PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
Jalan Mayjend. Sutoyo Nomor : 17 Purworejo 54114 Telp. (0275) 321034
Email : dinkes@purworejokab.go.id Website : dinkes.purworejokab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

NOMOR: 446/97.22/2023

TENTANG

PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN DAN PERAWAT

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI PURWOREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 20 ayat

(5) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas
Kesehatan telah membentuk Tim Kredensial Tenaga
Kesehatan;

b. bahwa Tim Kredensial sebagaimana huruf a telah

melakukan kredensialing terhadap Perawat dan
Bidan dengan memberikan rekomendasi
kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menerbitkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo tentang Penetapan
Kewenangan Klinis Bidan dan Perawat pada Pusat
Kesehatan Masyarakat Mranti Purworejo Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5612);
 5. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Kebidanan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6325);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor: HK.01.07/I/4719/2020 tentang Petunjuk
Teknis Kredensial Tenaga Kesehatan di Pusat
Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Penetapan Kewenangan Klinis Bidan dan Perawat pada
Pusat Kesehatan Masyarakat Mranti Purworejo Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini.

KEDUA : Daftar Rincian kewenangan klinis sebagaimana

dimaksud Diktum KESATU tercantum dalam Lampiran
II Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku selama 5 (lima) tahun sejak

tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Purworejo,
pada tanggal : 03 Juli 2023

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN DAN PERAWAT

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI PURWOREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

NO NAMA JABATAN KOMPETENSI

1 Prasetyaningsih, A. Md. Keb. Bidan Bidan Praktisi III

2 Amin Triwibawanti, S.Tr. Keb., Bdn Bidan Bidan Praktisi III
3 Heny Kartikawati, S.Tr. Keb., Bdn Bidan Bidan Praktisi III
4 Indrika Nurliyana, S.ST, Bdn Bidan Bidan Praktisi III
5 Denny Dwi Nur H, S. Tr. Keb., Bdn Bidan Bidan Praktisi III
6 Supriyati, A. Md. Keb. Bidan Bidan Praktisi III
7 Ira Widyasharaningtyas, S. Tr. Keb. Bidan Bidan Praktisi III
8 Peny Ugi Suciati, S. Tr. Keb., Bdn Bidan Bidan Praktisi III
9 Ika Puryanti, A. Md. Keb. Bidan Bidan Praktisi III
10 Ima Jaeyana, A. Md. Keb. Bidan Bidan Praktisi I
11 Dwi Prasetyowati, A. Md. Keb. Bidan Bidan Praktisi I
12 Henti Putri P, A. Md. Keb. Bidan Bidan Praktisi I
13 Cicih Widiastuti, A. Md. Kep. Perawat Perawat Klinis IV
14 Dwi Agung Purwadi, S. Kep., Ns Perawat Perawat Klinis IV
15 Yuni Nur Fitriyanti, AMK Perawat Perawat Klinis III
16 Fitria Puspita Sari, A. Md. Kep. Perawat Perawat Klinis II
17 Avisha Mufidatul K, A.Md. Kep. Perawat Perawat Klinis I

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Prasetyaningsih, A.Md. Keb.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

1.
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 4
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 2
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 3
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
28 Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
 pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 2
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 2
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 2
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 3
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 3
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 2
42 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 3
63 Memfasilitasi Amniosintesis 3
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 2
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 2
66
Sistemik
67 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 2
 Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 2
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 2
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 3
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 3
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 3
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 2
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 2
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 3
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 3
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 2
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 2
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 3
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 2
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 3
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 1
105
Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
106 Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
 Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 3
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 1
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 2
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 3
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 1
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 1
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 3
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 1
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 3
124 Mengembangkan Inovasi Pelayanan Kebidanan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Amin Triwibawanti, S.Tr. Keb., Bdn

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia
NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

2.
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 1
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 3
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 1
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 4
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 4
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 4
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 4
Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
28
pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 1
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 4
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 1
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 1
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 1
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 1
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 4
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 1
42 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 4
63 Memfasilitasi Amniosintesis 4
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 1
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
66
Sistemik
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
67
Infeksi
 Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 1
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 4
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 4
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 1
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 1
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 1
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 1
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 1
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 1
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 2
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 2
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 2
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 1
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 1
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 4
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 4
105
Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
106
Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 3
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 1
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 1
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 1
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 1
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 1
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 4
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 4
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 1
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
124
Pelayanan Kebidanan

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Heny Kartikawati, S. Tr. Keb. Bdn.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

1
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 1
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 4
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 1
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 2
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 3
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
28 Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
 pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 1
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 3
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 1
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 1
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 1
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 1
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 1
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 1
42 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 3
63 Memfasilitasi Amniosintesis 3
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 1
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
66
Sistemik
67 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
 Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 1
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 3
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 1
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 1
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 1
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 1
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 1
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 1
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 1
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 1
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 1
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 1
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 3
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 1
105
Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
106 Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
 Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 3
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 1
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 1
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 1
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 1
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 1
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 1
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 1
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 1
124 Mengembangkan Inovasi Pelayanan Kebidanan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Indrika Nurliyana, S.ST, Bdn.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

1
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 4
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 4
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 3
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
28
pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 2
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 2
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 2
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 4
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 4
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 2
42 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 2
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 3
63 Memfasilitasi Amniosintesis 3
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 1
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
66 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
 Sistemik
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
67
Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 1
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 3
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 1
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 3
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 1
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 1
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 1
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 1
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 1
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 1
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 1
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 1
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 3
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
105 Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 1
 Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
106
Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 3
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 1
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 1
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 1
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 3
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 1
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 1
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 3
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 1
124 Mengembangkan Inovasi Pelayanan Kebidanan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Denny Dwi Nur H, S. Tr. Keb., Bdn.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

1
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 4
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 4
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 3
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
 Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
28
pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 1
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 1
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 1
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 1
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 1
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 4
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 4
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 1
42 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 2
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 3
63 Memfasilitasi Amniosintesis 3
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 1
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
66
Sistemik
 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
67
Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 1
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 3
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 1
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 3
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 1
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 1
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 1
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 1
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 1
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 1
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 1
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 1
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 3
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 1
105
Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
 Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
106
Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 1
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 1
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 1
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 1
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 1
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 1
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 3
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 3
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 1
124 Mengembangkan Inovasi Pelayanan Kebidanan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Supriyati, A. Md. Keb.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

1
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 3
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 2
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 3
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
28
pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 2
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 2
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 2
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 3
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 3
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 2
42 Melakukan Blue Light Therapy 3
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 2
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 3
63 Memfasilitasi Amniosintesis 3
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 2
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
66 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 2
 Sistemik
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 2
67
Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 2
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 1
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 3
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 3
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 3
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 2
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 2
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 2
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 3
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 3
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 2
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 2
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 3
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 2
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 3
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
105 Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 1
 Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
106
Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 3
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 1
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 1
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 1
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 1
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 2
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 3
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 3
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 3
124 Mengembangkan Inovasi Pelayanan Kebidanan 2

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Ira Widyasharaningtyas, S. Tr. Keb.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

1
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 4
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 2
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 3
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
 Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
28
pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 2
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 2
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 2
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 3
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 3
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 2
42 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 2
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 4
63 Memfasilitasi Amniosintesis 3
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 2
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 2
66
Sistemik
 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 2
67
Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 2
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 2
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 3
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 3
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 3
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 2
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 2
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 2
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 3
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 3
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 2
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 2
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 3
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 2
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 3
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 1
105
Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
 Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
106
Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 3
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 3
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 1
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 3
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 1
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 2
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 3
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 3
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 3
124 Mengembangkan Inovasi Pelayanan Kebidanan 2

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Peny Ugi Suciati, S. Tr. Keb., Bdn.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

1
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 4
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 3
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
28
pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 1
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 1
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 1
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 1
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 3
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 1
42 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 2
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 4
63 Memfasilitasi Amniosintesis 3
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 2
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
66 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 2
 Sistemik
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
67
Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 1
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 1
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 1
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 1
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 1
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 1
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 1
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 1
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 1
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 2
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 3
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
105 Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 3
 Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
106
Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 3
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 3
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 1
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 3
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 1
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 2
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 3
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 3
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 3
124 Mengembangkan Inovasi Pelayanan Kebidanan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Ika Puryanti, A. Md. Keb.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi III (BP-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

1
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
4
Setiap Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) 1
5
pada Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 4
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan TingkatKesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 1
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Tindakan Vena Seksi 3
27 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
28
pada Pasien/Klien
29 Melakukan Personal Hygiene 1
30 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
32 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
33 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
34
Penderita Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu 2
35
Kecanduan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA)
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma 1
36
Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan 1
37
Kongenital
38 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 1
39 Melakukan Pemberian Glukosa Intravena pada Bayi 1
40 Memfasilitasi Transfusi Tukar 3
41 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 1
42 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan 1
43
Bayi Muda (MTBM)
44 Melakukan Resusitasi Bayi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) 2
45
Bermasalah
46 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
47 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
48
Timbul
49 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
50 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
51 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
52 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1
53
Kembang (SDIDTK)
54 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
55 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
56 Memfasilitasi Konselor Teman Sebaya 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan 1
57
Sebelum Hamil
58 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
59 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
60
Kurang Energi Kronik (KEK)
61 Mengajarkan Senam Hamil 1
62 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 4
63 Memfasilitasi Amniosintesis 3
64 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan 2
65
Penyulit Obstetri dan Ginekologi
 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 2
66
Sistemik
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit 1
67
Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia 1
68
dan Eklampsia
69 Melakukan Tatalaksana Gangguan Psikologis pada Ibu Hamil 1
70 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
71 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
72 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 3
73 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
74 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
75 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
76 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
77 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 1
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan 3
78
Portio
79 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 1
80 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 1
81 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
82
Pasca Plasenta
83 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 1
84
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan 1
85
Penyulit Medis Non Obstetri
86 Melakukan Tatalaksana pada Persalinan Gemelli 1
87 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
88 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada 2
89
Pasca Keguguran
90 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
91 Mengajarkan Senam Nifas 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
92
Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan 2
93
Penyulit Medis Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi 1
94
Perempuan
95 Memfasilitasi Pelaksanaan Kauterisasi 3
Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana 1
96
(KB)
97 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
98 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
99 Melakukan Pemberian Kondom 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 1
100
(AKDR)
101 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
102 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
103 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
104 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
 Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi 3
105
Wanita (MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi 1
106
Wanita (MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
107 Melakukan Asuhan pada Masa Klimakterium 1
Melakukan Deteksi Dini Keganasan Organ Reproduksi 1
108
Perempuan
109 Memfasilitasi Krioterapi 3
110 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak 1
111
Penyintas Kekerasan
Melakukan Advokasi Kebijakan Pelayanan Kebidanan 3
112
dan/atau Kesehatan pada Stakeholders Terkait
113 Menyusun Rencana Strategi Program Kerja 1
Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan 1
114
Kebidanan
115 Mengembangkan Strategi Pembelajaran Kebidanan 3
116 Melakukan Promosi Kesehatan 1
117 Melaksanakan Penggerakan Peran Serta Masyarakat (PSM) 1
Menetapkan Rencana Kegiatan dan Anggaran Pelayanan 1
118
Kebidanan
Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam 1
119
Pelayanan Kebidanan
Mengevaluasi Efektifitas Standar Prosedur Operasional (SPO) 2
120
dalam Pelayanan Kebidanan
Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Staf dalam Pelayanan 3
121
Kebidanan
Melakukan Bimbingan Klinik Bagi Mahasiswa dan Karyawan 3
122
Baru
123 Membuat Karya Tulis Ilmiah/Melakukan Penelitian 3
124 Mengembangkan Inovasi Pelayanan Kebidanan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.6/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DINAS
KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Anita Rullyati, A. Md. Keb.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi II (BP-II)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia
NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Pelayanan 1

1.
Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan PemeriksaanTanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam Setiap 1
4
Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) pada 1
5
Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 3
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 1
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan Tingkat Kesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 2
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 3
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi danRehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 2
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 2
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 3
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 3
26 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional pada 1
27
Pasien/Klien
28 Melakukan Personal Hygiene 1
29 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
30 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
32 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 2
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu Penderita 3
33
Penyakit Infeksi
34 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma Persalinan 1
35 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan Kongenital 3
36 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 3
37 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 3
38 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda 1
39
(MTBM)
40 Melakukan Resusitasi Bayi 1
41 Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah 2
42 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 2
43 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
44 Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim Timbul 2
45 Melakukan Pengelolaan Vaksin 2
46 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
47 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 2
48 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang 1
49
(SDIDTK)
50 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
51 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan Sebelum 1
52
Hamil
53 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
54 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil Kurang 1
55
Energi Kronik (KEK)
56 Mengajarkan Senam Hamil 1
57 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 3
58 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 2
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri 2
59
dan Ginekologi
60 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi 2
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia dan 2
61
Eklampsia
62 Melakukan Pemberian Tokolisis 3
63 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
64 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 3
65 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
66 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
67 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
68 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
69 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 1
70 Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan Portio 4
71 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 2
72 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 2
73 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 2
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Pasca 1
74
Plasenta
75 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 3
76 Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit Obstetri 3
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 3
77
Medis Non Obstetri
78 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 3
79 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada Pasca 1
80
Keguguran
81 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
82 Mengajarkan Senam Nifas
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan Penyulit 1
83
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan Penyulit 2
84
Medis Non Obstetri
85 Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi Perempuan 2
86 Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana (KB) 1
87 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
88 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
89 Melakukan Pemberian Kondom 1
90 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
91 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
92 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
93 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
94 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi Wanita 1
95
(MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi Wanita 1
96
(MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
97 Memfasilitasi Krioterapi 3
98 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak Penyintas 1
99
Kekerasan
100 Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan Kebidanan 1
101 Melakukan Promosi Kesehatan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.6/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DINAS
KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Moerni Kadarsih, A. Md. Keb

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi II (BP-II)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia
NO JENIS PELAYANAN KODE

Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Pelayanan 1

2.
Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan PemeriksaanTanda-Tanda Vital 1
Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam Setiap 1
4
Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) pada 1
5
Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 3
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 1
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan Tingkat Kesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi 1
14 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 2
15 Memfasilitasi Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) 3
16 Melakukan Pemberian Obat 1
17 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
18 Melakukan Pemenuhan Hidrasi danRehidrasi 1
19 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
20 Melakukan Manajemen Nyeri 1
21 Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1
22 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
23 Melakukan Penanganan Kasus Syok 1
24 Melakukan Pemasangan Orogastric Tube (OGT) 4
25 Melakukan Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) 4
26 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 4
Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional pada 1
27
Pasien/Klien
28 Melakukan Personal Hygiene 1
29 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
30 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
31 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
32 Melakukan Pengambilan Sampel Darah pada Bayi 1
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Ibu Penderita 2
33
Penyakit Infeksi
34 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Trauma Persalinan 2
35 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir (BBL) dengan Kelainan Kongenital 2
36 Melakukan Asuhan Bayi Berkebutuhan Khusus 2
37 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 2
38 Melakukan Blue Light Therapy 4
Melakukan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) dan Bayi Muda 1
39
(MTBM)
40 Melakukan Resusitasi Bayi 1
41 Melakukan Tatalaksana Awal pada Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah 1
42 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
43 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
44 Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim Timbul 1
45 Melakukan Pengelolaan Vaksin 1
46 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
47 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
48 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
Melakukan Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang 1
49
(SDIDTK)
50 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita 1
51 Melakukan Konseling Kesehatan Reproduksi 1
Melakukan Skrining Masalah dan Gangguan Kesehatan Sebelum 1
52
Hamil
53 Melakukan Pemberian Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) 1
54 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil Kurang 1
55
Energi Kronik (KEK)
56 Mengajarkan Senam Hamil 1
57 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 4
58 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyulit Obstetri 1
59
dan Ginekologi
60 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan Pre Eklampsia dan 2
61
Eklampsia
62 Melakukan Pemberian Tokolisis 2
63 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
64 Melakukan Pemberian Induksi atau Akselerasi Persalinan 4
65 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
66 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
67 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
68 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
69 Melakukan Pertolongan Persalinan Letak Sungsang 2
70 Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan Lahir Derajat 3, 4 dan Portio 4
71 Melakukan Tindakan Manual Plasenta 1
72 Melakukan Penanganan Atonia Uteri 1
73 Melakukan Pertolongan Persalinan dengan Distosia Bahu 1
Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Pasca 4
74
Plasenta
75 Memfasilitasi Persalinan dengan Tindakan 4
76 Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit Obstetri 2
Melakukan Tatalaksana Awal pada Persalinan dengan Penyulit 2
77
Medis Non Obstetri
78 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 4
79 Melakukan Asuhan Pasca Keguguran 1
Melakukan Tatalaksana Awal Kegawatdaruratan pada Pasca 1
80
Keguguran
81 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
82 Mengajarkan Senam Nifas
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan Penyulit 1
83
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada Masa Nifas dengan Penyulit 1
84
Medis Non Obstetri
85 Melakukan Skrining Infeksi pada Organ Reproduksi Perempuan 1
86 Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana (KB) 1
87 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
88 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Darurat 1
89 Melakukan Pemberian Kondom 1
90 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
91 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 1
92 Melakukan Pemasangan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
93 Melakukan Pencabutan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) 1
94 Memfasilitasi Metode Amenore Laktasi (MAL) 1
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre Metode Operasi Wanita 1
95
(MOW) atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Post Metode Operasi Wanita 1
96
(MOW) dan Metode Operasi Pria (MOP)
97 Memfasilitasi Krioterapi 4
98 Melakukan Pelayanan Kesehatan Reproduksi dan Seksualitas 1
Melakukan Konseling Terhadap Perempuan dan Anak Penyintas 1
99
Kekerasan
100 Memanfaatkan Teknologi Tepat Guna dalam Pelayanan Kebidanan 1
101 Melakukan Promosi Kesehatan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
KEWENANGAN KLINIS BIDAN DAN
PERAWAT PADA PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MRANTI PURWOREJO DINAS
KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Imah Jaeyana, A. Md. Keb.

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi 1 (BP-1)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

1 Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
4 Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
Setiap Tindakan
5 Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) pada 1
Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 3
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 1
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan Tingkat Kesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
14 Melakukan Pemberian Obat 1
15 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
16 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
17 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
18 Melakukan Manajemen Nyeri 1
19 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
20 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 4
21 Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
pada Pasien/Klien
22 Melakukan Personal Hygiene 1
23 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
24 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
25 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
26 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 1
27 Melakukan Blue Light Therapy 4
28 Melakukan Resusitasi Bayi 1
29 Melakukan Tatalaksana Awal padaBayi Baru Lahir (BBL) 1
 Bermasalah
30 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
31 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
32 Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
Timbul
33 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
34 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
35 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
36 Melakukan Pemberian ImunisasiTetanus Toxoid (TT) 1
37 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
38 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
Kurang Energi Kronik (KEK)
39 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 4
40 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
41 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyulit 1
Obstetri dan Ginekologi
42 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
43 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
44 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
45 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
46 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
47 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
48 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
49 Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana (KB) 1
50 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
51 Melakukan Pemberian Kondom 1
52 Melakukan Promosi Kesehatan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
KEWENANGAN KLINIS BIDAN DAN
PERAWAT PADA PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MRANTI PURWOREJO DINAS
KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Dwi Prasetyowati, A. Md. Keb

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi 1 (BP-1)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

1 Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
4 Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
Setiap Tindakan
5 Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) pada 1
Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 3
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan Tingkat Kesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
14 Melakukan Pemberian Obat 1
15 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
16 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
17 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
18 Melakukan Manajemen Nyeri 1
19 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
20 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
21 Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 3
pada Pasien/Klien
22 Melakukan Personal Hygiene 1
23 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
24 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
25 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
26 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 2
27 Melakukan Blue Light Therapy 3
28 Melakukan Resusitasi Bayi 1
29 Melakukan Tatalaksana Awal padaBayi Baru Lahir (BBL) 2
Bermasalah
30 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
31 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
32 Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 2
Timbul
33 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
34 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
35 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
36 Melakukan Pemberian ImunisasiTetanus Toxoid (TT) 1
37 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
38 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
Kurang Energi Kronik (KEK)
39 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 3
40 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
41 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyulit 2
Obstetri dan Ginekologi
42 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
43 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
44 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
45 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
46 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
47 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 3
48 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 3
49 Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana (KB) 3
50 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
51 Melakukan Pemberian Kondom 1
52 Melakukan Promosi Kesehatan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
KEWENANGAN KLINIS BIDAN DAN
PERAWAT PADA PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MRANTI PURWOREJO DINAS
KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Henti Putri P, A. Md. Keb

JABATAN : Bidan
KOMPETENSI : Bidan Praktisi 1 (BP-1)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)

NO JENIS PELAYANAN KODE

1 Melakukan Penataan Pelayanan Kebidanan di Fasilitas 1

Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2 Melakukan Anamnesis 1
3 Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1
4 Melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam 1
Setiap Tindakan
5 Melakukan Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) pada 1
Setiap Tindakan
6 Melakukan Pengelolaan Sampel Jaringan Organ Reproduksi 3
7 Melakukan Perekaman Elektrokardiogram (EKG) 3
8 Melakukan Pemasangan Infus 1
9 Melakukan Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) 2
10 Melakukan Pemasangan Kateter Urine 1
11 Melakukan Pemeriksaan Fisik 1
12 Melakukan Pemeriksaan Tingkat Kesadaran 1
13 Melakukan Pemeriksaan Laboratorium 1
14 Melakukan Pemberian Obat 1
15 Melakukan Penilaian Status Nutrisi 1
16 Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan Rehidrasi 1
17 Melakukan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 1
18 Melakukan Manajemen Nyeri 1
19 Melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) 1
20 Memfasilitasi Operasi Obstetri Ginekologi 3
21 Melakukan Pemberian Dukungan Psikologis dan Emosional 1
pada Pasien/Klien
22 Melakukan Personal Hygiene 1
23 Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru Lahir (BBL) 1
24 Melakukan Asuhan pada Bayi Baru Lahir (BBL) 1
25 Melakukan Pengisapan Lendir pada Bayi 1
26 Melakukan Tatalaksana Bayi Prematur 2
27 Melakukan Blue Light Therapy 3
28 Melakukan Resusitasi Bayi 1
29 Melakukan Tatalaksana Awal padaBayi Baru Lahir (BBL) 2
Bermasalah
30 Melakukan Rujukan Pasien/Klien 1
31 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari 1
32 Melakukan Asuhan pada Bayi dengan Masalah yang Lazim 1
Timbul
33 Melakukan Pemberian Imunisasi Sesuai Program 1
34 Melakukan Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1
35 Melakukan Pemeriksaan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita 1
36 Melakukan Pemberian ImunisasiTetanus Toxoid (TT) 1
37 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Hamil 1
38 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada Ibu Hamil 1
Kurang Energi Kronik (KEK)
39 Melakukan Pemeriksaan Cardiotocography (CTG) 3
40 Melakukan Skrining Kehamilan Risiko Tinggi 1
41 Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu Hamil dengan Penyulit 2
Obstetri dan Ginekologi
42 Melakukan Pemeriksaan pada Ibu Bersalin 1
43 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I 1
44 Melakukan Asuhan Persalinan Kala II 1
45 Melakukan Asuhan Persalinan Kala III 1
46 Melakukan Asuhan Persalinan Kala IV 1
47 Melakukan Asuhan Pre dan Post Operasi Obstetri Ginekologi 1
48 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas 1
49 Melakukan Pemeriksaan pada Akseptor Keluarga Berencana (KB) 1
50 Melakukan Pemberian Kontrasepsi Oral dan Suntikan 1
51 Melakukan Pemberian Kondom 1
52 Melakukan Promosi Kesehatan 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Cicih Widiastuti, A. Md. Kep

JABATAN : Perawat
KOMPETENSI : Perawat Klinis IV (PK-IV)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)
NO JENIS PELAYANAN KODE

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 1

2 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 1
3 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
keperawatan;
4 melaksanakan upaya promotif pada individu dalam pelayanan 1
keperawatan
5 melaksanakan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan 1
keperawatan
6 Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam rangka upaya 1
preventif pada individu
7 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ 1
bencana/ kritikal;
8 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta 1
bebas risiko penularan infeksi;
9 melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 1
pengaturan suhu tubuh
10 melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 1
11 melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan 1
kondisinya
12 melakukan perawatan luka 1
13 Melakukan dokumentasi Tindakan keperawatan 1
14 Pemantauan tanda vital 1
15 Edukasi diet 1
16 Pemasangan kateter urine 1
17 Pemberian cairan intravena 1
18 Dukungan mobilitas fisik 1
19 Edukasi aktivitas fisik 1
20 Edukasi manajemen nyeri 1
21 Dukungan kopling keluarga 1
22 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 1
23 Edukasi pencegahan hipoglikemia 1
24 Promosi kepatuhan program pengobatan 1
25 Edukasi komunikasi efektif 1
26 Edukasi Latihan nafas 1
27 Latihan Batuk Efektif 1
28 Pemantauan berat badan 1
29 Edukasi kunjungan keluarga 1
30 Edukasi perawatan diri 1
31 Promosi Kebersihan 1
32 Pemantauan resiko cidera 1
33 Pengambilan specimen 1
34 Pengambilan sampel darah kapiler 1
35 Pemantauan tingkat kesadaran 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Dwi Agung Purwadi, S. Kep., Ns

JABATAN : Perawat
KOMPETENSI : Perawat Klinis IV (PK-IV)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)
NO JENIS PELAYANAN KODE

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1

2 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 1
3 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
keperawatan;
4 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan 1
upaya preventif
5 memberikan oksigenasi sederhana; 1
6 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ 1
bencana/ kritikal;
7 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta 1
bebas risiko penularan infeksi;
8 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di 1
area komunitas;
9 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di 1
area medical bedah
10 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di 1
area jiwa
11 melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di 1
area anak
12 Melakukan Tindakan keperawatan pada pasien dengan 1
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
13 melakukan perawatan luka 1
14 Melakukan dokumentasi Tindakan keperawatan 1
15 Pemantauan tanda vital 1
16 Pemasangan kateter urine 1
17 Pemberian cairan intravena 1
18 Dukungan mobilitas fisik 1
19 Edukasi aktivitas fisik 1
20 Edukasi manajemen nyeri 1
21 Dukungan kopling keluarga 1
22 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 1
23 Edukasi pencegahan hipoglikemia 1
24 Promosi kepatuhan program pengobatan 1
25 Edukasi komunikasi efektif 1
26 Edukasi Latihan nafas 1
27 Latihan Batuk Efektif 1
28 Pemantauan berat badan 1
29 Edukasi kunjungan keluarga 1
30 Edukasi perawatan diri 1
31 Promosi Kebersihan 1
32 Pemantauan resiko cidera 1
33 Pengambilan specimen 1
34 Pengambilan sampel darah kapiler 1
35 Pemantauan tingkat kesadaran 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Yuni Nur Fitriyanti, A.Md. Kep.

JABATAN : Perawat
KOMPETENSI : Perawat Klinis III (PK-III)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)
NO JENIS PELAYANAN KODE

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu; 1

2 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
keperawatan;
3 melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat 1
dalam rangka melakukan upaya promotif;
4 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan 1
upaya preventif
5 memberikan oksigenasi sederhana; 1
6 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ 1
bencana/ kritikal;
7 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta 1
bebas risiko penularan infeksi;
8 melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 1
9 melakukan perawatan luka 1
10 melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 1
pengaturan suhu tubuh
11 memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik 1
pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif;
12 Edukasi diet 1
13 Pemasangan kateter urine 1
14 Pemberian cairan intravena 1
15 Dukungan mobilitas fisik 1
16 Edukasi aktivitas fisik 1
17 Edukasi manajemen nyeri 1
18 Dukungan kopling keluarga 1
19 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 1
20 Edukasi pencegahan hipoglikemia 1
21 Promosi kepatuhan program pengobatan 1
22 Edukasi komunikasi efektif 1
23 Edukasi Latihan nafas 1
24 Latihan Batuk Efektif 1
25 Pemantauan berat badan 1
26 Edukasi kunjungan keluarga 1
27 Edukasi perawatan diri 1
28 Promosi Kebersihan 1
29 Pemantauan resiko cidera 1
30 Pengambilan specimen 1

Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Fitria Puspita Sari, A.Md. Kep.

JABATAN : Perawat
KOMPETENSI : Perawat Klinis II (PK-II)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)
NO JENIS PELAYANAN KODE

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu; 1

2 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 1
keperawatan;
3 melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam 1
rangka melakukan upaya promotif;
4 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya 1
preventif
5 memberikan oksigenasi sederhana; 1
6 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ 1
bencana/ kritikal;
7 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas 1
risiko penularan infeksi;
8 melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 1
9 melakukan perawatan luka 1
10 melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 1
pengaturan suhu tubuh
11 memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik pada 1
pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya
preventif;
12 Edukasi diet 1
13 Edukasi komunikasi efektif 1
14 Edukasi Latihan nafas 1
15 Latihan Batuk Efektif 1
16 Edukasi aktivitas fisik 1
17 Edukasi manajemen nyeri 1
18 Pemantauan berat badan 1
19 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 1
20 Promosi Kebersihan 1
Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR: 446/97.22/2023
PENETAPAN KEWENANGAN KLINIS
BIDAN DAN PERAWAT PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT MRANTI
PURWOREJO DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA : Avisha Mufidatul K, A.Md. Kep.

JABATAN : Perawat
KOMPETENSI : Perawat Klinis I (PK-I)

KET. KODE : 1 (disetujui berwenang penuh)

: 2 (disetujui dibawah supervisi)
: 3 (tidak disetujui belum kompeten)
: 4 (tidak disetujui karena fasiltas tidak tersedia)
NO JENIS PELAYANAN KODE

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu; 1

2 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan; 1
3 melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam 1
rangka melakukan upaya promotif;
4 Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan upaya 1
preventif
5 memberikan oksigenasi sederhana; 1
6 memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/ 1
kritikal;
7 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko 1
penularan infeksi;
8 melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 1
9 melakukan perawatan luka 1
10 melakukan Tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan 1
suhu tubuh
11 memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/ pelindung fisik pada 1
pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka upaya
preventif;
12 Edukasi diet 1
13 Edukasi komunikasi efektif 1
14 Edukasi Latihan nafas 1
15 Latihan Batuk Efektif 1
16 Edukasi aktivitas fisik 1
17 Edukasi manajemen nyeri 1
18 Pemantauan berat badan 1
19 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 1
20 Promosi Kebersihan 1
Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURWOREJO
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,

Drg. NANCY MEGAWATI HADISUSILO, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19650204 198910 2 001