara signifikan. Tindak lanjut klaim yang efektif bahkan dapat menghasilkan pembayaran atas klaim yang
seharusnya dihapuskan.

ALASAN MENGAPA KLAIM TIDAK DIBAYARKAN

1 .Klaim yang Hilang

Perusahaan asuransi menangani ribuan lembar kertas setiap hari. Jika perusahaan asuransi mengklaim tingkat pemrosesan
95% (tinggi untuk industri) dan menangani 5.000 tagihan dan klaim setiap hari, mereka kehilangan 250 tagihan dan klaim
setiap hari. Selama 260 hari kerja dalam setahun, itu berarti mereka kehilangan 65.000 tagihan dan klaim setahun. Seringkali,
tagihan dan klaim Anda merupakan bagian dari persentase kerugian tersebut. Sebagaimana dinyatakan sebelumnya,
perusahaan asuransi tidak bertanggung jawab atas klaim yang hilang; mereka hanya berasumsi klaim tersebut tidak pernah
dikirimkan oleh penyedia.

2 .Informasi yang Hilang atau Salah

Operator asuransi memiliki persyaratan ketat untuk memproses klaim. Lebih rumit lagi, perusahaan asuransi memiliki bentuk
klaim yang berbeda, persyaratan informasi yang berbeda, dan standar pembayaran yang berbeda. Semua informasi yang
diperlukan harus ada pada klaim agar dapat dibayar. Informasi yang salah atau hilang akan mengakibatkan tidak terbayarnya
klaim Anda. Para ahli memperkirakan bahwa lebih dari 30% klaim yang diajukan ke operator komersial berisi informasi yang
hilang atau salah.

Karena tingginya volume klaim, pihak asuransi jarang memberikan penjelasan rinci mengenai klaim yang belum dibayar. Jika
AR tidak menindaklanjuti klaim ini, tidak ada tindakan lebih lanjut yang diambil, dan klaim tersebut benar-benar dilupakan.
Tindak lanjut berfungsi sebagai pengingat bagi perusahaan asuransi bahwa mereka telah menerima subjek klaim dan
pembayaran diharapkan. Jika pengangkut tidak menunjukkan alasan tidak membayar atau kurang membayar, AR harus
menentukan informasi apa yang hilang atau salah.

3 .Persyaratan Waktu Pengarsipan

Salah satu alasan utama untuk menindaklanjuti klaim yang belum dibayar secara tepat waktu adalah persyaratan waktu yang
ketat yang diterapkan oleh operator asuransi dalam menerima klaim. Seringkali, perusahaan asuransi mengharuskan penyedia
untuk mengajukan klaim dalam waktu 30, 60, atau 90 hari. Mengajukan klaim dalam jangka waktu tersebut biasanya tidak
menjadi masalah bagi sebagian besar Biller. Namun kenyataannya, pihak asuransi menyatakan bahwa klaim harus diterima
dan diproses dalam batasan waktu tersebut. Sekali lagi, ada banyak alasan mengapa klaim tidak diterima atau diproses. Jika
Anda tidak melakukan tindak lanjut tepat waktu atas klaim yang belum dibayar tersebut, maka perusahaan asuransi akan
sering menolak pembayaran, dan memberi cap pada klaim yang dikembalikan, "KLAIM DITERIMA SETELAH BATAS
WAKTU PENGAJUAN."

4 .Kesalahan Sederhana

Karena persyaratan pengajuan yang ketat yang diberlakukan oleh perusahaan asuransi, klaim sering kali ditolak karena
kesalahan sederhana. Beberapa kesalahan sederhana yang paling umum adalah:

Kode identifikasi pasien salah Paket hanya membayar manfaat untuk nomor ID
yang valid.
Tanggal layanan tidak lengkap atau salah Bulan, tanggal dan tahun wajib diisi.

Tempat layanan preferensi yang berbeda salah Paket menerima dua digit atau dua huruf; setiap
atau hilang. rencana punya
Nomor kode tidak lengkap atau tidak dapat Paket memasang dan menghapus kode sesuai
dikenali keinginannya; itu
AR harus menyadari dengan baik pengubah dari kode yang diterima rencana, sebagai
yang digunakannya

Nomor penyedia salah Beberapa paket mungkin memerlukan nomor penyedia

yang berbeda.
 Rencana memerlukan hal ini untuk pemantauan sumber daya medis
Nama dan alamat fasilitas tempat
layanan diberikan tidak ada Beberapa paket memerlukan kode paket atau nomor grup.

Paket memerlukan kode pendapatan yang benar.

Kode paket atau nomor grup tidak ada
Paket memerlukan kode kejadian yang benar.
Kode pendapatan salah atau hilang

Kode kejadian tidak ada METODE TINDAK LANJUT YANG DISARANKAN

Penting bagi AR untuk menindaklanjuti klaim yang belum dibayar dengan cepat dan efisien (sekarang dicatat sebagai
piutang). Komunikasi melalui telepon dan tertulis adalah cara efektif untuk menghubungi operator asuransi tentang piutang
usaha.

1 .Tindak Lanjut Melalui Telepon

Kontak telepon adalah cara terbaik untuk mendapatkan informasi tentang status klaim yang belum dibayar. Berbicara dengan
perwakilan asuransi memungkinkan terjadinya komunikasi interaktif, yang penting untuk menentukan persyaratan pasti
pembayaran klaim yang belum dibayar. Ajukan semua pertanyaan terkait yang diperlukan bagi Anda untuk memastikan
mengapa klaim tidak dibayar tepat waktu dan apa yang dibutuhkan oleh perusahaan asuransi untuk memproses dan membayar
klaim. Untuk menghemat waktu dan tenaga saat menelepon perusahaan asuransi, kumpulkan semua klaim yang belum dibayar
dari perusahaan asuransi tertentu sehingga Anda dapat mendiskusikannya sekaligus. Selain itu, mintalah untuk berbicara
dengan penyelia klaim asuransi, bukan hanya petugas. Pengawas dan pihak yang berwenang sebenarnya dapat mempengaruhi
proses pembayaran klaim; panitera biasanya hanya dapat memberi Anda informasi terkini tentang status klaim Anda. Jangan
pernah menerima jawaban "Tidak" dari seseorang yang tidak berwenang untuk memberi tahu Anda "Ya".

Kerugian utama dari kontak telepon adalah waktu dan biaya yang diperlukan untuk memperoleh informasi. Banyak
perusahaan asuransi tidak memiliki nomor bebas pulsa untuk departemen klaim mereka, dan seringkali sulit untuk
menghubungi orang yang dapat membantu menangani klaim tertentu. Untuk mengurangi waktu dan biaya yang terkait dengan
kontak telepon, cari tahu apakah perusahaan asuransi mempunyai nomor bebas pulsa dan, jika mungkin, tunjuk satu orang
untuk dihubungi setiap kali dilakukan tindak lanjut atas klaim yang belum dibayar dari perusahaan asuransi tertentu. Dengan
begitu, departemen klaim perusahaan asuransi akan mengenal staf Anda, sehingga dapat menghasilkan interaksi yang lebih
sukses dan remunerasi yang lebih cepat.

Selain itu, panggilan telepon bukanlah dokumen nyata yang dapat ditunjukkan sebagai bukti tindak lanjut suatu klaim. Oleh
karena itu, penting bagi MTF untuk menyimpan catatan rinci yang mendokumentasikan setiap kontak telepon yang dilakukan
kepada perusahaan asuransi. Kecuali Anda menyimpan catatan tindak lanjut Anda, jika operator tidak memiliki sarana untuk
mendokumentasikan percakapan telepon dalam file klaim elektronik, tidak ada bukti kontak setelah panggilan telepon
diakhiri.

2 .Tindak Lanjut Tertulis

Tindak lanjut tertulis memberikan alternatif berbiaya rendah dibandingkan kontak telepon. Surat tindak lanjut harus memuat
semua informasi klaim yang relevan (termasuk tanggal pengajuan klaim asli) dan salinan klaim asli. Pendekatan ini sangat
efektif untuk klaim yang hilang, tertunda, atau salah arah dari perusahaan asuransi. Karena persyaratan pengajuan yang
ditetapkan oleh perusahaan asuransi, surat tindak lanjut harus dikirim segera setelah jangka waktu yang wajar telah berlalu
tanpa tanda terima pembayaran dari perusahaan asuransi (biasanya 30 atau 45 hari). Surat tindak lanjut tertulis juga efektif
karena memberikan bukti tindak lanjut kepada penyedia layanan, yang menunjukkan bahwa terdapat upaya itikad baik untuk
menyelesaikan masalah. Hubungi manajer program regional atau lokal Anda untuk mendapatkan salinan surat tindak lanjut
klaim yang ada.

Kerugian utama dari tindak lanjut tertulis adalah tidak memberikan kesempatan untuk mendapatkan umpan balik dari
operator. Jika ada informasi yang hilang atau salah, surat tindak lanjut tidak menambah atau mengoreksi informasi tersebut.
Selain itu, tidak ada jaminan (kecuali dikirimkan dengan tanda terima pengembalian atau difaks dengan konfirmasi) bahwa
surat tindak lanjut Anda tidak akan hilang, tertunda, atau salah arah.

3 .Pendekatan Gabungan

Untuk mengatasi kelemahan tindak lanjut melalui telepon dan tertulis, kombinasi metode adalah cara terbaik untuk
memastikan pembayaran klaim. Upaya pertama Anda untuk menindaklanjutinya harus ditulis; sebagian besar klaim yang
berumur 30-45 hari akan dibayarkan setelah tindak lanjut tertulis pertama diterima. Tindak lanjut tertulis harus digunakan
sampai klaim lewat jatuh tempo 90 hari. Jika pihak asuransi telah mengindikasikan bahwa informasi tersebut hilang atau
salah, kirimkan informasi yang benar dan catat tanggal pengiriman informasi tersebut.

Setelah klaim mencapai batas jatuh tempo 90 hari, dan tidak ada tanggapan yang diterima dari operator, Anda harus memulai
tindak lanjut melalui telepon. Kontak telepon harus dimulai pada klaim yang tidak menerima pembayaran atau penjelasan
keterlambatan dari operator selama 90 hari. Pada tahap ini perlu diperoleh informasi langsung dari pengangkut mengenai
status klaim. Anda sebaiknya terus melakukan kontak telepon secara rutin (setiap 30 hari) sampai pembayaran diterima, klaim
dihapuskan, atau klaim dirujuk ke Staf Hakim Advokat atau Hakim Advokat Jenderal (SJA/JAG) untuk diambil.

SARAN SISTEM TINDAK LANJUT

1. Sistem Ketegangan

Untuk mengetahui kapan klaim masih harus dibayar dalam jangka waktu tertentu, sistem suspensi dapat diterapkan untuk
memberikan pemberitahuan bila diperlukan tindakan tindak lanjut yang berbeda. Jika memungkinkan, penundaan tersebut
harus dikaitkan dengan saat klaim pertama kali diajukan kepada pengangkut. Pada interval yang tepat (lihat jadwal di bawah),
sistem suspense akan menunjukkan perlunya tindak lanjut atas klaim tertentu.

2 .Laporan Penuaan

Laporan penuaan akan menunjukkan lamanya klaim dicatat sebagai piutang. Bagilah laporan menjadi 30, 60, 90, 120 dan 180
hari lewat batas waktu dan alokasikan klaim sesuai dengan itu. Waktu dan jumlah dolar adalah dua pendekatan yang dapat
Anda gunakan untuk menagih piutang. Di bawah metode waktu, ambil akun terlama (yang lebih dari 180 hari) dan
konsentrasikan pada akun tersebut hingga terselesaikan. Kemudian konsentrasi pada 120 hari rekening yang telah jatuh tempo,
lalu 90 hari, dan seterusnya. Saat mendekati piutang usaha dengan metode jumlah dolar, buatlah daftar klaim terutang dalam
jumlah dolar tertinggi, terlepas dari waktu jatuh temponya, dan ambil tindakan yang tepat tergantung pada lamanya waktu
jatuh tempo.

3 .Pertemuan Laporan Penuaan

Setiap bulan, adakan pertemuan untuk membahas klaim yang telah jatuh tempo dan masalah yang dialami AR dalam
menerima pembayaran tepat waktu. Berikan setiap orang status terbaru tentang piutang Anda dan tekankan pentingnya
pertemuan kepada setiap peserta. Pertukaran ide antar individu dapat menghasilkan solusi dan menjadi alat yang sangat
berharga bila dilakukan dengan benar.

JADWAL TINDAK LANJUT KLAIM

Jadwal berikut direkomendasikan untuk tindak lanjut tertulis dan telepon untuk klaim yang belum dibayar:

30 hari

Kirimkan atau faks surat tindak lanjut yang berisi semua informasi klaim yang relevan (termasuk tanggal pengajuan asli) dan
salinan klaim asli. Mintalah penjelasan atas keterlambatan pembayaran dan nyatakan bahwa klaim awal telah diajukan tepat
waktu dengan semua informasi yang diperlukan terdapat pada formulir klaim.

Tunjukkan bahwa surat tersebut merupakan tindak lanjut 30 hari dan tindak lanjut tambahan akan dilakukan jika pembayaran
tidak segera diterima.

60 Hari

Kirimkan surat serupa dan salinan klaim asli seperti sebelumnya.

Tunjukkan bahwa surat tersebut merupakan tindak lanjut kedua, 60 hari dan tindak lanjut tambahan akan dilakukan jika
pembayaran tidak diterima segera.

90 Hari
Mulailah kontak telepon dengan perusahaan asuransi untuk menentukan status klaim yang belum dibayar.
Bicaralah dengan supervisor atau seseorang yang berwenang.
Catat pada folder klaim pasien tanggal kontak, nama orang yang dihubungi, nomor klaim, dan informasi relevan apa pun yang
diperlukan oleh operator untuk memproses dan membayar klaim.
Ambil tindakan yang tepat untuk mempercepat proses pembayaran klaim operator.
Jika kontak telepon tidak memungkinkan, kirimkan surat lagi dan klaim seperti sebelumnya. Tunjukkan bahwa surat tersebut
adalah surat ketiga, tindak lanjut 90 hari dan tindak lanjut tambahan akan dilakukan jika pembayaran tidak diterima segera.

120 Hari

Kontak telepon sangat penting. Hubungi perusahaan asuransi seperti disebutkan di atas.
Tekankan bahwa klaim tersebut benar-benar sudah lewat jatuh tempo dan upaya itikad baik untuk mengamankan pembayaran
telah gagal.
Ambil tindakan yang tepat untuk mempercepat proses pembayaran klaim operator.

180 Hari

Hubungi operator asuransi melalui telepon untuk mengetahui keterlambatan pembayaran.

Pada titik ini, semua informasi yang diperlukan seharusnya sudah dikirim ke operator.
Sekali lagi, tekankan status klaim yang telah jatuh tempo, tentukan apakah informasi tambahan diperlukan dan ambil tindakan
yang tepat untuk mempercepat proses pembayaran klaim operator.

Lebih dari 180 Hari

Hubungi operator sesering mungkin, dengan jeda waktu tidak lebih dari 30 hari antara komunikasi.
Pusatkan upaya untuk menyelesaikan klaim-klaim ini.
Penghapusan hanya boleh dilakukan jika pengangkut telah menunjukkan penolakan (hanya karena alasan yang sah) untuk
membayar klaim.