LAMPIRAN IV

PENGUMUMAN BUPATI BANGGAI

NOMOR 800/2936/BKPSDM TENTANG
SELEKSI CALON APARATUR SIPIL
NEGARA
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NI KADEK MARIASEH, A.Md.Kep
Tempat tanggal lahir : Mapugad, 02 Juli 1988
Agama : Hindu
Alamat : Desa Saiti, Kecamatan Nuhon, Kabupaten Banggai,
Provinsi Sulawesi Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidanan dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Negara ;
3. Tidak berkedudukan hukum sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan oleh
Instansi Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

YANG BERMOHON,

NI KADEK MARIASEH, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SAITI KECAMATAN NUHON
Alamat: Desa Saiti. e-mail : puskesmassaiti@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800 / 921/Pusk. Saiti/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD MUSAHIDIN, SKM

NIP : 19700416 199502 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Saiti
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Saiti
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ni Kadek Mariseh, A.Md.Kep
Tempat / Tgl Lahir : Mapugad, 02 Juli 1988
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja / Instansi : UPTD Kesehatan Saiti

Telah melaksanakan tugas Sebagai PTTD Tenaga Perawat di UPTD Kesehatan Saiti

selama 10 Tahun 4 Bulan terhitung mulai tanggal 04 Juli 2012 sampai dengan sekarang dan

berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Saiti, 16 November 2022

Kepala UPTD Kesehatan Saiti

AHMAD MUSAHIDIN, SKM

Nip. 19700416 199502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SAITI KECAMATAN NUHON
Alamat: Desa Saiti. e-mail : puskesmassaiti@gmail.com

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : 800 /922/Pusk. Saiti/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD MUSAHIDIN, SKM

NIP : 19700416 199502 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Saiti
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Saiti
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ni Kadek Mariseh, A.Md.Kep
Tempat / Tgl Lahir : Mapugad, 02 Juli 1988
Usia : 34 Tahun
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja / Instansi : UPTD Kesehatan Saiti

Masih melaksanakan tugas Sebagai PTTD Tenaga Perawat di UPTD Kesehatan Saiti dan

yang bersangkutan melamar sebagai Terampil - Perawat sampai dengan surat keterangan ini saya

buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Saiti, 16 November 2022

Kepala UPTD Kesehatan Saiti

AHMAD MUSAHIDIN, SKM

Nip.19700416 199502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN SAITI KECAMATAN NUHON
Alamat: Desa Saiti. e-mail : puskesmassaiti@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN

MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS

SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI

Nomor : 800 / /Pusk. Saiti/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD MUSAHIDIN, SKM

NIP : 19700416 199502 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Saiti
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Saiti

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yulin T Pamili, SKM

Tempat / Tgl Lahir : Gorontalo, 11 Mei 1976
Usia : 46 (Tahun)
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat (Epidemiologi Kesehatan)
Unit Kerja / Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Banggai

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Masyarakat selama 11 tahun 07 bulan
secara terus menerus, mulai terhitung 10 Maret 2011 sampai dengan surat keterangan ini Saya
buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Saiti, 03 November 2022

Kepala UPTD Kesehatan Saiti

Stempel
Unit Kerja

AHMAD MUSAHIDIN, SKM

Nip. 19700416 199502 1 002