SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
NIK :
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama :
Alamat :
NIK :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk mengurus Penerbitan PBB Baru/Mutasi PBB/Pembetulan Data PBB *) yang terletak di
Desa.....................................Kecamatan..................................... Sebagaimana diuraikan dalam
Sertifikat/Akta Jual Beli/SKPT *) Nomor............................................. yang terdaftar atas
nama ...................................................

Untuk keperluan tersebut yang diberi kuasa berhak untuk menghadap pejabat yang
berwenang, menandatangani formulir atau surat-surat yang diperlukan, memberi serta
menerima keterangan-keterangan dan untuk mencapai maksud dan tujuan diatas tidak ada hal
yang dikecualikan.

Sigi,...................................2023

PEMBERI KUASA PENERIMA KUASA

................................................ ................................................

*) Coret yang tidak perlu