ANEXOS PARA EL I CONCURSO INTERESCOLAR DE MICRORRELATOS:

«CUIDAMOS LA TIERRA CON ENERGÍA»

ANEXO N° 01
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE AL I CONCURSO INTERESCOLAR
DE MICRORRELATOS “CUIDEMOS LA TIERRA CON ENERGÍA”

I. DATOS DEL PARTICIPANTE:

1. APELLIDOS Y NOMBRES:
2. DNI:

3. GRADO:

4. SECCIÓN:

5. TELÉFONO:

6. CORREO ELECTRÓNICO:

7. CATEGORÍA A LA QUE POSTULA:

8. TÍTULO DEL MICRORRELATO:

9. DOCENTE ASESOR(A) DEL MICRORRELATO:

10. INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

11. PROVINCIA/DISTRITO:

12. UGEL:

SELLO Y FIRMA DEL DIRECTOR DE I.E.

 ANEXO N° 02
INFORME DE IMPLEMENTACIÓN DEL I CONCURSO INTERESCOLAR DE
MICRORRELATOS “CUIDEMOS LA TIERRA CON ENERGÍA”

INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NOMBRE Y APELLIDO DEL DIRECTOR:

CATEGORÍA Grados participantes Nº de secciones Número de

participantes estudiantes
participantes
Categoría II Primero secundaria
Segundosecundaria
Total

FIRMA DEL DIRECTOR DE LA I.E

 ANEXO N° 03
I CONCURSO INTERESCOLAR DE MICRORRELATOS “CUIDEMOS LA TIERRA CON
ENERGÍA” INFORME CONSOLIDADO UGEL

I. DATOS GENERALES

1.1. GRE: La Libertad

1.2. UGEL:
1.3. RESPONSABLE DEL CONCURSO:
1.4. N° CELULAR:
1.5. CORREO ELECTRÓNICO:

II. PRIMERA ETAPA DEL CONCURSO

2.1. Respecto a las Instituciones Educativas

INSTITUCIONES N° II.EE. PRIMARIA N° II.EE. TOTAL DE II.EE.
SECUNDARIA
II.EE. ESTATALES
II.EE. PRIVADAS
TOTAL

2.2. Respecto a los estudiantes

ESTUDIANTES N° II.EE. PRIMARIA N° II.EE. TOTAL DE
SECUNDARIA ESTUDIANTES
ESTUDIANTES DE
II.EE. ESTATALES
ESTUDIANTES DE
II.EE PRIVADAS
TOTAL

III. LOGROS

IV. ANEXOS

Para completar el informe se debe adjuntar los trabajos de los estudiantes y los anexos 01, 02,04
y 05 por cada I.E que se inscriba.

FIRMA
 ANEXO 04
I CONCURSO INTERESCOLAR DE MICRORRELATOS “CUIDEMOS LA TIERRA CON
ENERGÍA” AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS TRABAJOS

Yo: …………………………………………………………………, identificado (a) con DNI, Nº:

…………………, padre/madre o tutor/tutora o apoderado/a del estudiante:
………………………………………., identificado (a) con DNI Nº……………. otorgo mi
consentimiento a la Gerencia Regional de Educación e Hidrandina, para la publicación,
reproducción, difusión de los trabajos elaborados para participar en el I CONCURSO
INTERESCOLAR DE MICRORRELATOS “CUIDEMOS LA TIERRA CON ENERGÍA”, sin
restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el nombre
de las y los estudiantes en calidad de autores de los respectivos trabajos. La presente autorización se
otorga a fin de que la publicación, reproducción, difusión de los trabajos, se utilicen principalmente
para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos. Asimismo, se me ha
informado que los trabajos serán recopilados en las actividades educativas realizadas por la GRELL,
UGEL o sus aliados estratégicos. He recibido una copia de este formulario de autorización.

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR LEGAL o APODERADO (A)

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de…………..……….., con fecha…………... de.....................de 2023

Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 822,

Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.
 ANEXO 05

AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE MENORES

DE EDAD

Yo,…......................................................................................................................, identificado (a) con DNI o

pasaporte N.º ………….., padre/madre o tutor/tutora o apoderado/apoderada del estudiante,
…………………………………………………………………………………. identificado con DNI N.º
....................................otorgo mi consentimiento a la Gerencia de Educación de La Libertad para el uso
o la reproducción del material de video, fotografías o grabaciones de voz del mencionado participante, sin
restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material. La presente
autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o grabaciones de voz del
participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la promoción de programas educativos
impartidos por la Gerencia de Educación, UGEL o su aliado estratégico para el proyecto. Asimismo, se me ha
informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura audiovisual de las actividades
educativas realizadas por la Gerencia Regional de Educación e Hidrandina para los fines que se indican en
este documento.

FIRMA DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA O TUTOR(A) LEGAL O APODERADO(A)

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2023.

Base Legal: Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su Reglamento
de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013- JUS.