Introdução - Faturamento Médico:

Visão geral do cenário de seguro:

Já se foi o tempo em que o médico aceitava a totalidade do valor devido de todos os pacientes, direta e imediatamente após a
prestação do serviço. Naquela época, as despesas médicas eram acessíveis. Mas agora é um cenário diferente. Os custos das
despesas médicas são tão altos que uma pessoa normal da classe média não será capaz de arcar com o custo total das despesas
médicas. É aqui que a seguradora entra em cena.

Quando o paciente contrata apólices com uma seguradora de saúde, o seguro assume a responsabilidade por todos os riscos
financeiros sofridos pelo paciente em relação ao tratamento médico para si ou seus dependentes durante a vigência da apólice.
Dado que as companhias de seguros assumem riscos financeiros, são também referidas como transportadoras . Os termos e
condições da apólice médica de um paciente definem claramente o seu escopo. O âmbito pode ser limitado a um determinado
conjunto de benefícios ou sujeito a determinadas condições. Somente se os serviços estiverem dentro do escopo da apólice e
somente se as condições, se houver, forem atendidas é que os serviços serão cobertos e reembolsados pela transportadora.

Nos últimos tempos, o setor de seguros avançou no reembolso de cuidados de saúde.

Conceito de Faturamento Médico

Conforme discutido acima, o médico não é pago pelos seus serviços imediatamente após a sua prestação. A maioria dos
pacientes tem cobertura de seguro e os detalhes dessa cobertura são fornecidos ao médico antes do tratamento. É
responsabilidade do médico apresentar reclamações à seguradora e ser pago por seus serviços. Enviar reivindicações e receber
pagamentos não é tão simples quanto parece. É um processo demorado e envolve muitas regras e regulamentos, sistemas e é
muito complicado. O médico não pode dedicar toda a sua atenção a esta atividade. Daí surgiu o conceito de Faturamento
Médico.

Partes no faturamento médico

Existem três partes no processo de faturamento médico. O MÉDICO, A SEGURADORA e O PACIENTE. O Médico, para
atingir o seu objetivo, deve cumprir as normas e regulamentos definidos pelas diversas seguradoras na apresentação de
sinistros e ao mesmo tempo não penalizar o paciente.

Papel das empresas de faturamento médico

Os médicos nomeiam empresas de faturamento médico para cuidar de seu faturamento. As Empresas de Faturamento Médico
devem definir claramente seus deveres e responsabilidades no acordo com o médico. O acordo também deverá indicar
claramente o processo a ser adotado pelo Billing Office na consecução dos objetivos. Se houver quaisquer suposições a serem
feitas, elas deverão ser claramente declaradas e, no caso de questões problemáticas, o curso de ação deverá ser bem definido e
as responsabilidades deverão ser mencionadas. O principal objetivo da Billing Company é maximizar as arrecadações.

Quais são as funções de uma empresa de faturamento médico?

Em termos simples, a principal função de uma empresa de faturamento médico é ajudar os prestadores de serviços de saúde e
organizações a processar informações de pacientes/clientes para receber o pagamento em dia. O termo "prestadores de
cuidados de saúde" significa médicos, psicoterapeutas, psiquiatras, quiropráticos, profissionais de enfermagem, dentistas,
assistentes sociais médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais ou fonoaudiólogos. Também inclui empresas de saúde,
como: Serviços Ambulatoriais, Fornecedores de Equipamentos Médicos Duráveis, Fornecedores Médicos e Cirúrgicos,
Laboratórios Médicos e Clínicas. E organizações como lares de idosos, agências de assistência médica domiciliar, centros de
reabilitação, centros de cuidados paliativos e hospitais. A apresentação de reclamações a companhias de seguros privadas e
programas patrocinados pelo governo, como Medicare e Medicaid, consiste no negócio principal de uma Empresa de Serviços
de Faturamento Médico. No entanto, não podemos ignorar a importância de uma boa manutenção de registos - médicos e
outros para justificar porque cobramos por qualquer condição. Além disso, parte do trabalho da empresa de faturamento
médico é garantir que os clientes mantenham a conformidade com quaisquer regras e regulamentos governamentais existentes.

Centros de cobrança profissionais treinados processam e transmitem solicitações concluídas, via modem de computador, para
uma câmara de compensação central. Os sinistros são auditados e encaminhados para pagamento a milhares de planos de
saúde comerciais, privados e governamentais.
Embora as reclamações em papel possam levar meses para serem processadas, as reclamações eletrônicas são processadas em
apenas 14 dias. Isto significa que um serviço de faturação médica, que proporciona o tratamento eletrónico de sinistros, pode,
em última análise, oferecer ao consultório de saúde um fluxo de caixa melhor e mais consistente, o que pode reduzir o stress e
a frustração e melhorar a rentabilidade.

Antes de entender como cobrar e registrar uma reclamação de seguro, você deve entender o que é seguro saúde. É imperativo
que o faturador médico compreenda os vários tipos de seguro e que cada seguradora tenha suas próprias regras, regulamentos
e diretrizes de política pelas quais são regidas. Um faturador médico precisará compreender as responsabilidades e obrigações
do médico para com os pacientes, bem como quaisquer acordos que o médico tenha com as seguradoras em relação a ajustes,
cobranças e princípios básicos de codificação. Sem esse conhecimento básico, um faturador médico terá dificuldade em
combater os problemas comuns de apresentação de sinistros.

O QUE É SEGURO DE SAÚDE?

O dicionário define Seguro como: “Proteção contra risco, perda ou ruína por meio de um contrato em que uma seguradora (a
seguradora) garante pagar uma quantia em dinheiro ao segurado (você) em caso de alguma contingência (uma ocorrência
aleatória) como um acidente, uma morte ou uma doença, em troca do pagamento de um prémio”. Entre os muitos tipos de
seguro estão saúde, invalidez, responsabilidade civil, negligência médica, propriedade, automóvel e seguro de vida.

Seguro de Saúde é um contrato entre um segurado* e uma seguradora (ou programa governamental) para reembolsar o
segurado pela totalidade ou parte do custo do tratamento clinicamente necessário prestado por profissionais de saúde. Em
algumas apólices, o contrato pode incluir cuidados preventivos, bem como tratamentos médicos necessários.

(*O segurado é um indivíduo na maioria dos casos. Nos seguros de saúde de Grupo o tomador do seguro será o empregador
para quem trabalha e que detém o contrato com a seguradora. )

Como faturador médico, você precisa reconhecer as várias maneiras pelas quais um paciente pode obter cobertura de seguro
saúde. Existem três maneiras pelas quais uma pessoa pode obter cobertura de seguro saúde:

1. Plano de Saúde em Grupo: plano organizado por um empregador ou grupo de interesse especial para benefício dos
associados e seus dependentes elegíveis. Este plano oferece pacotes máximos de benefícios com base na cobertura desejada e
nos fatores de custo. As apólices de grupo são frequentemente benefícios de emprego fornecidos pelo empregador com pouco
ou nenhum custo para o segurado (empregado).

2. Individual ou: um plano emitido para um indivíduo. Esse tipo de cobertura possui um prêmio elevado com benefícios
baseados nas necessidades e fatores financeiros de cada segurado.

3. Os programas governamentais são concebidos para fornecer benefícios e cuidados de saúde a indivíduos que de outra
forma não teriam condições de pagá-los. Esses programas são Medicare, Medicaid e CHAMPUS.

O seguro saúde foi projetado para auxiliar o paciente nas despesas incorridas com tratamento médico. A seguradora não
elaborou suas apólices para aliviar o paciente dos encargos financeiros dos cuidados médicos.

Não se pode esperar que a transportadora forneça reembolso para o qual a cobertura não foi adquirida. Refere-se a um
benefício que não está no contrato, como um indivíduo que adquire uma apólice apenas com cobertura hospitalar, não se pode
esperar que a operadora reembolse as despesas do médico.

QUEM É A SEGURADORA

A seguradora, que emite e administra a apólice, é comumente chamada de TRANSPORTADORA. Também é conhecido
como seguradora, subscritor ou agente administrativo. As transportadoras são responsáveis por fornecer a cobertura conforme
descrito no contrato entre a empresa e o segurado (uma pessoa física) ou grupo contratante (um grupo empregador ou grupo
corporativo).

Então, quem são as seguradoras por nome? São tantos que não consigo nomear todos. Alguns exemplos são Blue Cross/Blue
Shield, Planos de Saúde Aetna, Planos de Saúde Cigna, Escolha de Saúde, etc. Atualmente, existem mais de 2.000 operadoras
de seguro saúde nos Estados Unidos. Existe um livro que pode ser adquirido, Health Insurance Carrier Directory, pela PMIC.
Este livro é atualizado todos os anos, lista os endereços e telefones de cada empresa e pode ser adquirido na maioria das
livrarias.
Cada seguradora oferece muitos tipos diferentes de planos e, às vezes, personaliza um plano para uma grande empresa. Sabe-
se também que as principais companhias de seguros (excepto os programas Medicaid, que são geridos por empresas de
processamento de dados) administram a maioria dos programas governamentais de cuidados de saúde. Assim, uma única
operadora pode vender apólices individuais e planos de grupo e administrar um programa governamental como o Medicare.

TIPOS DE COBERTURA DE SEGURO DE SAÚDE

Os principais tipos de cobertura de seguro saúde se enquadram em sete categorias: Comercial, Blue Cross e Blue Shield,
Medicare, CHAMPUS, Medicaid, Compensação de Trabalhadores e Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs).

Isso não quer dizer que os sete tipos de seguro saúde a seguir sejam os únicos tipos de cobertura de seguro.

TRANSPORTADORA COMERCIAL

As transportadoras comerciais oferecem contratos a indivíduos e grupos, principalmente grupos, segundo os quais os
pagamentos são feitos ao beneficiário (ou aos prestadores, caso tenham aceitado a atribuição de benefícios) de acordo com
uma tabela de indenizações ou cronograma de benefícios para serviços médicos. Os planos comerciais geralmente não
possuem acordos contratuais especiais com médicos. Nos planos comerciais cabe ao paciente registrar suas reclamações. De
referir que nem todos os serviços estão abrangidos por planos comerciais; cada um tem seus próprios benefícios e exclusões.
Em geral, a maioria dos planos comerciais utiliza o UCR como base para o custo máximo de pagamento. A maioria dos planos
comerciais obedece a um dos três tipos básicos:

Planos Médicos Básicos

Eles pagam custos totais até um máximo (geralmente em torno de US$ 5.000) para todas as exclusões, exceto algumas, como
cirurgia estética e transtornos mentais. Não há franquias ou co-pagamentos e todos os benefícios são geralmente uma pequena
quantia da taxa real, mas o valor do benefício pago é de 100%. Esses benefícios incluem despesas hospitalares, de consultório,
médicas e laboratoriais. Esses tipos de planos cobrem pequenos problemas de saúde.

Principais planos médicos

Estas políticas são concebidas apenas para situações catastróficas e não há pagamento ao abrigo de tais planos para problemas
de saúde menores. Eles geralmente ocupam onde os planos básicos param e quase sempre têm grandes franquias e
copagamentos.

Planos médicos abrangentes

Esses planos consistem em combinações de benefícios médicos básicos e principais. Combina o melhor dos dois planos,
dando ao segurado um pequeno benefício pagável a 100% pelas doenças menores que ocorrem com o saldo de todos os
encargos sendo aplicados à parte médica principal do plano, onde está sujeito à franquia e a um cosseguro.

OS AZUIS

Cruz Azul

Blue Cross refere-se a serviços hospitalares para pacientes internados, lares de idosos e serviços de saúde domiciliar para seus
assinantes. Organizações de serviços comunitários independentes, geralmente sem fins lucrativos, que fornecem serviços de
saúde pré-pagos aos seus assinantes. São chamados planos de “pré-pagamento” porque os indivíduos pagam antecipadamente
pelos serviços de saúde de que possam necessitar. Em muitos estados, os Blues (Blue Cross e Blue Shield) fundiram-se para
fornecer cobertura abrangente para serviços hospitalares e não hospitalares. Alguns planos da Blue Cross foram, ao longo do
tempo, convertidos em “com fins lucrativos”.

Escudo Azul

Blue Shield é a parcela do seguro do paciente que fornece assistência financeira com custos ambulatoriais de serviços,
despesas médicas, etc. Existem muitos programas diferentes dentro do sistema. Uma revisão de alguns dos programas mais
comuns na área de cobrança médica ajudará o faturador médico a se familiarizar mais com os grupos dos quais os provedores
locais podem participar. Blue Shield tem disposições para dois tipos de provedores:

1. Provedores de indenização – este provedor tem um contrato para atender pacientes Blue Shield, o médico não é obrigado
a registrar reclamações de seguro ou amortizar a diferença entre a cobrança real e a cobrança permitida. O consultório do
prestador poderá cobrar integralmente do paciente no momento da prestação do serviço.

2. Provedores de UCR – este provedor tem um contrato especial com a Blue Shield por meio do qual o médico concorda
em atender os pacientes da Blue Shield, registrar solicitações de seguro e aguardar o pagamento antes de cobrar do paciente. O
médico também concorda em amortizar a diferença entre a cobrança real e a cobrança permitida pelo Blue Shield.

A Blue Cross e a Blue Shield também administram os programas Medicare, Medicaid e CHAMPUS em muitos estados.

MEDICAMENTOS

O Medicare é um programa de seguro saúde subordinado à Administração de Financiamento de Cuidados de Saúde (HCFA)
da Administração da Segurança Social e consiste em duas partes.

Medicare parte 'A'

Trata-se de seguro hospitalar (incluindo instalações de enfermagem especializadas e cuidados de saúde ao domicílio) para
quase todas as pessoas com mais de 65 anos, pessoas com deficiência permanente e pessoas com doença renal crónica. A
cobertura da Parte 'A' do Medicare é automática. O intermediário fiscal do Medicare Parte 'A' é a National Blue Cross
Association, que por sua vez subcontrata as responsabilidades de pagamento às suas agências membros.

Medicare parte 'B'

Isso é conhecido como Seguro Complementar. Abrange serviços médicos, exames laboratoriais e radiografias. É um serviço
eletivo, o beneficiário deverá pagar um prêmio mensal pela cobertura da Parte 'B'. Portanto, nem todos os beneficiários do
Medicare podem não ter cobertura da Parte 'B'. O cartão de identificação do Medicare determina a cobertura exata do paciente.
Se a data de elegibilidade não estiver listada no cartão do membro para a Parte 'B', o paciente não será elegível para a
cobertura da Parte 'B'. O programa Medicare Parte 'B' é administrado por seguradoras privadas que fazem propostas ao
governo para se tornarem intermediários fiscais. Alguns distritos estão sob a direção de grandes transportadoras comerciais, a
maior parte do programa da Parte 'B' é administrada pela Blue Shield. Há uma franquia anual e um co-pagamento de 20%.

Medi-Medi (cruzamento Medicare-Medicaid)

Um paciente cruzado é aquele que tem o Medicare como cobertura primária e o Medicaid como cobertura secundária devido
ao status de baixa renda.

Medicaid

Trata-se de um programa de assistência à saúde administrado conjuntamente pelos governos federal e estadual. Cada estado
estabelece e opera seu próprio programa dentro das diretrizes gerais estabelecidas pelo governo federal. Este não é um
programa de seguro. É um programa de assistência financiado pelo estado. A elegibilidade é mensal e com base na renda do
beneficiário.

Os formulários de reclamação utilizados deverão ser os designados pela transportadora. Eles devem ser enviados dentro de
determinadas datas, completos em todos os detalhes e encaminhados primeiro para todas as outras fontes de pagamento
possíveis.

CAMPO

Programa Médico e de Saúde Civil dos Serviços Uniformizados. Programa que disponibiliza benefícios de assistência médica
a dependentes de militares da ativa, bem como a militares aposentados e seus familiares. Essas pessoas podem recorrer a
médicos não militares para obter serviços médicos e ter parte dos custos pagos pelo governo federal. Aos 65 anos, todos os
beneficiários do CHAMPUS são transferidos para o programa Medicare. CHAMPUS é semelhante ao Medicare, mas existem
diferenças na franquia e nos co-pagamentos.

COMPENSAÇÃO TRABALHISTA

Isto cobre despesas médicas e benefícios por invalidez para trabalhadores cujas lesões ou doenças são resultado do
desempenho de seu trabalho. Todos os empregadores com mais de um número específico de empregados são obrigados a ter
um seguro de acidentes de trabalho com uma transportadora à escolha do empregador. O seguro Acidentes de Trabalho e seu
faturamento são altamente especializados e não são abordados neste livro.
ORGANIZAÇÕES DE MANUTENÇÃO DE SAÚDE

As seis listas anteriores tratam de organizações que pagam por serviços médicos, mas não os prestam. As Organizações de
Manutenção da Saúde (HMO) são planos de prática em grupo pré-pagos onde o paciente ou o empregador do paciente paga
prêmios mensais. Quando os serviços são prestados ao paciente, o paciente não paga quaisquer pagamentos adicionais, co-
pagamento ou franquias.

Existem quatro tipos de planos de saúde:

Modelo de prática em grupo pré-pago

esse tipo de plano de saúde presta serviços médicos em um ou mais locais por meio de um grupo de médicos que contratam o
plano de saúde para prestar atendimento ou através de seus próprios médicos, que são funcionários do plano de saúde. Kaiser-
Permanente é o HMO mais conhecido deste tipo.

Modelo de equipe

Esse tipo contrata médicos diretamente e paga-lhes um salário em vez de contratar um grupo médico.

Associação de Prática Independente (IPA)

Neste tipo de plano os médicos não são empregados e não recebem salário. Eles recebem honorários pelos seus serviços
provenientes de um fundo retirado dos prêmios cobrados pela organização que comercializa o plano de saúde. Um IPA faz
acordos contratuais com médicos da comunidade que prestam serviços em seus próprios consultórios.

HMO de rede

Neste tipo de plano, o HMO contrata dois ou mais consultórios de grupo para prestar serviços de saúde aos seus membros.

TIPOS DE PLANOS DE SEGURO

Cada seguradora oferece muitos tipos diferentes de planos, muitas operadoras personalizam um plano para grandes grupos
e/ou corporação. Existem muitas formas de planos de seguro saúde atualmente em vigor nos Estados Unidos. Alguns
exemplos são Blue Shield, que tem centenas de planos nos EUA, ou Alliance e Alliance Plus, que faz parte de uma rede PPO
em que a Blue Shield paga 90% da tarifa permitida e o paciente paga um co-pagamento de 10%. . Blue Choice é um programa
HMO incorporado pela Blue Shield em 1988. Além disso, a Blue Shield possui vários programas comerciais abrangentes,
conhecidos como programas de taxa por serviço. Existem Programas Centrais de Certificação que cobrem grandes
corporações com funcionários em toda a América. Este programa permite que esses funcionários recebam os benefícios do
contrato independentemente de
o estado onde o serviço é executado.

Cada seguradora tem suas próprias versões de IPA's, PPO's, HMO's, planos abrangentes, principais planos médicos e básicos.

O que isso significa para você como cobrador médico? Como faturador médico, você deve estar ciente de que nem todos os
segurados da Blue Cross ou Blue Shield têm exatamente a mesma cobertura. Cada uma dessas políticas terá regras e
regulamentos diferentes pelos quais é regida, com diferentes Exclusões e Limitações. Isso vale para qualquer seguradora, cada
uma com centenas de planos, todos com diferentes exclusões e limitações individuais.

Se você for um cobrador médico no consultório de um provedor, solicite uma cópia do manual de apólices do paciente. Este
manual é sempre fornecido pela seguradora ou pelo empregador do paciente (se for um Plano de Grupo). Fotocopie as
disposições da apólice e os benefícios, anote os números de telefone de onde os benefícios devem ser verificados e se são
necessárias pré-autorizações.

Eu sei que tudo isso parece tão opressor agora. Mas no final deste livro tudo fará sentido. Todos esses detalhes serão
apresentados e abordados em capítulos posteriores.

Se você pretende ser um cobrador independente de vários prestadores, conhecer os benefícios exatos do paciente não é uma
grande necessidade, as pré-autorizações, benefícios, franquias e solicitação de informações adicionais são de responsabilidade
da equipe do consultório do prestador, uma vez que são eles que recebem os pagamentos e os EOB diretamente.

O QUE É UM CONTRATO?
O contrato (ou apólice) é o documento que descreve os benefícios do plano, elegibilidade, data de vigência, término da
cobertura e Exclusões.

A cobertura básica do seguro saúde inclui benefícios para despesas hospitalares, cirúrgicas e outras despesas médicas. Esses
contratos ou apólices destinam-se a compensar grandes despesas médicas causadas por doença prolongada ou lesões graves.

Quando uma apólice é emitida, o requerente passa a fazer parte do contrato ou plano de seguro. A apólice de seguro é um
documento legal entre os segurados, que pode ser uma pessoa física ou um grupo patronal. Cada parte deve cumprir os termos
estabelecidos no contrato. O segurado recebe uma apólice formal por escrito da seguradora em linguagem jurídica que precisa
de um advogado para interpretar. Embora a maioria das seguradoras também forneça ao segurado um livreto de cobertura, isso
é especialmente verdadeiro no caso de um grupo empregador. O livreto é uma explicação ou interpretação simplificada da
política ou contrato real. A cartilha fornece informações gerais do contrato ou apólice.

Tenho certeza de que muitos de vocês receberam esse tipo de livreto de empregadores anteriores quando se tornaram elegíveis
para benefícios médicos de grupo.

O PLANO

O contrato também é conhecido por outros termos como “plano” ou “política”. As seguradoras estruturam o contrato ou
planejam “declarar” os benefícios disponíveis ao segurado e seus dependentes. A seguradora usa este contrato ou plano como
diretriz para determinar os benefícios e pagamentos do paciente. Nem todos os detalhes ou serviços do minueto podem ser
previstos ou inscritos em um plano; se assim fosse, o documento seria lido como uma novela sem fim!

O contrato ou plano fornece valores exatos em termos de franquias, cosseguro e valores máximos. Mas quando se trata de
procedimentos e serviços especializados, tipos de prestadores questionáveis e regras e regulamentos individuais das
seguradoras, estas áreas nem sempre são “tão exatas” e por vezes nem sequer mencionadas no plano.

Ao verificar os benefícios do seguro dos pacientes, a seguradora é muito importante. No Anexo II você encontrará vários tipos
de formulários de Benefícios de Seguro. Esses formulários são utilizados pelos consultórios médicos para verificar os
benefícios do seguro dos pacientes. Fazendo perguntas como franquias do plano, máximos, porcentagens e segundas opiniões
cirúrgicas.

DISPOSIÇÕES DO PLANO

As provisões do plano de saúde cobrem itens como renovações, coordenação de benefícios com outras operadoras, cessões,
limitações do plano, gerenciamento de casos e exclusões.

Aqui abordaremos alguns dos termos-chave que você verá ao longo deste livro, bem como os ouviremos constantemente no
setor de seguros.

Cessão de Benefícios: este termo significa que a seguradora enviará o pagamento diretamente ao prestador. Para determinar
para onde e para quem será enviado o pagamento, a seguradora consulta o Bloco 13 do formulário HCFA-1500.

Se o Bloco 13 do formulário HCFA-1500 for assinado pelo paciente ou segurado (se o paciente for menor), informa à
seguradora que o paciente sabe que o pagamento será enviado diretamente ao prestador, para todos os serviços referenciados
no Bloco 24A – 24K do formulário HCFA-1500.

Aceitação de Atribuição (Não confunda este termo com atribuição de benefícios.) Aceitar atribuição para alguns planos
acarreta um alto grau de responsabilidade para o provedor cumprir as regras estabelecidas pelo plano. Quando um prestador
“aceita atribuição” de uma operadora específica, como o Medicare, o prestador está aceitando o valor que a transportadora
considera permitido pelos serviços faturados E o prestador não pode cobrar do segurado a diferença do valor da cobrança
faturada e da cobrança permitida. A aceitação da atribuição pelo provedor implica concordar com muitas regras e
regulamentos especiais definidos por um plano ou programa específico. “Aceitar atribuição” será discutido com mais detalhes
em um capítulo posterior em relação ao Medicare e ao Medicaid. A aceitação da tarefa está marcada no bloco 27 do
formulário HCFA-1500.

A autorização para determinados tratamentos ou visitas, a autorização prévia do serviço e a aprovação desse serviço deverão
ser obtidas do pagador. Geralmente é anexado a um documento, que é usado em conexão com o faturamento ao pagador. Uma
entrada numérica no formulário de solicitação do HCFA-1500 para transmissão eletrônica ou como um documento anexado a
uma solicitação em papel quando enviada pelo correio à seguradora.
Pré-certificação ou Pré-determinação, muitas seguradoras privadas e planos de saúde pré-pagos exigem uma ou outra, antes de
aprovarem certas internações hospitalares, cirurgias hospitalares ou ambulatoriais e procedimentos eletivos. A transportadora
pode recusar-se a pagar parte ou a totalidade da taxa se este requisito não for cumprido.

A pré-certificação refere-se a descobrir se um tratamento (cirurgia, hospitalização, exames) está coberto pelo plano do
paciente.

Pré-determinação significa descobrir o valor máximo em dólares que a transportadora pagará por serviços primários, de
consultoria, cuidados pós-operatórios e assim por diante.

A pré-autorização refere-se não apenas ao facto de um serviço ou procedimento estar coberto, mas também a descobrir se é
clinicamente necessário.

Coordenação de Benefícios é um processo que ocorre quando dois ou mais planos coletivos oferecem cobertura para a mesma
pessoa. A coordenação entre dois planos é necessária para permitir o pagamento de 100% das despesas permitidas, sem
permitir que o membro 'ganhe' dinheiro além do custo total do cuidado.

O plano de benefícios do plano primário determina e paga primeiro seus benefícios normais, independentemente da existência
de qualquer outra cobertura.

O Plano Secundário paga depois que o plano primário paga seus benefícios. Os benefícios do plano secundário levam em
consideração os benefícios e o pagamento do plano primário e reduzem o seu pagamento para que sejam pagos apenas 100%
das despesas permitidas.

Terminologia Básica de Codificação

Diagnóstico: Códigos CID-9-CM

CID ou Classificação Internacional de Doenças é um conjunto de códigos definidos para descrever os sintomas e doenças dos
pacientes. Originalmente baseado em uma lista de códigos publicada pela OMS (Organização Mundial da Saúde), é
reconhecido pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.
CID-9-CM refere-se à Classificação Internacional de Doenças, Nona Revisão, Modificação Clínica.

Os códigos ICD-9-CM são códigos numéricos de 3,4 ou 5 dígitos de 001-999,9. O código de três dígitos é o código pai que dá
o nome da doença. Os códigos suplementares de quatro ou cinco dígitos sob esse código de três dígitos são mais específicos.
Quando existem códigos mais específicos para uma determinada doença, precisamos de utilizar apenas esse código. Devemos
usar o código de três dígitos apenas quando o quarto ou quinto dígito não estiver disponível.
Além disso, existem códigos V e códigos E. Os códigos V são complementares aos fatores que influenciam o estado de saúde
e o contato com os serviços de saúde (V01-V82). Os Códigos E são Classificação Suplementar de Causas Externas de Lesões
e Envenenamento (E800-E999).

Procedimentos: Códigos CPT-4

CPT de Terminologia Processual Atual é um conjunto de códigos definidos para descrever os procedimentos/tratamentos
prestados aos pacientes. Desenvolvido pela American Medical Association, este sistema de codificação foi reconhecido pela
Health Care Financing Administration e por todas as seguradoras. Este é um código numérico de cinco dígitos começando de
10000-99999.

Todo o conjunto de códigos de 10000 a 99999 é subdividido em várias faixas de códigos que abrangem vários locais do
corpo/especialidades de tratamento, como Tegumentar (Cabeça), Musculoesquelético, Genital Feminino, Genital Masculino,
Cardiovascular, Radiologia, Medicina Nuclear etc.

Os códigos HCPCS são códigos desenvolvidos pelo Sistema de Codificação de Procedimento Comum da Health Care
Financing Administration. São códigos alfanuméricos, aceitos por certas operadoras limitadas e utilizados nos casos em que
nenhum código apropriado figura no CPT-4.

Os códigos ASA desenvolvidos pela Sociedade Americana de Anestesiologistas são códigos que precisam ser usados para
faturamento de anestesia. O código varia de 00100 a 01999. Todas as operadoras do Medicare e algumas operadoras do
Medicaid aceitam esses códigos.
RVU são Unidades de Valor Relativo atribuídas a códigos CPT para reembolso.

Modificadores

Um modificador fornece os meios pelos quais o médico relator pode indicar que um serviço ou procedimento realizado foi
alterado por alguma circunstância específica, mas não mudou em sua definição ou código. A aplicação criteriosa de
modificadores evita a necessidade de listagens separadas de procedimentos que possam descrever a circunstância
modificadora. Os modificadores podem ser usados para indicar ao destinatário de um relatório que:
Um serviço ou procedimento tem uma componente profissional e técnica
Um serviço ou procedimento foi realizado por mais de um médico e/ou em mais de um local
Um serviço ou procedimento foi reduzido ou aumentado
Apenas parte de um serviço foi executada
Foi realizado um serviço complementar
Foi realizado procedimento bilateral
Um serviço ou procedimento foi fornecido mais de uma vez
Eventos incomuns ocorreram

Local de serviço
Local de serviço denota o local onde o serviço foi prestado dentro da instalação. Por exemplo, o paciente pode estar internado
ou em um pronto-socorro ou em um centro cirúrgico ambulatorial. Certas operadoras adotam a codificação do Medicare para
Local de Atendimento, enquanto outras possuem seus próprios sistemas de codificação. Por exemplo, os locais de atendimento
do Medicare para pacientes internados são 21, pacientes ambulatoriais são 22, consultas em consultório são 11, pronto-socorro
são 23, centro cirúrgico ambulatorial são 24 e assim por diante.

Tipo de serviço
Tipo de Serviço é a especialidade em que o serviço é prestado. Por exemplo se a especialidade for anestesia o tipo de serviço é
7, se a especialidade for radiologia o tipo de serviço é 4 e assim por diante.

Inscrição
Inscrição de Provedor

O registro do provedor é o ponto crucial de uma configuração de faturamento adequada. Antes de enviarmos sinistros às
seguradoras, devemos garantir que todos os prestadores (médicos) estão inscritos nas respetivas operadoras, todos os
prestadores estão contratados.

O processo é como se segue:

Para operadoras federais, como Medicare e Medicaid, precisamos do número do provedor para enviar as solicitações. Caso
contrário, eles seriam negados. Para conseguir isso; precisamos agir desde o início.
Quando um novo fornecedor se junta ao grupo, precisamos de garantir o seguinte:
– O provedor possui todas as credenciais?
œ O fornecedor possui uma licença estadual. Sem a Licença Estadual o médico não pode atuar naquele Estado.
– O prestador possui contrato com as principais operadoras do Estado. Nesse caso, podemos simplesmente escrever uma carta
à operadora dizendo que este provedor se juntou ao grupo e solicitar a fusão do provedor com o grupo.

Caso o prestador não tenha contrato com uma transportadora, é necessário um novo pedido de inscrição.

Um novo requerimento no Formulário 855 é preenchido e assinado pelo médico e enviado à transportadora. Este formulário
deverá ser preenchido com dados como o nome do médico, seu Número de Seguro Social (SSN), seu Número de Licença
Estadual, o nome e endereço do estabelecimento onde presta ou prestará serviços, o nome e endereço do grupo do qual se
tornou membro, nome do proprietário do grupo, endereço de pagamento do grupo, etc.

A transportadora processa e envia uma notificação mencionando o número do provedor. Este fornecedor # torna-se o
fornecedor individual # desse médico e precisa ser indicado na Caixa 24K e na Caixa 33 – PIN# no HCFA.
A caixa 33 do também contém o endereço de pagamento para onde os cheques e EOBs devem ser enviados pelas
transportadoras. Mas o Medicare e o Medicaid não seguem o que é mencionado na caixa no que diz respeito ao endereço de
pagamento. Com base no endereço de pagamento mencionado no Formulário 855 no momento da inscrição, a transportadora o
registra em seu sistema. Todos os cheques e EOBs serão enviados para este endereço. Caso haja mudança de endereço, as
transportadoras precisam ser notificadas no Formulário 855-C. Com base nisso, as operadoras atualizam essas informações em
seu sistema.

Inscrição EDI
EDI é intercâmbio eletrônico de dados. Certas transportadoras têm a possibilidade de aceitar reclamações eletronicamente.
Para isso precisamos cadastrar os prestadores no Departamento EDI das seguradoras. Este é um requisito obrigatório no caso
de operadoras federais, como Medicare e Medicaid. Este é um processo separado do processo de Inscrição de Provedor acima.
Precisamos preencher um formulário de inscrição EDI separado para provedores e enviá-lo à operadora. A operadora irá então
adicionar o provedor no banco de dados EDI. Só então poderemos submeter eletronicamente reclamações a essa
transportadora para esse fornecedor.

Definições de termos de seguro

A seguir estão as definições gerais de alguns termos de seguro comuns relacionados a companhias de seguros e apólices de
seguro médico.

Alegar:
Uma reclamação é uma solicitação de pagamento da sua seguradora por despesas médicas incorridas devido a uma doença ou
lesão coberta pelos termos da apólice. Cada empresa tem requisitos sobre como uma reclamação deve ser feita; quais
formulários devem ser preenchidos por você e seu(s) médico(s); e quais informações, formulários ou relatórios adicionais são
necessários antes que o pagamento possa ser feito. Um dos maiores problemas das reclamações feitas pelos alunos é que os
formulários não são totalmente preenchidos. Isso significa que as seguradoras (ou administradores de sinistros) não podem
pagar o sinistro. Algumas seguradoras exigem que você forneça a(s) fatura(s) original(is) juntamente com o formulário de
reclamação. Você deve manter fotocópias de todos os documentos que enviar para uma reclamação.

Lesão Coberta:

Trata-se de uma lesão que ocorre enquanto a sua apólice de seguro está em vigor e para a qual você recebeu serviços,
suprimentos ou tratamento médico após o acidente. Uma infecção bacteriana que ocorre através de um corte ou ferimento
acidental devido ao tratamento médico ou cirúrgico de uma doença pode ser uma lesão coberta.

Doença Coberta:
Esta é uma doença que é diagnosticada ou tratada pela primeira vez enquanto a sua apólice de seguro está em vigor.

Co-seguro:
A cláusula de co-seguro exige que você pague uma porcentagem (ou um valor fixo em dólares) de suas despesas médicas
cobertas. A percentagem é normalmente expressa como co-seguro “80/20”. Isso significa que depois de pagar o valor da
franquia (se houver), conforme indicado em sua apólice, você pagará 20% das contas médicas e a seguradora pagará os 80%
restantes das despesas médicas cobertas. Quando suas despesas totais atingem o valor em dólares indicado em sua apólice, a
seguradora paga 100% das despesas cobertas até o benefício máximo de sua apólice (de US$ 2.000 a US$ 50.000).

Franquia:
Este é o valor que você paga antes que a seguradora pague qualquer coisa. Existem dois tipos de franquia: uma franquia anual
e uma franquia por ocorrência.

Com uma franquia anual, você pagará todas as despesas até o valor da franquia. Depois de pagar a franquia durante o ano da
apólice, a seguradora pagará pelas despesas médicas cobertas pelo resto do ano da apólice, de acordo com os termos da
apólice.

De acordo com uma franquia por ocorrência, você deve pagar o valor da franquia para cada doença ou lesão separada. Se você
tiver cinco sinistros em um ano, terá que pagar a franquia cinco vezes.

Exemplos de co-seguro/franquia:

Exemplo #1: Sua despesa médica total é de US$ 12.000. Sua apólice tem uma franquia de $ 100. A cláusula de co-seguro é
80/20 até $ 5.000. Você deve pagar a franquia de $ 100. Então, você pagará 20% dos $ 5.000 ou $ 1.000. Sua seguradora
pagará 80% dos $ 5.000 ou $ 4.000. A seguradora pagará 100% dos US$ 6.900 restantes em custos.

Exemplo # 2: Sua apólice pode estabelecer que você terá que pagar US$ 20 por cada visita ao consultório médico. A
seguradora pagará sua parte em qualquer despesa adicional.

Exclusões:
Estes indicam os tipos de lesões ou doenças que não são cobertas. Todas as políticas têm exclusões. Os tipos mais comuns de
exclusões são condições pré-existentes, lesões autoinfligidas e lesões sofridas durante a prática de um ato criminoso. Lesões
resultantes de algumas atividades específicas também podem ser excluídas. Por exemplo, se você planeja dirigir um carro ou
esquiar na neve, essas atividades podem ser excluídas. Nunca presuma que você sempre estará coberto. Verifique as exclusões
antes de adquirir o seguro.

Organização de Manutenção da Saúde (HMO):

Neste tipo alternativo de cuidados de saúde, você recebe todos os serviços médicos do HMO por uma taxa pré-determinada.
Se não utilizar os serviços médicos do plano de saúde ao qual pertence, terá de pagar pelos seus cuidados médicos. Se o plano
de saúde deixar de funcionar, você também terá que pagar pelos seus próprios cuidados médicos.

Paciente internado:
Se você receber cuidados médicos em um hospital ou clínica por pelo menos um dia inteiro e for cobrado hospedagem e
alimentação, você será um paciente internado.

Limites:
Todas as apólices de seguro nos EUA estabeleceram limites para os benefícios médicos que pagarão. Eles também têm limites
máximos para o que será pago por determinados serviços. Por exemplo, a apólice pode estabelecer limites ao que será pago
por um quarto diário de hospital, honorários cirúrgicos ou médicos.

Evacuação Médica e Repatriação:

Evacuação significa que a empresa pagará o custo de transporte para um centro médico especial ou para sua casa devido a uma
condição médica coberta. Repatriação significa que a seguradora pagará os custos de transporte para devolver seus restos
mortais para casa se você morrer enquanto estiver nos EUA. Ambas são formas importantes de cobertura para intercâmbio
cultural/estudantes/acadêmicos internacionais.

Tratamento Necessário:
Este é um tratamento médico ou odontológico que (a) é consistente com a prática médica geralmente aceita para a lesão ou
doença coberta; (b) de acordo com práticas médicas, cirúrgicas ou odontológicas “aprovadas” e geralmente aceitas, conforme
determinado pela companhia de seguros; (c) aceito como seguro, eficaz e confiável por uma especialidade médica ou conselho
reconhecido pelo Conselho Americano de Especialidades Médicas; e (d) não tratamento “experimental ou investigacional”
conforme determinado pela seguradora.

Ambulatorial:
Se você receber tratamento médico de um médico ou em um hospital ou clínica, mas não estiver confinado ou com cobrança
de quarto ou alimentação, você é um paciente ambulatorial.

Condições pré-existentes:
Refere-se a quaisquer condições médicas que existiam antes de sua apólice entrar em vigor. Se você chegar aos EUA em 1º de
agosto e sua apólice entrar em vigor nesse dia, qualquer condição médica que existia antes de 1º de agosto não será coberta.
Algumas apólices têm um período de carência (como 6 meses) após o qual condições pré-existentes podem ser cobertas.

Organização de Provedor Preferencial (PPO):

Trata-se de uma rede de médicos, hospitais e clínicas que prestam serviços mediante honorários pré-negociados. Quando
precisar de cuidados médicos, você pode ir a um provedor PPO ou não PPO. A seguradora pagará uma parcela maior de suas
despesas médicas se você for ao PPO.

Prêmio:
Esta é a quantia que você deverá pagar pela cobertura do seu seguro. Geralmente é expresso em termos mensais. Você pagará
o prêmio mensal em dólares americanos para cada mês de cobertura adquirido. Se o prêmio não for pago, a apólice não entrará
em vigor.

Despesa razoável:
Esta é a taxa ou encargo razoável e habitual por serviços, suprimentos e tratamento na área em que são recebidos.
Qual é a diferença entre um provedor participante e um não participante?

Um provedor participante assinou um acordo de participação com o Medicare para enviar apenas reivindicações atribuídas e
seguir todos os regulamentos para reivindicações atribuídas. O fornecedor concordou em aceitar como pagamento o valor
permitido pelo Medicare para um determinado serviço.

Um provedor não participante não assinou um acordo de participação com o Medicare e pode enviar reivindicações atribuídas
ou não atribuídas. Isso pode ser feito reivindicação por reivindicação. Um provedor não participante deve seguir todos os
regulamentos aplicáveis ao tipo de reclamação apresentada.

O Medicare sempre será meu seguro principal?

Sim, a menos que você ou seu cônjuge estejam trabalhando. Se você ou seu cônjuge ainda trabalham em uma empresa com 20
ou mais funcionários, o plano de saúde do grupo empregador seria a seguradora principal. O Medicare também é primário se
você estiver incapacitado. Se você for deficiente e tiver menos de 65 anos de idade, e você ou seu cônjuge estiver atualmente
empregado por uma empresa com 100 ou mais funcionários, o Medicare é secundário em relação ao plano de saúde do grupo
empregador.

O Medicare é secundário nas seguintes situações: – A indemnização do trabalhador cobre lesões ou doenças relacionadas
com o trabalho.
– O seguro automóvel/responsabilidade civil paga sinistros relacionados com um acidente.
– Os benefícios do Black Lung pagam indemnizações relacionadas com doenças ou lesões do pulmão negro.
œ Em situações de Doença Renal em Fase Final (DRT), o Medicare é secundário até depois de um período de coordenação;
geralmente 30 meses.

Quais serviços o Medicare Parte B cobrirá?

O Medicare Parte B paga o custo dos serviços médicos clinicamente necessários e outros serviços e suprimentos médicos.
A seguir está uma lista parcial de serviços que o Medicare Parte B cobre com base na necessidade médica:
Transporte de ambulância (benefício limitado)
Membros e olhos artificiais
Medições de massa óssea
Próteses mamárias após mastectomia
Rastreamento do câncer colorretal
Monitoramento de diabetes
Equipamento médico durável
Vacinação contra gripe, pneumonia e hepatite B
Triagem de mamografia
Serviços de saúde mental
Terapia ocupacional
Serviços hospitalares ambulatoriais
Esfregaço de Papanicolaou e exame pélvico
Fisioterapia
Serviços médicos
Rastreio do cancro da próstata
Raios X e exames laboratoriais

* O Medicare também pagará por uma quantidade limitada de serviços de quiropraxia e podologia.

Quais são os serviços que o Medicare Parte B NÃO cobrirá?

A seguir está uma lista parcial de serviços que o Medicare Parte B não cobre:
Acupuntura
Cirurgia estética
A maioria dos cuidados dentários e dentaduras (não cobrimos quaisquer serviços dentários relacionados com o
cuidado, tratamento, obturação, remoção ou substituição de dentes, ou de estruturas que diretamente
apoiar os dentes)
Óculos (exceto após cirurgia de catarata com lente intraocular)
 Cuidados de saúde ao viajar para fora dos Estados Unidos
Aparelhos auditivos
Sapatos ortopédicos
Medicamentos prescritos
Cuidados oftalmológicos de rotina
Cuidados de rotina com os pés (na maioria dos casos)
Exames físicos de rotina ou anuais

Capitação: Um método de pagamento aos prestadores de serviços médicos através de uma taxa mensal fixa pré-paga para
cada pessoa coberta. O pagamento é independente do número de serviços recebidos ou dos custos incorridos por um prestador
na prestação desses serviços.

COBRA: A Lei Consolidada de Reconciliação Orçamentária Omnibus de 1985, comumente conhecida como COBRA, exige
que planos de saúde em grupo com 20 ou mais funcionários ofereçam cobertura de saúde contínua para você e seus
dependentes por 18 meses após você deixar seu emprego. Durações mais longas de continuação estão disponíveis em certas
circunstâncias. Se você optar por continuar a cobertura, deverá pagar o prêmio integral, mais uma taxa administrativa de 2%.
Fee-for-Service: Um sistema de pagamento para cuidados de saúde onde o prestador é pago por cada serviço prestado.

Organização de Manutenção de Saúde (HMO): Planos de saúde pré-pagos nos quais você paga um prêmio mensal e o
HMO cobre consultas médicas, internações hospitalares, atendimento de emergência, cirurgia, cuidados preventivos, exames,
exames laboratoriais, raios-X e terapia. Você deve escolher um médico de atenção primária que coordene todos os seus
cuidados e encaminhe para qualquer especialista que você possa precisar. Em um HMO, você deve recorrer aos médicos,
hospitais e clínicas que participam da rede do seu plano.

Limite vitalício: um limite para os benefícios pagos de acordo com uma apólice. Muitas apólices têm um limite vitalício de
US$ 1 milhão, o que significa que a seguradora concorda em cobrir até US$ 1 milhão em serviços cobertos durante a vigência
da apólice.

Contas de poupança médica (MSAs): Esses planos de seguro saúde oferecem incentivos para que os indivíduos substituam
apólices de prêmios altos e baixa franquia por cobertura catastrófica acessível e com alta franquia. Os prêmios para esta
cobertura são mais baixos e as economias podem ser usadas para financiar uma poupança médica com preferência fiscal.
conta
a partir do qual você pode pagar antes de impostos por cuidados e despesas médicas qualificadas, incluindo franquias anuais e
copagamentos.

Máximo do próprio bolso: o valor máximo que você deverá pagar em um ano para franquias e cosseguro. É um valor
declarado em dólares definido pela seguradora, além dos prêmios regulares.

Plano de ponto de serviço (POS): um tipo de plano de cuidados gerenciados que combina recursos de organizações de
manutenção de saúde (HMOs) e organizações de provedores preferenciais (PPOs), em que os indivíduos decidem se vão a um
provedor da rede e pagam um copagamento fixo em dólares (digamos US$ 10 por uma consulta médica) ou a um provedor
fora da rede e pague uma franquia e/ou uma taxa de cosseguro.

Pré-autorização: Um recurso de contenção de custos de muitas apólices médicas de grupo, segundo o qual o segurado deve
entrar em contato com a seguradora antes de uma hospitalização ou cirurgia e receber autorização para o serviço.

Condição pré-existente: Um problema de saúde que existia antes da data em que o seu seguro entrou em vigor. Muitos
planos de seguro não cobrem doenças pré-existentes. Alguns irão cobri-los somente após um período de espera.

Prêmio: O valor que você ou seu empregador paga em troca de cobertura de seguro.

Médico de cuidados primários: No âmbito de um plano de organização de manutenção de saúde (HMO) ou de ponto de
serviço (POS), normalmente é o seu primeiro contacto para cuidados de saúde. Geralmente é um médico de família, internista
ou pediatra. Um médico de atenção primária monitora sua saúde, trata a maioria dos problemas de saúde e encaminha você
para especialistas, se necessário.

Prestador: Qualquer pessoa (médico ou enfermeiro) ou instituição (hospital, clínica ou laboratório) que presta assistência
médica.
Pagador Terceirizado: Qualquer pagador de serviços de saúde que não seja você. Pode ser uma seguradora, um HMO, um
PPO ou o governo federal.

Encargos Usuais e Costumeiros: O valor que um plano de saúde reconhecerá para pagamento de um procedimento médico
específico. Normalmente é baseado no que é considerado “razoável” para esse procedimento em sua área de serviço.

Revisão de Utilização: Um mecanismo de controle de custos pelo qual a adequação, a necessidade e a qualidade dos serviços
de saúde são monitoradas pelas seguradoras e pelos empregadores.

Contas a receber:

O objetivo principal do AR é identificar e cobrar reembolsos de seguros de seguradoras terceirizadas. Após a identificação,
confirmação e envio das reclamações às transportadoras, um acompanhamento agressivo é fundamental para o sucesso do
Departamento de AR. Muitas vezes as reclamações são perdidas, atrasadas ou mal direcionadas. Quando isso acontecer, por
qualquer motivo, a seguradora presumirá que o sinistro nunca foi apresentado e negará o pagamento com base no não
recebimento do sinistro. Outras vezes, as transportadoras podem pagar a menos nas reclamações apresentadas. Para
reclamações mal pagas e reclamações não recebidas, o acompanhamento adequado e a perseverança por parte da AR podem
melhorar drasticamente as cobranças de terceiros. O acompanhamento eficaz dos sinistros pode até resultar no pagamento de
sinistros que, de outra forma, seriam amortizados.

RAZÕES PELAS QUAIS AS RECLAMAÇÕES NÃO SÃO PAGAS

1 .Reivindicações perdidas

As seguradoras lidam com milhares de pedaços de papel todos os dias. Se uma seguradora reivindica uma taxa de
processamento de 95% (alta para o setor) e lida com 5.000 faturas e sinistros diariamente, ela perde 250 faturas e sinistros
todos os dias. Ao longo do ano de trabalho de 260 dias, isso significa que eles perdem 65.000 contas e reclamações por ano.
Com muita frequência, suas contas e sinistros fazem parte dessa porcentagem de perda. Conforme afirmado anteriormente, a
seguradora não assume nenhuma responsabilidade por sinistros perdidos; eles apenas presumem que as reivindicações nunca
foram enviadas pelo provedor.

2 .Informações ausentes ou incorretas

As seguradoras têm requisitos rigorosos para o processamento de sinistros. Para complicar ainda mais as coisas, as
seguradoras têm diferentes formulários de sinistro, diferentes requisitos de informação e diferentes padrões de pagamento.
Todas as informações necessárias devem estar no pedido para que seja pago. Informações incorretas ou faltantes resultarão no
não pagamento da sua reclamação. Os especialistas estimam que mais de 30% de todas as reclamações apresentadas às
transportadoras comerciais contêm informações ausentes ou incorretas.

Devido ao elevado volume de sinistros, as seguradoras raramente fornecem explicações detalhadas sobre sinistros não pagos.
Se a AR não der seguimento a esta reclamação, não serão tomadas quaisquer medidas adicionais e a reclamação será
literalmente esquecida. O acompanhamento serve como um lembrete à seguradora de que recebeu a reclamação em questão e
que o pagamento é esperado. Se a transportadora não indicar o motivo do não pagamento ou do pagamento insuficiente, a AR
deverá determinar quais as informações que estão em falta ou incorretas.

3 .Requisitos de tempo para arquivamento

Uma das principais razões para o acompanhamento oportuno de sinistros não pagos são os rígidos requisitos de tempo que as
seguradoras impõem no recebimento de sinistros. Freqüentemente, as seguradoras exigem que os provedores apresentem
sinistros dentro de 30, 60 ou 90 dias. Enviar a reclamação dentro desse período geralmente não é um problema para a maioria
dos cobradores. Na realidade, porém, a seguradora afirma que o sinistro deve ser recebido e processado dentro destes prazos.
Novamente, há muitas razões pelas quais as reclamações não são recebidas ou processadas. Se você não fizer o
acompanhamento oportuno dessas reivindicações não pagas, as seguradoras muitas vezes negarão o pagamento, carimbando
na reivindicação devolvida, "REIVINDICAÇÃO RECEBIDA APÓS O PRAZO DE ARQUIVO".

4 .Erros Simples

Devido aos rigorosos requisitos de arquivamento impostos pelas seguradoras, os sinistros são frequentemente negados devido
a erros simples. Alguns dos erros simples mais comuns são:

Código de identificação do paciente incorreto Os planos pagam benefícios apenas para um número
de identificação válido.
Datas de serviço incompletas ou incorretas Mês, data e ano são obrigatórios.

Preferências diferentes do local de serviço Os planos aceitam dois dígitos ou duas letras; cada
incorreto ou ausente. plano tem
Números de código incompletos ou Os planos instalam e excluem códigos em seu próprio
irreconhecíveis ritmo; o
AR deve estar bem ciente dos modificadores dos códigos que o plano aceita, conforme
que usa

Número do provedor Alguns planos podem exigir números de provedores

incorreto diferentes.
 Os planos exigem isso para monitoramento de recursos médicos
Nome e endereço ausentes da
instalação onde os serviços foram Alguns planos exigem um código de plano ou número de grupo.
prestados
Os planos exigem códigos de receita corretos.

Código do plano ou número do grupo Os planos exigem códigos de ocorrência corretos.

ausente

Código de receita errado ou ausente MÉTODOS DE ACOMPANHAMENTO SUGERIDOS

É essencial que a AR faça um acompanhamento rápido e eficiente dos sinistros pendentes (agora contabilizados como contas a
receber). Comunicações telefônicas e escritas são formas eficazes de entrar em contato com seguradoras sobre contas a
receber pendentes.

1 .Acompanhamento por telefone

O contato telefônico é a melhor forma de obter informações sobre a situação dos sinistros pendentes. Falar com um
representante de seguros permite uma comunicação interativa, importante para determinar os requisitos exatos para o
pagamento do sinistro pendente. Faça todas as perguntas pertinentes necessárias para verificar por que o sinistro não foi pago
em tempo hábil e o que a seguradora exige para processar e pagar o sinistro. Para economizar tempo e esforço ao telefonar
para as seguradoras, reúna todos os sinistros pendentes de uma determinada seguradora para que você possa discuti-los de
uma só vez. Além disso, peça para falar com o supervisor de sinistros de seguros, não apenas com um escriturário. Os
supervisores e outras autoridades podem realmente impactar o processo de pagamento de sinistros; os funcionários geralmente
só podem fornecer uma atualização sobre o status da sua reclamação. Nunca aceite “não” de alguém que não está autorizado a
lhe dizer “sim”.

As principais desvantagens do contato telefônico são o tempo e o custo envolvido na obtenção das informações. Muitas
companhias de seguros não têm números gratuitos para seus departamentos de sinistros e muitas vezes é difícil entrar em
contato com a pessoa que pode ajudar com um sinistro específico. Para reduzir o tempo e o custo associados aos contatos
telefônicos, descubra se a seguradora possui um número gratuito e, se possível, designe uma pessoa para ligar sempre que for
feito o acompanhamento de sinistros pendentes de uma determinada operadora. Dessa forma, o departamento de sinistros da
seguradora conhecerá o seu colaborador, o que poderá levar a uma interação mais bem-sucedida e a uma remuneração mais
rápida.

Além disso, um telefonema não é um documento tangível que possa ser produzido para comprovar o acompanhamento de uma
reclamação. Portanto, é importante que a MTF mantenha registos detalhados que documentem todos os contactos telefónicos
feitos às seguradoras. A menos que mantenha um registo dos seus acompanhamentos, se a transportadora não tiver meios para
documentar as conversas telefónicas no ficheiro de reclamação eletrónico, não haverá prova de contacto uma vez terminada a
chamada telefónica.

2 .Acompanhamento escrito

O acompanhamento por escrito oferece uma alternativa de baixo custo ao contato telefônico. A carta de acompanhamento
deve conter todas as informações relevantes da reclamação (incluindo a data original de apresentação da reclamação) e uma
cópia da reclamação original. Esta abordagem é muito eficaz para sinistros que a seguradora perdeu, atrasou ou extraviou.
Devido aos requisitos de arquivamento estabelecidos pelas seguradoras, as cartas de acompanhamento devem ser enviadas
assim que tiver decorrido um período razoável sem recebimento do pagamento da transportadora (geralmente 30 ou 45 dias).
Cartas de acompanhamento escritas também são eficazes porque fornecem ao prestador prova de acompanhamento,
mostrando que houve um esforço de boa fé para resolver o problema. Verifique com seu gerente de programa regional ou
local cópias das cartas de acompanhamento de reivindicações existentes.

A principal desvantagem do acompanhamento por escrito é que ele não oferece a oportunidade de feedback da transportadora.
Se as informações estiverem faltando ou incorretas, a carta de acompanhamento não adiciona ou corrige essas informações.
Além disso, não há garantia (a menos que seja enviada com aviso de recebimento ou enviada por fax com confirmação) de que
sua carta de acompanhamento não será perdida, atrasada ou mal direcionada.

3 .Abordagem Combinada

Para contrariar as desvantagens do acompanhamento telefónico e escrito, uma combinação de métodos é a melhor forma de
garantir o pagamento dos sinistros. Suas primeiras tentativas de acompanhamento devem ser escritas; a maioria das
reclamações com 30 a 45 dias serão pagas assim que o primeiro acompanhamento por escrito for recebido. O
acompanhamento por escrito deve ser usado até que as reivindicações estejam vencidas há 90 dias. Caso a seguradora tenha
indicado que informações estão faltando ou incorretas, envie as informações adequadas e anote a data em que as informações
foram enviadas.

Quando uma reclamação atingir o prazo de 90 dias e nenhuma resposta for recebida da transportadora, você deverá iniciar o
acompanhamento por telefone. O contato telefônico deve ser iniciado em reclamações para as quais nenhum pagamento ou
explicação de atraso seja recebido da transportadora durante 90 dias. Neste ponto, é necessário obter informações diretamente
da transportadora sobre o andamento do sinistro. Deve continuar a fazer contactos telefónicos regularmente (a cada 30 dias)
até que o pagamento seja recebido, a reclamação seja anulada ou a reclamação seja encaminhada para o Staff Judge Advocate
ou Judge Advocate General (SJA/JAG) para cobrança.

SUGESTÕES DE SISTEMA DE ACOMPANHAMENTO

1.Sistema Suspenso

Para saber quando os sinistros estão pendentes durante um determinado período de tempo, pode ser implementado um sistema
de suspensão para avisar quando são necessárias diferentes ações de acompanhamento. Se possível, a suspensão deve estar
inicialmente ligada ao momento em que a reclamação foi apresentada pela primeira vez ao transportador. Em intervalos
apropriados (ver cronograma abaixo), o sistema de suspensão indicará a necessidade de acompanhamento de uma reclamação
específica.

2 .Relatório de Envelhecimento

Um relatório de antiguidade mostrará há quanto tempo uma reclamação foi listada como uma conta a receber. Divida o
relatório em intervalos de 30, 60, 90, 120 e 180 dias de atraso e aloque as reivindicações de acordo. O tempo e o valor em
dólares são duas abordagens que você pode usar para cobrar contas a receber. No método do tempo, pegue as contas mais
antigas (aquelas com mais de 180 dias) e concentre-se nelas até serem resolvidas. Em seguida, concentre-se nas contas
vencidas há 120 dias, depois em 90 dias e assim por diante. Ao abordar contas a receber pelo método do valor em dólares, liste
as reivindicações de maior valor em dólares pendentes, independentemente do tempo de atraso, e tome as medidas apropriadas
dependendo do período de atraso.

3 .Reunião de Relatório de Envelhecimento

Todos os meses, realize uma reunião para discutir reclamações vencidas e problemas que o AR está enfrentando no
recebimento de pagamentos em tempo hábil. Dê a todos um status atualizado de suas contas a receber e enfatize a importância
da reunião para cada participante. A troca de ideias entre indivíduos pode gerar soluções e ser uma ferramenta muito valiosa
quando exercida corretamente.

CRONOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO DE REIVINDICAÇÕES

O cronograma a seguir é recomendado para acompanhamento por escrito e por telefone de reclamações pendentes:

30 dias

Envie por correio ou fax uma carta de acompanhamento contendo todas as informações relevantes da reivindicação (incluindo
a data do depósito original) e uma cópia da reivindicação original. Solicite uma explicação sobre o atraso no pagamento e
declare que a reclamação original foi apresentada em tempo hábil com todas as informações necessárias contidas no
formulário de reclamação.

Indique que a carta é um acompanhamento de 30 dias e um acompanhamento adicional ocorrerá se o pagamento não for
recebido prontamente.

60 dias

Envie uma carta semelhante e uma cópia da reivindicação original como antes.
Indique que a carta é um segundo acompanhamento de 60 dias e um acompanhamento adicional ocorrerá se o pagamento não
for recebido prontamente.

90 dias

Inicie o contato telefônico com a seguradora para determinar a situação do(s) sinistro(s) pendente(s).
Fale com um supervisor ou alguém com autoridade.
Anote na pasta de sinistro do paciente a data de contato, o nome da pessoa contatada, o número do sinistro e quaisquer
informações relevantes necessárias à transportadora para processar e pagar o sinistro.
Tomar as medidas adequadas para acelerar o processo de pagamento de sinistros da transportadora.
Se o contato telefônico não for possível, envie outra carta e faça a reclamação como antes. Indique que a carta é uma terceira
carta de acompanhamento de 90 dias e um acompanhamento adicional ocorrerá se o pagamento não for recebido prontamente.

120 dias

O contacto telefónico é essencial. Entre em contato com a seguradora conforme mencionado acima.
Enfatize que a reivindicação está gravemente vencida e que os esforços de boa-fé para garantir o pagamento falharam.
Tomar as medidas adequadas para acelerar o processo de pagamento de sinistros da transportadora.

180 dias

Entre em contato com a seguradora por telefone para determinar o atraso no pagamento.
Neste ponto, todas as informações necessárias deverão ter sido enviadas à transportadora.
Mais uma vez, enfatize o status de atraso do sinistro, determine se informações adicionais são necessárias e tome as medidas
apropriadas para acelerar o processo de pagamento de sinistros da transportadora.

Mais de 180 dias

Contacte a transportadora com a maior frequência possível, com um intervalo não superior a 30 dias entre as comunicações.
Concentre esforços na resolução destas reclamações.
As baixas só deverão ocorrer se a transportadora tiver indicado recusa (apenas por motivos válidos) em pagar o sinistro.