………………******), …………………*******)

Kepada Yth. :
Lampiran : ……… Lembar
Perihal : Penerimaan PPPK Jabatan Fungsional GUBERNUR JAWA TENGAH
Guru/Teknis/Tenaga Kesehatan di _
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Tahun
2023
SEMARANG

Memperhatikan Pengumuman Penerimaan PPPK Jabatan Fungsional Guru, Teknis dan

Tenaga Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 Nomor 810.0/2059 tanggal
18 September 2023, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Usia :
Alamat lengkap (sesuai KTP) :
Alamat yang dapat dihubungi :
No HP/Telp. :
Pendidikan : *)D-III/D-IV /S.1/Profesi/S.2/Spesialis
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan PPPK Jabatan Fungsional
Guru/Teknis/Kesehatan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2023, untuk jenis
jabatan :
Formasi : *)khusus/umum/umum disabilitas
Jenis Disabilitas : **)bagi pelamar penyandang disabilitas
Nama Jabatan :
Nama Kualifikasi Pendidikan pada Ijazah : ****)
IPK : *****)
Unit Penempatan :
Alamat Link Video : **)bagi pelamar penyandang disabilitas

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan yang kami
unggah di portal https://sscasn.bkn.go.id.
Demikian untuk menjadikan
maklum.
Hormat kami,
e-Materai TTD ******)
Rp.10.000

nama lengkap

Catatan :

*) dipilih salah satu

**) diisi jika penyandang disabilitasi
****) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai yang tercantum Pada Ijazah
*****) IPK sesuai Ijazah
******) Ditandatangani pelamar tinta warna hitam dan dibubuhi e-meterai/materai cetak Rp. 10.000,-
*******) diisi kab/kota domisili pelamar
*********) diisi tanggal pembuatan surat