Introducere - Facturare medicală:

Prezentare generală a scenariului de asigurare:

Au trecut vremurile în care medicul obișnuia să accepte întreaga sumă datorată de la toți pacienții direct și imediat după
prestarea serviciilor. În acele vremuri, cheltuielile medicale erau accesibile. Dar acum este un alt scenariu. Costurile
cheltuielilor medicale sunt atât de mari încât oamenii obișnuiți din clasa de mijloc nu își vor putea permite întregul cost al
cheltuielilor medicale. Aici intervine compania de asigurări.

Atunci când pacientul încheie polițe cu o companie de asigurări de sănătate, asigurarea își asumă responsabilitatea pentru toate
riscurile financiare suportate de pacient în legătură cu tratamentul medical pentru el însuși sau este în întreținere pe perioada
mandatului poliței. Întrucât companiile de asigurări poartă riscuri financiare, acestea sunt denumite și transportatori .
Termenii și condițiile politicii medicale a pacientului definesc în mod clar domeniul de aplicare al acesteia. Domeniul de
aplicare poate fi limitat la un anumit set de beneficii sau poate fi supus anumitor condiții. Numai dacă serviciile se încadrează
în domeniul de aplicare al poliței și numai dacă sunt îndeplinite condițiile, dacă există, serviciile vor fi acoperite și rambursate
de către transportator.

În ultima vreme, sectorul asigurărilor a evoluat în rambursarea asistenței medicale.

Conceptul de facturare medicală

După cum sa discutat mai sus, medicul nu este plătit pentru serviciile sale imediat după ce sunt prestate. Majoritatea
pacienților au acoperire de asigurare și detaliile acestei acoperiri sunt furnizate medicului înainte de tratament. Este
responsabilitatea medicului să depună cereri la compania de asigurări și să fie plătit pentru serviciile sale. Trimiterea
reclamațiilor și primirea plății nu este atât de simplu pe cât pare. Este un proces lung și implică o mulțime de reguli și
reglementări, sisteme și este foarte complicat. Medicul nu poate acorda întreaga sa atenție acestei activități. De aici a apărut
conceptul de facturare medicală.

Părți în facturarea medicală

Există trei părți în procesul de facturare medicală. MEDICUL, COMPANIA DE ASIGURĂRI și PACIENTUL. Pentru a-și
atinge obiectivul, medicul trebuie să respecte regulile și reglementările stabilite de diferite companii de asigurări în depunerea
reclamațiilor și, în același timp, să nu penalizeze pacientul.

Rolul companiilor de facturare medicală

Medicii numesc companii de facturare medicală să se ocupe de facturarea acestora. Companiile de facturare medicală ar trebui
să precizeze clar îndatoririle și responsabilitățile lor în acordul lor cu medicul. De asemenea, acordul ar trebui să precizeze în
mod clar procesul care urmează să fie adoptat de Biroul de facturare în realizarea obiectivelor. Dacă există ipoteze care trebuie
făcute, acestea trebuie precizate în mod clar, iar în cazul unor probleme problematice, cursul acțiunii trebuie bine definit și
responsabilitățile trebuie menționate. Obiectivul principal al Companiei de Facturare este maximizarea încasărilor.

Care sunt funcțiile unei companii de facturare medicală?

În termeni simpli, funcția principală a unei companii de facturare medicală este de a ajuta furnizorii de servicii medicale și
organizațiile să proceseze informații despre pacient/client pentru a fi plătite la timp. Termenul „furnizori de asistență
medicală” înseamnă medici, psihoterapeuți, psihiatri, chiropracticieni, medici stomatologi, asistenți medicali sociali,
kinetoterapeuți, terapeuți ocupaționali sau logopezi. Include, de asemenea, întreprinderi de îngrijire a sănătății, cum ar fi:
Servicii ambulatorii, Furnizori de echipamente medicale durabile, Furnizori medicale și chirurgicale, laboratoare și clinici
medicale. Și organizații precum azilele de bătrâni, agențiile de îngrijire a sănătății la domiciliu, centrele de reabilitare, centrele
de îngrijire în hospice și spitalele. Depunerea daunelor către companii de asigurări private și programe sponsorizate de guvern,
cum ar fi Medicare și Medicaid, constau în activitatea principală a unei companii de servicii de facturare medicală. Cu toate
acestea, nu putem ignora importanța unei bune evidențe - medicale și de altă natură pentru a justifica de ce facturăm pentru
orice afecțiune. De asemenea, o parte a sarcinii companiei Medical Billing este de a se asigura că clienții respectă orice reguli
și reglementări guvernamentale există.

Centrele de facturare profesionale instruite procesează și transmit cererile completate, prin intermediul modemului
computerului, către o casă de compensare centrală. Reclamațiile sunt auditate și transmise pentru plată către mii de planuri de
asistență medicală comerciale, private și guvernamentale.
În timp ce procesarea cererilor pe hârtie poate dura luni de zile, cererile electronice sunt procesate în doar 14 zile. Aceasta
înseamnă că un serviciu de facturare medicală, care asigură gestionarea electronică a daunelor, poate oferi în cele din urmă
practicii de îngrijire a sănătății un flux de numerar mai bun și mai consistent, care poate reduce stresul și frustrarea și poate
îmbunătăți profitabilitatea.

Înainte de a putea înțelege cum să facturați și să depuneți o cerere de asigurare, trebuie să înțelegeți ce este asigurarea de
sănătate? Este imperativ ca facturatorul medical să înțeleagă diferitele tipuri de asigurări și că fiecare companie de asigurări
are propriile reguli, reglementări și linii directoare de politică de care sunt guvernate. Facturatorul medical va trebui să
înțeleagă responsabilitățile și obligațiile medicului față de pacienți, precum și orice acorduri pe care medicul le are cu
companiile de asigurări cu privire la ajustări, taxe și elemente de bază de codare. Fără aceste cunoștințe de bază, unui
facturator medical va fi dificil să combată problemele comune ale depunerii cererilor.

CE ESTE ASIGURAREA DE SANATATE?

Dicționarul definește asigurarea ca: „Protecție împotriva riscului, pierderii sau ruinei printr-un contract în care un asigurător
(compania de asigurări) garantează că plătește o sumă de bani asiguratului (dvs.) în cazul unei eventuale neprevăzute (un
eveniment aleatoriu) cum ar fi un accident, un deces sau o boală, în schimbul plății unei prime”. Printre numeroasele tipuri de
asigurări se numără asigurările de sănătate, de invaliditate, de răspundere civilă, de malpraxis, de proprietate, auto și de viață.

Asigurarea de asistență medicală este un contract între un deținător de poliță* și un transportator de asigurări (sau un program
guvernamental) pentru a rambursa deținătorului poliței pentru tot sau o parte din costul tratamentului medical necesar prestat
de profesioniștii din domeniul sănătății. În unele polițe, contractul poate include îngrijire preventivă, precum și tratament
necesar din punct de vedere medical.

(*Un deținător de poliță este o persoană fizică în majoritatea cazurilor. În cadrul asigurărilor de sănătate de grup, asiguratul va
fi angajatorul pentru care lucrează persoana care deține contractul cu compania de asigurări. )

În calitate de emitent de facturi medicale, trebuie să recunoașteți diferitele moduri prin care un pacient poate obține acoperire
de asigurare de sănătate. Există trei modalități prin care o persoană poate obține o asigurare de sănătate:

1. Plan de sănătate de grup: un plan aranjat de către un angajator sau un grup de interes special în beneficiul membrilor și al
persoanelor aflate în întreținerea acestora. Acest plan oferă pachete maxime de beneficii bazate pe acoperirea dorită și pe
factorii de cost. Polițele de grup sunt adesea beneficii ale angajării care sunt oferite de angajator cu costuri mici sau deloc
pentru asigurat (angajat).

2. Individ sau : un plan emis unei persoane. Acest tip de acoperire are o primă mare cu beneficii bazate pe nevoile și factorii
financiari ai deținătorului individual de poliță.

3. Programele guvernamentale sunt concepute pentru a oferi beneficii și îngrijire medicală persoanelor care altfel nu și-ar
putea permite. Aceste programe sunt programe Medicare, Medicaid și CHAMPUS.

Asigurarea de sănătate a fost concepută pentru a ajuta pacientul cu cheltuielile efectuate pentru tratamentul medical. Compania
de asigurări nu și-a conceput polițele pentru a ușura pacientul de povara financiară a îngrijirilor medicale.

Nu se poate aștepta ca transportatorul să ofere rambursare pentru care nu a fost achiziționată acoperirea. Aceasta se referă la
un beneficiu care nu este în contract, cum ar fi o persoană care achiziționează o poliță doar cu acoperire spitalicească, nu se
poate aștepta ca transportatorul să ramburseze taxele medicului.

CINE ESTE TRANSPORTATORUL DE ASIGURARE

Compania de asigurări, care redactează și administrează polița, este denumită în mod obișnuit TRANSPORTATOR. Este
cunoscut și ca asigurător, asigurator sau agent administrativ. Transportatorii sunt responsabili pentru furnizarea de acoperire,
așa cum este menționat în contractul dintre companie și asigurat (o persoană fizică) sau grup contractant (un grup de
angajatori sau un grup corporativ).

Deci, cine sunt transportatorii de asigurări după nume? Sunt atât de multe încât nu le pot numi pe toate. Câteva exemple sunt
Blue Cross/Blue Shield, Aetna Health Plans, Cigna Health Plans, Health Choice etc. În prezent, în Statele Unite există peste
2000 de asigurări de sănătate. Există o carte care poate fi achiziționată, Health Insurance Carrier Directory, de către PMIC.
Această carte este actualizată în fiecare an, afișează adresa și numerele de telefon ale fiecărei companii și poate fi achiziționată
de la majoritatea librăriilor.

Fiecare transportator de asigurări oferă multe tipuri diferite de planuri și va personaliza uneori un plan pentru o corporație
mare. De asemenea, se știe că marile companii de asigurări (cu excepția programelor Medicaid, care sunt gestionate de
companii de prelucrare a datelor) administrează majoritatea programelor guvernamentale de asistență medicală. Astfel, un
singur transportator poate vinde politici individuale și planuri de grup și administrează un program guvernamental, cum ar fi
Medicare.

TIPURI DE ASIGURARE DE SĂNĂTATE

Principalele tipuri de acoperire de asigurări de sănătate se încadrează în șapte categorii: comerciale, Blue Cross și Blue Shield,
Medicare, CHAMPUS, Medicaid, Organizațiile de compensare a lucrătorilor și de întreținere a sănătății (HMO).

Acest lucru nu înseamnă că următoarele șapte tipuri de asigurări de sănătate sunt singurele tipuri de acoperire de asigurare.

TRANSPORTANT COMERCIAL

Transportatorii comerciali oferă persoane fizice și grupuri, în mare parte grupuri, contracte în baza cărora se efectuează plăți
către beneficiar (sau către furnizori dacă au acceptat atribuirea beneficiilor) conform unui tabel de indemnizații sau a unui
grafic de prestații pentru servicii medicale. Planurile comerciale, în general, nu au contracte speciale cu medicii. În planurile
comerciale, pacientul trebuie să își depună cererile. Trebuie remarcat faptul că nu toate serviciile sunt acoperite de planuri
comerciale; fiecare are propriile beneficii și excluderi. În general, majoritatea planurilor comerciale folosesc UCR ca bază
pentru costul maxim de plată. Majoritatea planurilor comerciale sunt conforme cu unul dintre cele trei tipuri de bază:

Planuri medicale de bază

Aceștia plătesc costuri totale până la un maxim (de obicei în jur de 5000 USD) pentru toate, cu excepția unor excluderi, cum
ar fi operațiile estetice și tulburările mintale. Nu există deductibile sau coplăți și toate beneficiile reprezintă de obicei o sumă
mică din taxa reală, dar valoarea beneficiului care este plătită este de 100%. Aceste beneficii includ cheltuieli de spital,
cabinet, medic și laborator. Aceste tipuri de planuri acoperă probleme minore de sănătate.

Planuri medicale majore

Aceste politici sunt concepute numai pentru situații catastrofale și nu există nicio plată în cadrul unor astfel de planuri pentru
probleme minore de sănătate. De obicei, aceștia preiau acolo unde planurile de bază opresc și aproape întotdeauna au
deductibile și coplăți mari.

Planuri medicale complete

Aceste planuri constau în combinații de beneficii medicale de bază și majore. Acesta combină cele mai bune dintre ambele
planuri, oferind asiguratului un mic beneficiu plătit în proporție de 100% pentru boala minoră care apare, soldul tuturor taxelor
fiind aplicat părții medicale majore a planului, unde face obiectul deductibilă și coasigurare.

ALBASTRII

Crucea Albastră

Blue Cross se referă la serviciile spitalicești pentru pacienți internați, casele de bătrâni și serviciile de îngrijire medicală la
domiciliu pentru abonații lor. Organizații independente, în general non-profit de servicii comunitare, care oferă servicii de
îngrijire a sănătății preplătite abonaților lor. Ele sunt numite planuri de „plată anticipată” deoarece persoanele plătesc în avans
pentru serviciile de sănătate de care ar putea avea nevoie. În multe state, Blues (Blue Cross și Blue Shield) au fuzionat, pentru
a oferi o acoperire cuprinzătoare pentru serviciile spitalicești și non-spital. Unele planuri Blue Cross s-au transformat de-a
lungul timpului în „pentru profit”.

Scutul Albastru

Blue Shield este partea din asigurarea unui pacient care oferă asistență financiară cu costuri de ambulatoriu pentru servicii,
taxe medicale etc. Există multe programe diferite în sistem. O trecere în revistă a câtorva dintre programele cele mai comune
în zona emitenților de facturare medicală îl va ajuta pe facturatorul medical să se familiarizeze mai bine cu grupurile cu care
furnizorii locali pot participa. Blue Shield are prevederi pentru două tipuri de furnizori:
1. Furnizori de despăgubiri – acest furnizor are un contract pentru a vedea pacienții Blue Shield, medicul nu este obligat să
depună cereri de asigurare sau să anuleze diferența dintre taxa reală și taxa permisă. Biroul furnizorilor poate încasa integral
de la pacient în momentul în care serviciul este prestat.

2. Furnizori UCR – acest furnizor are un contract special cu Blue Shield, prin care medicul este de acord să vadă pacienții
Blue Shield, să depună cereri de asigurare și să aștepte plata înainte de a încasa de la pacient. De asemenea, medicul este de
acord să anuleze diferența dintre taxa reală și taxa permisă Blue Shield.

Blue Cross și Blue Shield administrează, de asemenea, programele Medicare, Medicaid și CHAMPUS în multe state.

MEDICARE

Medicare este un program de asigurări de sănătate în cadrul Administrației de finanțare a asistenței medicale (HCFA) a
Administrației Securității Sociale și constă din două părți.

Partea „A” Medicare

Aceasta este asigurarea spitalicească (inclusiv unități de îngrijire medicală calificată și îngrijire medicală la domiciliu) pentru
aproape toți cei peste 65 de ani, persoanele cu handicap permanent și cei cu boală renală cronică. Acoperirea din partea „A”
Medicare este automată. Intermediarul fiscal pentru partea „A” Medicare este Asociația Națională a Crucii Albastre, care, la
rândul său, subcontractează responsabilitățile de plată agențiilor membre.

Partea „B” Medicare

Aceasta este cunoscută sub denumirea de asigurare suplimentară. Acesta acoperă serviciile medicilor, testele de laborator și
radiografiile. Este un serviciu opțional, beneficiarul trebuie să plătească o primă lunară pentru acoperirea părții „B”. Prin
urmare, este posibil ca nu toți beneficiarii Medicare să nu aibă acoperire în partea „B”. Cartea de identitate Medicare
determină acoperirea exactă a pacientului. Dacă o dată de eligibilitate nu este menționată pe cardul membrului pentru partea
„B”, atunci pacientul nu este eligibil pentru acoperirea în partea „B”. Programul Medicare Partea „B” este administrat de
transportatori privați de asigurări care fac oferte guvernamentale pentru a deveni intermediari fiscali. Câteva districte sunt sub
conducerea unor mari transportatori comerciali, cea mai mare parte a programului Partea „B” este administrată de Blue Shield.
Există o deductibilă anuală și o coplata de 20%.

Medi-Medi (încrucișare Medicare-Medicaid)

Un pacient cross-over este cel care are Medicare ca acoperire primară și Medicaid ca acoperire secundară din cauza statutului
cu venituri mici.

Medicaid

Acesta este un program de asistență medicală administrat în comun de guvernele federale și de stat. Fiecare stat își stabilește și
operează propriul program în conformitate cu orientările generale stabilite de guvernul federal. Acesta nu este un program de
asigurare. Este un program de asistență finanțat de stat. Eligibilitatea este de la lună la lună și se bazează pe venitul
beneficiarului.

Formularele de cerere utilizate trebuie să fie cele desemnate de transportator. Acestea trebuie trimise în anumite date,
complete în fiecare detaliu și direcționate mai întâi către toate celelalte surse posibile de plată.

CHAMPUS

Programul de Sănătate Civilă și Medical al Serviciilor Uniforme. Acest program care pune la dispoziție beneficiile de îngrijire
a sănătății persoanelor aflate în întreținerea personalului militar activ, precum și personalului militar pensionat și familiilor
acestora. Acești oameni pot merge la medici non-militari pentru servicii medicale și pot primi o parte din costul plătit de
guvernul federal. La vârsta de 65 de ani, toți beneficiarii CHAMPUS sunt transferați în programul Medicare. CHAMPUS este
similar cu Medicare, dar există diferențe în ceea ce privește deductibilă și coplăți.

COMPENSAȚIA LUCRĂTORULUI

Aceasta acoperă cheltuielile medicale și prestațiile de invaliditate pentru lucrătorii ale căror răni sau boli sunt rezultatul
îndeplinirii sarcinilor lor. Toți angajatorii cu peste un anumit număr de angajați trebuie să dețină o asigurare de compensare a
lucrătorilor la un transportator la alegerea angajatorului. Asigurarea de compensare a lucrătorilor și facturarea acesteia sunt
foarte specializate și nu sunt acoperite în acest manual.

ORGANIZAȚII DE ÎNTREȚINERE A SĂNĂTĂȚII

Cele șase liste anterioare se referă la organizații care plătesc pentru servicii medicale, dar nu le furnizează. Organizațiile de
întreținere a sănătății (HMO) sunt planuri de cabinet de grup preplătite în care pacientul sau angajatorul pacientului plătește
prime lunare. Atunci când serviciile sunt prestate pacientului, pacientul nu plătește nicio plată suplimentară, coplăți sau
deductibile.

Există patru tipuri de HMO:

Model de practică de grup preplătit

acest tip de HMO furnizează servicii medicale în una sau mai multe locații printr-un grup de medici care au contractat cu
HMO pentru a oferi îngrijire sau prin propriii medici, care sunt angajați ai HMO. Kaiser-Permanente este cel mai cunoscut
HMO de acest tip.

Model de personal

Acest tip angajează medici direct și le plătește un salariu în loc să contracteze cu un grup medical.

Asociația de practică independentă (IPA)

În acest tip de plan, medicii nu sunt angajați și nu sunt plătiți cu salarii. Aceștia sunt plătiți taxe pentru serviciile lor dintr-un
fond extras din primele colectate de organizația care comercializează planul de sănătate. Un IPA încheie aranjamente
contractuale cu medicii din comunitate care oferă servicii din propriile cabinete.

HMO de rețea

În acest tip de plan, HMO face contract cu două sau mai multe cabinete de grup pentru a oferi servicii de îngrijire a sănătății
membrilor săi.

TIPURI DE PLANURI DE ASIGURARE

Fiecare transportator de asigurări oferă multe tipuri diferite de planuri, mulți transportatori vor personaliza un plan pentru
grupuri mari și/sau corporații. Există multe forme de planuri de asigurări de sănătate în vigoare în prezent în Statele Unite.
Câteva exemple dintre acestea sunt, Blue Shield, care are sute de planuri în SUA, sau Alliance și Alliance Plus, care face parte
dintr-o rețea PPO pe care Blue Shield plătește 90% din taxa permisă, iar pacientul plătește o coplata de 10%. . Blue Choice
este un program HMO încorporat de Blue Shield în 1988. Plus Blue Shield are numeroase programe comerciale cuprinzătoare
cunoscute sub numele de programe cu taxă pentru servicii. Există programe centrale de certificare care acoperă marile
corporații cu angajați din toată America. Acest program permite acestor angajați să primească beneficii din contract, indiferent
de
starea în care se efectuează serviciul.

Fiecare operator de asigurări are propriile versiuni de IPA, PPO, HMO, planuri cuprinzătoare, planuri medicale majore și de
bază.

Ce înseamnă asta pentru tine, ca facturator medical? În calitate de emitent de facturi medicale, trebuie să știți că nu toți
asigurații sub Blue Cross sau Blue Shield au exact aceeași acoperire. Fiecare dintre aceste politici va avea reguli și
reglementări diferite de care este guvernată, cu excluderi și limitări diferite. Acest lucru este valabil pentru orice transportator
de asigurări, fiecare având sute de planuri, toate cu excluderi și limitări individuale diferite.

Dacă sunteți emitent de facturi medicale în cabinetul unui furnizor, solicitați o copie a manualului de politici al pacientului.
Acest manual este oferit întotdeauna de către transportatorul de asigurări sau de către angajatorul pacientului (dacă este un
plan de grup). Fotocopiați prevederile poliței și beneficiile, notați numerele de telefon unde urmează să fie verificate
beneficiile și dacă sunt necesare preautorizări.

Știu că totul sună atât de copleșitor acum. Dar până la sfârșit, dacă acest manual, totul va avea sens. Toate aceste detalii vor fi
prezentate și tratate în capitolele ulterioare.

Dacă intenționați să fiți facturator independent pentru mai mulți furnizori, cunoașterea exactă a beneficiilor pacientului nu este
o necesitate majoră, preautorizările, beneficiile, deductibilele și solicitarea de informații suplimentare sunt responsabilitatea
personalului din cabinetul furnizorului, deoarece ei sunt cei care primesc plățile și EOB-urile direct.

CE ESTE UN CONTRACTUL?

Contractul (sau polița) este documentul care descrie beneficiile planului, eligibilitatea, data intrării în vigoare, încetarea
acoperirii și Excluderile.

Acoperirea de bază a asigurării de sănătate include beneficii pentru spitale, cheltuieli chirurgicale și alte cheltuieli medicale.
Aceste contracte sau politici sunt concepute pentru a compensa cheltuielile medicale mari cauzate de o boală prelungită sau de
răni grave.

Atunci când este emisă o poliță, solicitantul devine parte din contractul sau planul de asigurare. O poliță de asigurare este un
document juridic între asigurați, care poate fi o persoană individuală sau un grup de angajatori. Fiecare parte trebuie să
respecte termenii prevăzuți în contract. Asiguratul primește o poliță formală scrisă de la transportatorul de asigurări într-un
limbaj juridic care are nevoie de un avocat pentru a interpreta. În timp ce majoritatea transportatorilor de asigurări oferă
asiguratului și o broșură de acoperire, acest lucru este valabil mai ales în cazul unui grup de angajatori. Broșura este o
explicație sau o interpretare simplificată a politicii sau contractului propriu-zis. Broșura oferă informații generale despre
contract sau poliță.

Sunt sigur că mulți dintre voi ați primit aceste broșuri de la angajatori anteriori când ați devenit eligibil pentru beneficiile
dumneavoastră medicale de grup.

PLANUL

Contractul este cunoscut și prin alți termeni precum „plan” sau „politică”. Transportatorii de asigurări structurează contractul
sau intenționează să „exclude” beneficiile disponibile pentru asigurat și persoanele aflate în întreținerea acestuia.
Transportatorul de asigurări folosește acest contract sau plan ca ghid pentru a determina beneficiile și plățile pacientului. Nu
orice detaliu sau serviciu de menuet poate fi prezis sau înscris într-un plan, dacă ar fi, documentul s-ar citi ca o telenovele fără
sfârșit!

Contractul sau planul oferă sume exacte în termeni de deductibile, coasigurare și maxime. Dar în ceea ce privește procedurile
și serviciile specializate, tipurile discutabile de furnizori și regulile și reglementările individuale ale transportatorilor de
asigurări, aceste domenii nu sunt întotdeauna „atât de exacte” și uneori nici măcar nu sunt menționate în plan.

Atunci când se verifică beneficiile de asigurare ale pacienților, transportatorul de asigurări este foarte important. În Anexa II
veți găsi mai multe tipuri de formulare de Beneficii de Asigurare. Aceste formulare sunt folosite de cabinetul medicilor pentru
a verifica beneficiile de asigurare ale pacientilor. Puneți întrebări precum deductibile, maxime, procente și a doua opinie
chirurgicală.

DISPOZIȚII PLANULUI

Prevederile planului de asigurări de sănătate acoperă elemente precum reînnoiri, coordonarea beneficiilor cu alți transportatori,
misiuni, limitări ale planului, gestionarea cazurilor și excluderile.

Aici vom trece peste câțiva dintre termenii cheie pe care îi veți vedea în acest manual, precum și îi vom auzi în mod constant
în industria asigurărilor.

Atribuirea beneficiilor: acest termen înseamnă că transportatorul de asigurări va trimite plata direct furnizorului. Pentru a
determina unde și cui va fi trimisă plata, transportatorul de asigurări se referă la Caseta 13 din formularul HCFA-1500.

Dacă Blocul 13 din formularul HCFA-1500 este semnat de pacient sau asigurat (dacă pacientul este minor), acesta informează
transportatorul de asigurări că pacientul știe că plata va fi trimisă direct furnizorului, pentru toate serviciile menționate în Bloc
24A – 24K din forma HCFA-1500.

Acceptarea atribuirii (Nu confundați acest termen cu atribuirea beneficiilor.) Acceptarea atribuirii pentru unele planuri implică
un grad ridicat de responsabilitate pentru furnizor de a respecta regulile stabilite de plan. Atunci când un furnizor „acceptă o
atribuire” de la un anumit transportator, cum ar fi Medicare, furnizorul acceptă suma pe care transportatorul o consideră
permisă pentru serviciile facturate ȘI furnizorul nu poate factura asiguratului diferența de sumă dintre taxa facturată și taxa
permisă. Furnizorul Acceptarea misiunii implică acordul cu multe reguli și reglementări speciale stabilite de un anumit plan
sau program. „Acceptarea misiunii” va fi discutată mai detaliat într-un capitol ulterior referitor la Medicare și Medicaid.
Acceptarea misiunii este marcată în caseta 27 din formularul HCFA-1500.

Autorizația pentru anumite tratamente sau vizite, o autorizație prealabilă pentru serviciu și aprobarea pentru acel serviciu
trebuie obținute de la plătitor. Acesta este de obicei atașat unui document, care este utilizat în legătură cu facturarea către
plătitor. Fie o înregistrare numerică pe formularul de cerere HCFA-1500 pentru transmitere electronică, fie ca document atașat
la o cerere pe hârtie atunci când este trimisă prin poștă transportatorului de asigurări.

Pre-certificare sau predeterminare, mulți transportatori de asigurări privați și planuri de sănătate preplătite necesită unul sau
altul, înainte de a aproba anumite internări în spital, operații în spital sau ambulatoriu și proceduri elective. Transportatorul
poate refuza să plătească o parte sau întreaga taxă dacă această cerință nu este îndeplinită.

Pre-certificarea se referă la descoperirea dacă un tratament (operație, spitalizare, teste) este acoperit de planul pacientului.

Predeterminarea înseamnă descoperirea sumei maxime în dolari pe care transportatorul o va plăti pentru servicii primare, de
consultanță, îngrijire postoperatorie și așa mai departe.

Preautorizarea se referă nu numai la faptul dacă un serviciu sau o procedură este acoperită, ci și la a afla dacă este necesar din
punct de vedere medical.

Coordonarea beneficiilor este un proces care are loc atunci când două sau mai multe planuri de grup oferă acoperire pentru
aceeași persoană. Coordonarea între două planuri este necesară pentru a permite plata a 100% din cheltuielile permise, fără a
permite membrului să „face” bani peste costul total de îngrijire.

Planul de beneficii primar determină și plătește mai întâi beneficiile normale, fără a ține cont de existența oricărei alte
acoperiri.

Planul secundar plătește după ce planul principal și-a plătit beneficiile. Beneficiile planului secundar iau în considerare
beneficiile și plata planului primar și reduc plata acestuia astfel încât să fie plătite doar 100% din cheltuielile permise.

Terminologie de codare de bază

Diagnostic: coduri ICD-9-CM

ICD sau Clasificarea Internațională a Bolilor este un grup de coduri definite pentru a descrie simptomele și afecțiunile
pacienților. Bazat inițial pe o listă de coduri publicată de OMS (Organizația Mondială a Sănătății), aceasta este recunoscută de
Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA.
ICD-9-CM se referă la Clasificarea internațională a bolilor, a noua revizuire, modificarea clinică.

Codurile ICD-9-CM sunt coduri numerice de 3, 4 sau 5 cifre de la 001-999.9. Codul din trei cifre este codul părintelui care dă
numele bolii. Codurile suplimentare de patru sau cinci cifre sub acel cod de trei cifre sunt mai specifice. Când există coduri
mai specifice pentru o anumită boală, trebuie să folosim doar acel cod. Ar trebui să folosim codul din trei cifre numai acolo
unde a patra sau a cincea cifră nu este disponibilă.
În plus, există coduri V și coduri E. Codurile V sunt suplimentare pentru factorii care influențează starea de sănătate și
contactul cu serviciile de sănătate (V01-V82). Codurile E sunt clasificarea suplimentară a cauzelor externe de rănire și otrăvire
(E800-E999).

Proceduri: Codurile CPT-4

CPT of Current Procedural Terminology este un set de coduri definite pentru a descrie procedurile/tratamentul acordat
pacienților. Dezvoltat de Asociația Medicală Americană, acest sistem de codare a fost recunoscut de Administrația de
Finanțare a Asistenței Medicale și de toți Operatorii de Asigurare. Acesta este un cod numeric din cinci cifre, începând de la
10000-99999.

Întregul set de coduri de la 10000 la 99999 este subdivizat în diverse game de coduri care acoperă diferite zone ale
corpului/specialități de tratament, cum ar fi tegumentare (cap), musculo-scheletice, genitale feminine, genitale masculine,
cardiovasculare, radiologie, medicină nucleară etc.

Codurile HCPCS sunt coduri concepute de Sistemul de codificare a procedurilor comune a Administrației pentru finanțarea
sănătății. Sunt coduri alfanumerice, care sunt acceptate de anumiți transportatori limitati și sunt utilizate în cazurile în care nu
există cifre adecvate de cod în CPT-4.
Codurile ASA dezvoltate de Societatea Americană de Anesteziști sunt coduri care trebuie utilizate pentru facturarea anesteziei.
Codurile sunt cuprinse între 00100 și 01999. Toți transportatorii Medicare și anumiți operatori Medicaid acceptă aceste coduri.

RVU sunt unități de valoare relativă atribuite codurilor CPT pentru rambursare.

Modificatori

Un modificator oferă mijloacele prin care medicul raportor poate indica că un serviciu sau o procedură care a fost efectuată a
fost modificată de o anumită circumstanță, dar nu s-a modificat în definiția sau codul său. Aplicarea judicioasă a
modificatorilor înlătură necesitatea unor liste separate de proceduri care pot descrie circumstanțele modificatoare.
Modificatorii pot fi utilizați pentru a indica destinatarului unui raport că:
Un serviciu sau o procedură are atât o componentă profesională, cât și o componentă tehnică
Un serviciu sau o procedură a fost efectuată de mai mult de un medic și/sau în mai multe locații
Un serviciu sau o procedură a fost redusă sau mărită
A fost efectuată doar o parte a unui serviciu
S-a efectuat un serviciu adjuvant
A fost efectuată o procedură bilaterală
Un serviciu sau o procedură a fost furnizată de mai multe ori
Au avut loc evenimente neobișnuite

Locul serviciului
Locul serviciului desemnează locul în care serviciul a fost prestat în cadrul unității. De exemplu, pacientul poate fi internat sau
într-o cameră de urgență sau într-un centru chirurgical ambulatoriu. Anumiți transportatori adoptă codarea Medicare pentru
Locul de serviciu, în timp ce alții au propriile lor sisteme de codare. De exemplu, locurile de servicii Medicare pentru pacienții
internați sunt 21, ambulatoriul este 22, consultația la birou este 11, camera de urgență este 23, centrul chirurgical ambulatoriu
este 24 și așa mai departe.

Tip de serviciu
Tipul de serviciu este specialitatea în care este prestat serviciul. De exemplu, dacă specialitatea este anestezie tipul de serviciu
este 7, dacă specialitatea este radiologie tipul de serviciu este 4 și așa mai departe.

Înscriere
Înscrierea furnizorului

Înscrierea furnizorului este cheia unei configurații corecte de facturare. Înainte de a trimite reclamații către companiile de
asigurări, ar trebui să ne asigurăm că toți furnizorii (medicii) sunt înscriși la transportatorii respectivi, toți furnizorii sunt
contractați.

Procesul este după cum urmează:

Pentru transportatorii federali, cum ar fi Medicare și Medicaid, avem nevoie de furnizorul # pentru a trimite cererile. Altfel ar
fi refuzați. Pentru a obține acest lucru; trebuie să acționăm chiar de la început.
Când un nou furnizor s-a alăturat grupului, trebuie să ne asigurăm de următoarele:
œ Furnizorul are toate acreditările.
œ Furnizorul are o licență de stat. Fără licența de stat, medicul nu poate efectua activități în acel stat.
œ Furnizorul are un contract cu marii transportatori din stat. Dacă da, putem să scriem o scrisoare operatorului prin care să
spunem că acest furnizor s-a alăturat grupului și să le solicităm să fuzioneze furnizorul cu grupul.

În cazul în care furnizorul nu are un contract cu un transportator, este necesară o nouă cerere de înscriere.

O cerere nouă în Formularul 855 este completată și semnată de medic și trimisă transportatorului. Acest formular trebuie
completat cu detalii precum numele medicului, numărul său de securitate socială (SSN), numărul său de licență de stat,
numele și adresa unității în care prestează sau va presta servicii, numele și adresa grupului din care a devenit membru, numele
proprietarului grupului, adresa de plată a grupului etc.
Transportatorul îl procesează și trimite o informație menționând furnizorul #. Acest furnizor # devine furnizorul individual #
pentru medicul respectiv și trebuie menționat în Caseta 24K și Caseta 33 – PIN# în HCFA.
Caseta 33 din document conține, de asemenea, adresa de plată la care cecurile și EOB-urile trebuie trimise de către
transportatori. Dar Medicare și Medicaid nu respectă ceea ce este menționat în casetă în ceea ce privește adresa de plată. Pe
baza adresei de plată menționată în Formularul 855 la momentul înscrierii, transportatorul o înregistrează în sistemul său.
Toate cecurile și EOB-urile vor fi trimise la această adresă. Dacă există o schimbare de adresă, transportatorii trebuie să fie
notificați prin Formularul 855-C. Pe baza acestui fapt, transportatorii actualizează aceste informații în sistemul lor.

Înscriere EDI
EDI este schimbul electronic de date. Anumiți transportatori au posibilitatea de a accepta cereri electronice. În acest scop,
trebuie să înscriem furnizorii la Departamentul EDI al transportatorilor de asigurări. Aceasta este o cerință obligatorie în cazul
transportatorilor federali, cum ar fi Medicare și Medicaid. Acesta este un proces separat, în afară de procesul de înscriere a
furnizorului de mai sus. Trebuie să completăm un formular de înscriere EDI separat pentru furnizori și să-l trimitem
transportatorului. Transportatorul va adăuga apoi furnizorul în baza de date EDI. Numai atunci putem depune cereri
electronice către transportatorul respectiv pentru furnizorul respectiv.

Definițiile termenilor de asigurare

Următoarele sunt definiții generale ale unor termeni obișnuiți de asigurare legate de companiile de asigurări și polițele de
asigurare medicală.

Revendicare:
O cerere de despăgubire este o solicitare de plată din partea companiei dumneavoastră de asigurări pentru cheltuieli medicale
suportate din cauza unei boli sau vătămări acoperite de termenii poliței. Fiecare companie are cerințe privind modul în care
trebuie făcută o reclamație; ce formulare trebuie să fie completate de dvs. și de medicul(ii); și ce informații suplimentare,
formulare sau rapoarte sunt necesare înainte ca plata să poată fi efectuată. Una dintre cele mai mari probleme cu revendicările
făcute de studenți este că formularele nu sunt complet completate. Aceasta înseamnă că companiile de asigurări (sau
administratorii de daune) nu pot plăti dauna. Unele companii de asigurări vă solicită să furnizați facturile originale împreună
cu formularul de cerere. Ar trebui să păstrați fotocopii ale tuturor documentelor pe care le trimiteți pentru o cerere.

Vătămare acoperită:

Aceasta este o vătămare care apare în timp ce polița de asigurare este în vigoare și pentru care ați primit servicii medicale,
consumabile sau tratament după accident. O infecție bacteriană care apare printr-o tăietură sau o rană accidentală dintr-un
tratament medical sau chirurgical al unei boli poate fi o vătămare acoperită.

Boală acoperită:
Aceasta este o boală care este mai întâi diagnosticată sau tratată în timp ce polița dumneavoastră de asigurare este în vigoare.

Coasigurare:
Clauza de coasigurare vă cere să plătiți un procent (sau o sumă fixă în dolari) din cheltuielile dumneavoastră medicale
acoperite. Procentul este de obicei exprimat ca coasigurare „80/20”. Aceasta înseamnă că, după ce ați plătit suma deductibilă
(dacă există), așa cum este menționată în polița dvs., veți plăti 20% din facturile medicale, iar compania de asigurări va plăti
restul de 80% din cheltuielile medicale acoperite. Când cheltuielile dvs. totale ating o sumă în dolari specificată în polița dvs.,
compania de asigurări plătește 100% din cheltuielile acoperite până la beneficiul maxim al poliței dvs. (de la 2000 USD la
50.000 USD).

Deductibil:
Aceasta este suma pe care o plătiți înainte ca compania de asigurări să plătească ceva. Există două tipuri de deductibile: o
deductibilă anuală și o deductibilă per apariție.

În baza unei deductibile anuale, veți plăti toate cheltuielile până la valoarea deductibilei. Odată ce ați plătit deductibilitatea în
cursul anului poliței, compania de asigurări va plăti cheltuielile medicale acoperite pentru restul anului poliței, în conformitate
cu termenii poliței.

În conformitate cu o deductibilă per eveniment, trebuie să plătiți suma deductibilă pentru fiecare boală sau vătămare separată.
Dacă aveți cinci cereri într-un an, ar trebui să plătiți deductibilă de cinci ori.
Exemple de coasigurare/deductibilă:

Exemplul #1: Cheltuiala dumneavoastră medicală totală este de 12.000 USD. Polița dumneavoastră are o deductibilă de 100
USD. Clauza de coasigurare este de 80/20 până la 5000 USD. Trebuie să plătiți deductibilă de 100 USD. Apoi, veți plăti 20%
din cei 5000 USD sau 1000 USD. Compania dvs. de asigurări va plăti 80% din cei 5.000 USD sau 4.000 USD. Compania de
asigurări va plăti 100% din restul de 6900 USD în costuri.

Exemplul #2: Politica dvs. poate spune că trebuie să plătiți 20 USD pentru fiecare vizită la cabinetul medicului. Compania de
asigurări își va plăti partea din orice cheltuială suplimentară.

Excluderi:
Acestea precizează tipurile de leziuni sau boli care nu sunt acoperite. Toate politicile au excluderi. Cele mai frecvente tipuri de
excluderi sunt afecțiunile preexistente, rănile auto-provocate și rănile suferite în timpul comiterii unei fapte criminale.
Leziunile rezultate din anumite activități specifice pot fi, de asemenea, excluse. De exemplu, dacă intenționați să conduceți o
mașină sau un schi de zăpadă, aceste activități pot fi excluse. Nu presupuneți niciodată că veți fi întotdeauna acoperit.
Verificați excluderile înainte de a cumpăra asigurare.

Organizația pentru menținerea sănătății (HMO):

În cadrul acestui tip alternativ de asistență medicală, primiți toate serviciile medicale de la HMO pentru o taxă predeterminată.
Dacă nu utilizați serviciile medicale de la HMO de care aparțineți, va trebui să plătiți pentru îngrijirea medicală. Dacă HMO
își încetează activitatea, va trebui, de asemenea, să plătiți pentru îngrijirea dumneavoastră medicală.

Pacient internat:
Dacă primiți îngrijiri medicale la un spital sau o clinică pentru cel puțin o zi întreagă și vi se plătește cazare și masă, sunteți un
pacient internat.

Limite:
Toate polițele de asigurare din SUA au stabilit limite pentru beneficiile medicale pe care le vor plăti. De asemenea, au limite
maxime pentru ceea ce va fi plătit pentru anumite servicii. De exemplu, politica poate prevedea limite la ceea ce va plăti
pentru o cameră zilnică de spital, taxe chirurgicale sau de medic.

Evacuare medicală și repatriere:

Evacuarea înseamnă că compania va plăti costul transportului dumneavoastră la o unitate medicală specială sau la domiciliul
dumneavoastră din cauza unei afecțiuni medicale acoperite. Repatrierea înseamnă că compania de asigurări va plăti costurile
de transport pentru a vă returna rămășițele acasă dacă decedați în timp ce vă aflați în SUA. Acestea sunt ambele forme
importante de acoperire pentru schimburile culturale/studenții internaționali/studenții.

Tratamentul necesar:
Acesta este un tratament medical sau dentar care este (a) în concordanță cu practica medicală general acceptată pentru
vătămarea sau boala acoperită; (b) în conformitate cu practica medicală, chirurgicală sau stomatologică „aprobată” și general
acceptată, așa cum este stabilit de compania de asigurări; (c) acceptat ca sigur, eficient și de încredere de către o specialitate
medicală sau un consiliu recunoscut de Consiliul American de Specialități Medicale; și (d) nu un tratament „experimental sau
investigațional”, așa cum este stabilit de compania de asigurări.

Ambulatoriu:
Dacă primiți tratament medical de la un medic sau într-un spital sau clinică, dar nu sunteți închis sau plătiți cazare sau masă,
sunteți ambulator.

Condiții preexistente:
Aceasta se referă la orice afecțiuni medicale care au existat înainte de intrarea în vigoare a poliței dumneavoastră. Dacă
urmează să sosiți în SUA pe 1 august și politica dumneavoastră intră în vigoare în acea zi, orice afecțiune care a existat înainte
de 1 august nu va fi acoperită. Unele polițe au o perioadă de așteptare (cum ar fi 6 luni) după care pot fi acoperite condițiile
preexistente.

Organizația furnizorului preferat (PPO):

Aceasta este o rețea de medici, spitale și clinici care oferă servicii pentru taxe pre-negociate. Când aveți nevoie de îngrijiri
medicale, puteți merge la un PPO sau la un furnizor non-PPO. Compania de asigurări va plăti o parte mai mare din cheltuielile
dumneavoastră medicale dacă mergeți la PPO.

Premium:
Aceasta este suma de bani pe care vi se va cere să o plătiți pentru asigurarea dumneavoastră. Este, în general, exprimată în
termeni lunari. Veți plăti prima lunară în dolari SUA pentru fiecare lună de acoperire pe care o achiziționați. Dacă prima nu
este plătită, polița nu va fi în vigoare.

Cheltuieli rezonabile:
Aceasta este taxa sau taxa rezonabilă și obișnuită pentru servicii, furnituri și tratament în zona în care sunt primite.

Care este diferența dintre un furnizor participant și unul neparticipant?

Un furnizor participant a semnat un acord de participare cu Medicare pentru a trimite numai cererile cesionate și pentru a
respecta toate reglementările pentru cererile cesionate. Furnizorul a fost de acord să accepte drept plată suma permisă de
Medicare pentru un anumit serviciu.

Un furnizor neparticipant nu a semnat un acord de participare cu Medicare și poate trimite cereri fie atribuite, fie nealocate.
Acest lucru se poate face pe bază de revendicare cu revendicare. Un furnizor neparticipant trebuie să respecte toate
reglementările care se aplică tipului de cerere depusă.

Medicare va fi întotdeauna asigurarea mea principală?

Da, cu excepția cazului în care tu sau soțul tău lucrezi. Dacă dvs. sau soțul dvs. lucrați în continuare într-o companie cu 20 sau
mai mulți angajați, planul de sănătate a grupului angajator ar fi asiguratorul principal. Medicare este, de asemenea, principal
dacă sunteți cu dizabilități. Dacă sunteți cu dizabilități și aveți sub 65 de ani, iar dvs. sau soțul dumneavoastră sunteți angajat
în prezent la o companie cu 100 sau mai mulți angajați, Medicare este secundar planului de sănătate a grupului angajator.

Medicare este secundar în următoarele situații: œ Compensația lucrătorului plătește pentru un accident sau o boală legată
de muncă.
œ Asigurarea auto/de răspundere civilă plătește daunele legate de un accident.
œ Beneficiile Black Lung plătesc cereri legate de boli sau vătămări ale plămânului negru.
œ În situațiile de boală renală în stadiu terminal (IRST), Medicare este secundară până după o perioadă de coordonare; în
general 30 de luni.

Ce servicii va acoperi Medicare Partea B?

Partea B Medicare plătește costul serviciilor medicale necesare medical și al altor servicii și consumabile medicale.
Următoarea este o listă parțială a serviciilor pe care Medicare Partea B le acoperă în funcție de necesitatea medicală:
Transport cu ambulanță (beneficiu limitat)
Membre și ochi artificiali
Măsurătorile masei osoase
Proteze mamare în urma unei mastectomii
Screeningul cancerului colorectal
Monitorizarea diabetului
Echipament medical durabil
Imunizări împotriva gripei, pneumoniei și hepatitei B
Screening mamografic
Servicii de sănătate mintală
Ergoterapie
Servicii de spitalizare ambulatoriu
Frotiu Papanicolau și examen pelvin
Fizioterapie
Servicii medicale
Screening pentru cancerul de prostată
Raze X și analize de laborator

* Medicare va plăti, de asemenea, o sumă limitată de servicii de chiropractică și podiatrie.

Care sunt serviciile pe care Medicare Partea B NU le va acoperi?

Următoarea este o listă parțială a serviciilor pe care Medicare Partea B nu le acoperă:
 acupunctura
Chirurgie Plastică
Majoritatea îngrijirii dentare și a protezelor dentare (nu acoperim niciun serviciu stomatologic legat de
îngrijirea, tratamentul, obturarea, îndepărtarea sau înlocuirea dinților sau a structurilor care în mod direct
sustine dintii)
Ochelari de vedere (cu excepția intervenției chirurgicale a cataractei cu lentilă intraoculară)
Asistență medicală în timpul călătoriilor în afara Statelor Unite
Aparate auditive
Pantofi ortopedici
Medicamente prescrise
Îngrijirea ochilor de rutină
Îngrijirea de rutină a picioarelor (în majoritatea cazurilor)
Examene fizice de rutină sau anuale

Capitation: O metodă de plată a furnizorilor de servicii medicale printr-o taxă lunară fixă preplătită pentru fiecare persoană
acoperită. Plata este independentă de numărul de servicii primite sau de costurile suportate de un furnizor pentru furnizarea
acestor servicii.

COBRA: Actul Consolidated Omnibus Budget Reconciliation din 1985, cunoscut în mod obișnuit sub numele de COBRA,
impune planurilor de sănătate de grup cu 20 sau mai mulți angajați să ofere o acoperire de sănătate continuă pentru dvs. și
pentru persoanele aflate în întreținere timp de 18 luni după ce vă părăsiți locul de muncă. Durate mai lungi de continuare sunt
disponibile în anumite circumstanțe. Dacă optați pentru continuarea acoperirii, trebuie să plătiți întreaga primă, plus o taxă de
administrare de două procente.
Fee-for-Service: Un sistem de plată pentru asistența medicală în care furnizorul este plătit pentru fiecare serviciu prestat.

Organizația de întreținere a sănătății (HMO): Planuri de sănătate preplătite în care plătiți o primă lunară, iar HMO acoperă
vizitele la medici, șederea la spital, îngrijirea de urgență, intervenții chirurgicale, îngrijire preventivă, controale, teste de
laborator, raze X și terapie. Trebuie să alegeți un medic primar care să vă coordoneze toate îngrijirile și să vă adreseze orice
specialiști de care aveți nevoie. Într-un HMO, trebuie să utilizați medicii, spitalele și clinicile care participă la rețeaua planului
dumneavoastră.

Limită pe viață: un plafon pentru beneficiile plătite conform unei polițe. Multe polițe au o limită pe viață de 1 milion USD,
ceea ce înseamnă că asigurătorul este de acord să acopere până la 1 milion USD în servicii acoperite pe toată durata poliței.

Conturi de economii medicale (MSA): Aceste planuri de asigurări de sănătate oferă stimulente pentru persoanele fizice
pentru a înlocui polițele cu primă mare, cu deductibilă scăzută cu o acoperire catastrofală accesibilă și cu deductibilitate mare.
Primele pentru această acoperire sunt mai mici, iar economiile pot fi utilizate pentru a finanța economii medicale preferate din
punct de vedere fiscal. cont
din care puteți plăti înainte de impozitare pentru îngrijiri medicale calificate și cheltuieli, inclusiv deductibile anuale și coplăți.

Maximum din buzunar: Cei mai mulți bani pe care vi se va cere să plătiți într-un an pentru deductibile și coasigurare. Este o
sumă stabilită în dolari stabilită de compania de asigurări, în plus față de primele obișnuite.

Plan Point-of-Service (POS): un tip de plan de îngrijire gestionat care combină caracteristicile organizațiilor de întreținere a
sănătății (HMO) și organizațiilor de furnizori preferați (PPO), în care indivizii decid dacă să meargă la un furnizor de rețea și
să plătească o coplătă fixă. (să zicem 10 USD pentru o vizită la medic) sau la un furnizor din afara rețelei și plătiți o
deductibilă și/sau o taxă de coasigurare.

Preautorizare: O caracteristică de limitare a costurilor a multor polițe medicale de grup prin care asiguratul trebuie să
contacteze asigurătorul înainte de spitalizare sau intervenție chirurgicală și să primească autorizația pentru serviciu.

Condiție preexistentă: O problemă de sănătate care a existat înainte de data la care asigurarea dvs. a intrat în vigoare. Multe
planuri de asigurare nu vor acoperi condiții preexistente. Unii le vor acoperi doar după o perioadă de așteptare.

Primă: suma plătită de dvs. sau de angajatorul dumneavoastră în schimbul asigurării.

Medic de îngrijire primară: În cadrul unei organizații de întreținere a sănătății (HMO) sau a unui plan de punct de serviciu
(POS), de obicei, primul dvs. contact pentru îngrijirea sănătății. Acesta este adesea un medic de familie, un internist sau un
pediatru. Un medic primar vă monitorizează sănătatea, tratează majoritatea problemelor de sănătate și vă îndrumă la specialiști
dacă este necesar.

Furnizor: orice persoană (medic sau asistent medical) sau instituție (spital, clinică sau laborator) care oferă îngrijiri medicale.

Plătitor terță parte: orice plătitor de servicii de îngrijire a sănătății, altul decât dvs. Aceasta poate fi o companie de asigurări,
un HMO, un PPO sau un guvern federal.

Taxă obișnuită și obișnuită: suma pe care o va recunoaște un plan de sănătate pentru plata unei anumite proceduri medicale.
De obicei, se bazează pe ceea ce este considerat „rezonabil” pentru procedura respectivă în zona dvs. de servicii.

Analiza utilizării: un mecanism de control al costurilor prin care adecvarea, necesitatea și calitatea serviciilor de îngrijire a
sănătății sunt monitorizate atât de către asigurători, cât și de către angajatori.

Conturi de creanță:

Scopul principal al AR este de a identifica și colecta rambursări de asigurare de la transportatorii de asigurări terți. După
identificarea, confirmarea și transmiterea cererilor către transportatori, urmărirea agresivă este esențială pentru succesul
Departamentului AR. Adesea cererile sunt pierdute, întârziate sau direcționate greșit. Când se întâmplă acest lucru, indiferent
de motiv, transportatorul de asigurări va presupune că reclamația nu a fost niciodată depusă și va refuza plata pe baza
neprimirii cererii. Alteori, transportatorii ar putea plăti mai puțin pentru cererile depuse. Pentru creanțele plătite mai puțin și
neprimite, urmărirea adecvată și perseverența din partea AR pot îmbunătăți dramatic colectările de la terți. Urmărirea eficientă
a cererilor de despăgubire poate duce chiar la plata unor daune care, altfel, ar fi anulate.

MOTIVE PENTRU CARE NU SUNT PLĂTITE RECLAMAȚII

1 .Creențe pierdute

Companiile de asigurări manipulează mii de bucăți de hârtie în fiecare zi. Dacă un transportator de asigurări pretinde o rată de
procesare de 95% (mai mare pentru industrie) și gestionează 5.000 de facturi și daune zilnic, acesta pierde 250 de facturi și
daune în fiecare zi. Pe parcursul anului de lucru de 260 de zile, asta înseamnă că pierd 65.000 de facturi și daune pe an. De
prea multe ori, facturile și cererile dvs. fac parte din acel procentaj de pierdere. După cum sa menționat anterior,
transportatorul de asigurări nu își asumă nicio responsabilitate pentru daune pierdute; ei presupun doar că cererile nu au fost
trimise niciodată de către furnizor.

2 .Informații lipsă sau incorecte

Transportatorii de asigurări au cerințe stricte pentru procesarea daunelor. Pentru a complica și mai mult lucrurile,
transportatorii de asigurări au diferite formulare de cerere, cerințe diferite de informații și standarde de plată diferite. Toate
informațiile necesare trebuie să fie pe cerere pentru ca aceasta să fie plătită. Informațiile incorecte sau lipsă vor duce la neplata
cererii dvs. Experții estimează că peste 30% din toate reclamațiile transmise transportatorilor comerciali conțin informații lipsă
sau incorecte.

Datorită volumului mare de daune, transportatorii de asigurări rareori oferă explicații detaliate cu privire la daunele neachitate.
Dacă AR nu urmărește această afirmație, nu se întreprinde nicio măsură suplimentară și reclamația este literalmente uitată.
Urmărirea servește ca un memento pentru transportatorul de asigurări că a primit reclamația în cauză și că este așteptată plata.
Dacă transportatorul nu indică un motiv pentru neplată sau plată insuficientă, AR trebuie să stabilească ce informații lipsesc
sau sunt incorecte.

3 .Crinţe de timp pentru depunere

Unul dintre motivele principale pentru urmărirea la timp a daunelor neplătite este cerințele stricte de timp impuse de
transportatorii de asigurări pentru primirea daunelor. Adesea, transportatorii de asigurări solicită furnizorilor să depună
reclamații în termen de 30, 60 sau 90 de zile. Trimiterea cererii în acea perioadă de timp nu este, de obicei, o problemă pentru
majoritatea Facturii. În realitate, totuși, transportatorul de asigurări afirmă că reclamația trebuie primită și procesată în aceste
constrângeri de timp. Din nou, există multe motive pentru care cererile nu sunt primite sau procesate. Dacă nu efectuați o
urmărire în timp utilă a acelor daune neplătite, atunci transportatorii de asigurări vor refuza adesea plata, ștampilând pe cererea
returnată, „CLAIM RECEIVED AFTER DEPLAY LIMITE”.
4 .Erori simple

Datorită cerințelor stricte de înregistrare impuse de transportatorii de asigurări, cererile sunt adesea respinse din cauza unor
erori simple. Unele dintre cele mai comune erori simple sunt:

Cod incorect de identificare a pacientului Planurile plătesc beneficii numai pentru un număr de
identificare valid.
Date incomplete sau incorecte ale serviciului Sunt necesare luna, data și anul.

Preferințe diferite de la locul de serviciu Planurile acceptă două cifre sau două litere; fiecare
incorect sau lipsă. plan are
Planurile de instalare și ștergere a codurilor în
Numere de cod incomplete sau de nerecunoscut propriul ritm; cel
AR trebuie să cunoască bine modificatorii pe dintre codurile pe care planul le acceptă, ca
care îi folosește

Număr de furnizor incorect Unele planuri pot necesita numere diferite de furnizor.
 Planurile necesită acest lucru pentru monitorizarea resurselor medicale
Lipsește numele și adresa unității unde
au fost prestate serviciile Unele planuri necesită un cod de plan sau un număr de grup.

Planurile necesită coduri corecte de venit.

Lipsește codul planului sau numărul
grupului Planurile necesită coduri de apariție corecte.

Cod de venit greșit sau lipsă

METODE DE URMAR SUGERATE
Codul de apariție lipsește
Este esențial ca AR să urmărească prompt și eficient daunele restante (acum contabilizate ca creanțe). Comunicațiile telefonice
și scrise sunt modalități eficiente de a contacta agenții de asigurări cu privire la conturile de creanță restante.

1 .Urmărire telefonică

Contactul telefonic este cel mai bun mod de a obține informații despre starea creanțelor restante. Discuția cu un reprezentant al
asigurărilor permite o comunicare interactivă, importantă pentru determinarea cerințelor exacte pentru plata daunei restante.
Puneți toate întrebările pertinente necesare pentru a afla de ce reclamația nu a fost plătită în timp util și ce solicită operatorul
de asigurare pentru a procesa și a plăti reclamația. Pentru a economisi timp și efort atunci când telefonați companiilor de
asigurări, adunați toate daunele restante de la o anumită companie de asigurări, astfel încât să le puteți discuta simultan. De
asemenea, cereți să vorbiți cu supervizorul daunelor de asigurări, nu doar cu un funcționar. Supraveghetorii și alte persoane cu
autoritate pot afecta de fapt procesul de plată a daunelor; grefierii vă pot oferi de obicei doar o actualizare cu privire la starea
cererii dumneavoastră. Nu luați niciodată „Nu” de la cineva care nu este autorizat să vă spună „Da”.

Principalele dezavantaje ale contactului telefonic este timpul și costul pe care îl implică obținerea informațiilor. Multe
companii de asigurări nu au numere gratuite pentru departamentele lor de daune și adesea este dificil să ajungi la persoana
care te poate ajuta cu o anumită cerere. Pentru a reduce timpul și costurile asociate cu contactele telefonice, aflați dacă
transportatorul de asigurări are un număr gratuit și, dacă este posibil, desemnați o persoană care să sune de fiecare dată când se
urmărește daunele restante de la un anumit transportator. În acest fel, departamentul de daune al companiei de asigurări va fi
familiarizat cu personalul dvs., ceea ce ar putea duce la o interacțiune mai reușită și o remunerare mai rapidă.

În plus, un apel telefonic nu este un document tangibil care poate fi prezentat pentru a dovedi urmărirea unei reclamații. Prin
urmare, este important ca MTF să păstreze jurnalele detaliate care să documenteze fiecare contact telefonic făcut cu
transportatorii de asigurări. Cu excepția cazului în care păstrați o evidență a urmăririlor dvs., dacă transportatorul nu are
mijloacele de a documenta conversațiile telefonice în dosarul electronic de reclamație, nu există nicio dovadă a contactului
odată ce apelul telefonic sa încheiat.

2 .Urmărire scrisă

Urmărirea scrisă oferă o alternativă ieftină la contactul telefonic. Scrisoarea ulterioară trebuie să conțină toate informațiile
relevante privind cererea (inclusiv data inițială de depunere a cererii) și o copie a cererii inițiale. Această abordare este foarte
eficientă pentru daunele pe care transportatorul de asigurări le-a pierdut, a întârziat sau a direcționat greșit. Din cauza
cerințelor de înregistrare stabilite de transportatorii de asigurări, scrisorile de continuare ar trebui trimise de îndată ce a trecut o
perioadă rezonabilă de timp fără primirea plății de la transportator (de obicei, 30 sau 45 de zile). Scrisorile scrise de urmărire
sunt, de asemenea, eficiente, deoarece oferă furnizorului dovada urmăririi, arătând că a existat un efort de bună-credință pentru
a rezolva problema. Verificați cu managerul de program regional sau local pentru copii ale scrisorilor de urmărire a cererilor
existente.

Principalul dezavantaj al urmăririi scrise este că nu oferă posibilitatea de a primi feedback din partea transportatorului. Dacă
informațiile lipsesc sau sunt incorecte, scrisoarea de continuare nu adaugă sau corectează aceste informații. De asemenea, nu
există nicio garanție (cu excepția cazului în care este trimisă cu o chitanță de retur sau trimisă prin fax cu confirmare) că
scrisoarea dvs. de urmărire nu va fi pierdută, întârziată sau direcționată greșit.

3 .Abordare combinată

Pentru a contracara dezavantajele urmăririlor telefonice și scrise, o combinație de metode este cea mai bună modalitate de a
asigura plata daunelor. Primele tale încercări de urmărire ar trebui să fie scrise; majoritatea cererilor vechi de 30-45 de zile vor
fi plătite odată cu primirea primei urmăriri scrise. Urmărirea scrisă ar trebui utilizată până când cererile sunt întârziate cu 90
de zile. Dacă transportatorul de asigurări a indicat că informațiile lipsesc sau sunt incorecte, trimiteți informațiile adecvate și
notați data la care au fost trimise informațiile.

Odată ce o reclamație a atins termenul de expirare de 90 de zile și nu a fost primit niciun răspuns de la transportator, ar trebui
să începeți urmărirea telefonică. Contactul telefonic trebuie inițiat în cazul reclamațiilor pentru care nu se primește nicio plată
sau explicație privind întârzierea de la transportator timp de 90 de zile. În acest moment, este necesar să obțineți informații
direct de la transportator cu privire la stadiul revendicării. Trebuie să continuați să contactați telefonic în mod regulat (la
fiecare 30 de zile) până când se primește plata, cererea este anulată sau cererea este înaintată judecătorului avocat al
personalului sau judecătorului avocat general (SJA/JAG) pentru colectare.

SUGESTII DE SISTEM DE URMAR

1.Sistemul de suspensie

Pentru a ști când cererile sunt restante pentru o anumită perioadă de timp, se poate pune în aplicare un sistem de suspendare
pentru a anunța când sunt necesare diferite acțiuni de urmărire. Dacă este posibil, suspansul ar trebui să fie inițial legat de
momentul în care cererea a fost depusă pentru prima dată transportatorului. La intervale adecvate (vezi graficul de mai jos),
sistemul de suspendare va indica necesitatea urmăririi unei anumite cereri.

2 .Raport de îmbătrânire

Un raport de vechime va arăta perioada de timp în care o creanță a fost listată ca creanță. Împărțiți raportul în intervale de
expirare de 30, 60, 90, 120 și 180 de zile și alocați creanțele în consecință. Timpul și suma în dolari sunt două abordări pe care
le puteți utiliza pentru a încasa conturile de încasat. Prin metoda timpului, luați cele mai vechi conturi (cele de peste 180 de
zile) și concentrați-vă asupra lor până la rezolvare. Apoi concentrați-vă pe conturile restante de 120 de zile, apoi pe 90 de zile
și așa mai departe. Atunci când abordați conturile de încasat prin metoda sumei în dolari, enumerați cele mai mari daune în
valoare în dolari restante, indiferent de perioada întârziată, și luați măsurile adecvate în funcție de perioada de scadență.

3 .Întâlnirea Raportului privind îmbătrânirea

În fiecare lună, organizați o întâlnire pentru a discuta cererile restante și problemele pe care AR le întâmpină în primirea
plăților în timp util. Oferiți tuturor un statut actualizat cu privire la creanțele dvs. și subliniați importanța întâlnirii pentru
fiecare participant. Schimbul de idei între indivizi poate genera soluții și poate fi un instrument foarte valoros atunci când este
exercitat corect.

PROGRAMUL DE URMARE A REVENȚILOR

Următorul program este recomandat pentru urmărirea scrisă și telefonică a reclamațiilor restante:

30 de zile

Trimiteți prin poștă sau prin fax o scrisoare ulterioară care conține toate informațiile relevante ale cererii (inclusiv data de
depunere inițială) și o copie a cererii inițiale. Solicitați o explicație pentru întârzierea plății și precizați că cererea inițială a fost
depusă în timp util, cu toate informațiile necesare conținute în formularul de cerere.

Indicați că scrisoarea este o continuare de 30 de zile și va avea loc o continuare suplimentară dacă plata nu este primită
prompt.

60 de zile

Trimiteți o scrisoare similară și o copie a revendicării originale ca înainte.

Indicați că scrisoarea este o a doua urmărire de 60 de zile și va avea loc o continuare suplimentară dacă plata nu este primită
prompt.

90 de zile

Începeți contactul telefonic cu transportatorul de asigurări pentru a determina starea revendicărilor restante.
Discutați cu un supervizor sau cu cineva cu autoritate.
Notați în dosarul de reclamații al pacientului data de contact, numele persoanei contactate, numărul cererii și orice informații
relevante necesare transportatorului pentru a procesa și a plăti reclamația.
Luați măsurile adecvate pentru a accelera procesul de plată a revendicărilor transportatorului.
Dacă contactul telefonic nu este posibil, trimiteți o altă scrisoare și revendicați ca înainte. Indicați că scrisoarea este o a treia
urmărire de 90 de zile și va avea loc o continuare suplimentară dacă plata nu este primită prompt.

120 de zile

Contactul telefonic este esențial. Contactați transportatorul de asigurări așa cum este menționat mai sus.
Subliniați că cererea este întârziată în mod serios și că eforturile de bună-credință de a garanta plata au eșuat.
Luați măsurile adecvate pentru a accelera procesul de plată a revendicărilor transportatorului.

180 de zile

Contactați operatorul de asigurare prin telefon pentru a determina întârzierea plății.

În acest moment, toate informațiile necesare ar fi trebuit trimise transportatorului.
Din nou, subliniați starea restante a revendicării, stabiliți dacă sunt necesare informații suplimentare și luați măsurile adecvate
pentru a accelera procesul de plată a reclamațiilor al transportatorului.

Peste 180 de zile

Contactați operatorul cât mai des posibil, cu cel mult 30 de zile între comunicații.
Concentrați eforturile pe soluționarea acestor revendicări.
Radiațiile ar trebui să aibă loc numai dacă transportatorul a indicat refuzul (numai din motive întemeiate) de a plăti reclamația.