FORMAT RESUME NEONATUS

Tanggal pengkajian : 15/08/2023

Nama Pengkaji : Ayuningsih
Ruang : Perina/Markisa
Waktu pengkajian : 10:00 WIB
A. DATA BAYI
Nama bayi : By.Ny.L
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/usia : Cianjnur 14/08/2023/0 Bulan
B. RIWAYAT BAYI
1. Apgar Score : 6
2. Usia gestasi : 02 Desember 2022
3. Komplikasi Persalinan : ada ( ) Tdk ada (√)
a. Aspirasi Mekonium (×)
b. DJJ Abnormal (√)
c. Prolap Tali pusat/lilitan tali pusat (√)
d. Ketuban pecah dini (×)

C. RIWAYAT IBU
1. Berat badan Ibu : 60 Kg
2. Tinggi badan Ibu : 160 Cm
3. Tempat persalinan : RSUD Sayang Cianjur
4. Dipimpin oleh : Bidan
5. Jenis Persalinan : Spontan
6. Indikasi : Bronko Pneumonia
D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Umur : 0 Bulan
Panjang badan : 50 Cm
Berat badan: Suhu : 36.6℃
Bentuk kepala : Bulat
Kepala : Normal
Rambut : Hitam
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 1
 Tipis Mata : Sekresi
Telinga : Normal
Hidung : Simetris Tenggorokan
:
Tonsil : Tidak
Ada Kelainan Lidah : Normal
Leher : Simetris
Lingkar kepala : 34 Cm
Lingkar dada : 31 Cm
Lingkar perut : 30 Cm
Lingkar lengan : 4 Cm Panjang
tungkai :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 2

E. RIWAYAT PRENATAL (ANC)
1. Jumlah kunjungan : Kadang- Kadang
2. Bidan / dokter : Bidan
3. Pendkes yang didapat : PMB
4. HPHT : 09 Desesmber 2022
5. Kenaikan BB selama hamil : 15 Kg
6. Komplikasi kehamilan : Mual Muntah
7. Komplikasi obat : Tidak Ada
8. Obat-obatan yang didapat : Vitamin D
9. Pengobatan yang didapat : Tidak Ada
10. Riwayat hospitalisasi : Tidak Ada
11. Golongan darah ibu hamil : O
12. Kehamilan direncanakan / tidak : Di Rencanakan
13. Pendidikan : SMK
F. RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)
1. Berat badan Ibu : 70 Kg
2. Tinggi badan Ibu : 160 Cm
3. Tempat persalinan : RSUD Sayang Cianjur
4. Dipimpin oleh : Dokter
5. Jenis Persalinan : Spontan 6. Indikasi : Bronko Pneumonia Lama persalinan :
Kala I : 14 Jam
Kala II : 45 Menit
Komplikasi persalinan :
Ibu : -
Bayi : -
7. Medikasi waktu persalinan:
8. Lamanya ketuban pecah : 24 Jam
9. Kondisi air ketuban : Jernih
10. Warna air ketuban : Kuning
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 3
 Keadaan Bayi Saat Lahir
11. Lahir tanggal : 14 Agustus 2023 Jam : 10:00 WIB
12. Jenis kelamin : Perempuan
13. Jenis kelahiran tunggal : Ya
14. Jenis kelahiran kembar atau multipel : -

G. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Berat badan Ibu : 70 Kg
2. Tinggi badan Ibu : 160 Cm
3. Tempat persalinan : RSUD Sayang Cianjur
4. Dipimpin oleh : Dokter
5. Jenis Persalinan : Spontan 6. Indikasi : Bronko Pneumonia Lama persalinan :
Kala I : 14 Jam
Kala II : 45 Menit
Komplikasi persalinan :
Ibu : -
Bayi : -
7. Medikasi waktu persalinan:
8. Lamanya ketuban pecah : 24 Jam
9. Kondisi air ketuban : Jernih
10. Warna air ketuban : Kuning
Keadaan Bayi Saat Lahir
11. Lahir tanggal : 14 Agustus 2023 Jam : 10:00 WIB
12. Jenis kelamin : Perempuan
13. Jenis kelahiran tunggal : Ya
Jenis kelahiran kembar atau multipel : -

H. RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha nafas dengan bantuan (√) tanpa bantuan (6) Apgar score
2. Menit pertama (26) menit ke lima (1)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 4
 3. Kebutuhan Resusitasi Jenis : Lama : menit
4. Adanya trauma lahir (×)
5. Adanya narcosis (×)
6. Keluarnya Urin (√) BAB ( )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : Prosedur yang dilakukan Aspirasi gaster (×)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 5

 ANALISIS DATA

Nama Klien : Ny.By.L

Ruang : Peribna/Markisa

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

15/08/2023 Ds : Asfiksia Resiko perfusi
10:00 Wib - serebral tidak efektif
Do : (D.0017)
- Bayi tampak kejang Kadar oksigen ke otak

- S : 36,7℃ menurun
- N : 154x/menit
- R : 59x/menit

Hipoesic isehmic
ehsefalopathy (HIE)

Resiko perfusi serebral

tidak efektik

09/08/2023 Ds : Usia falktor Defisit pengetahuan

18:30 WIB - Orang tua bayi Pendidikan lingkungan (D.0111)
mengeluh dan khawatir Do :
- Bingung dan cemas
Kurangnya terpapar
informasi mengenai
kondisi Kesehatan
bayi

Defisit pengetahuan

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 6

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 7
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Rabu 15/08/2023

1. Risiko perpusi jaringan serebral tidak efektif b.d hipoksia jaringan di tandai dengan kejang
2. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi di tandai dengan bingung dan cemas (D.0111)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 8

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : By.Ny.L Ruang

: Perina/Markisa

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

1 15/08/2023 1. Memonitor tanda/gejala - Kesadaran AYU

10:00 peningkatan TAK
11:00 2. Menghindari pemberian cairan
IV hipotonik
3. Berkolaborasi dalam pemberian
sedasi dan antikolvusan, jika
perlu
4. Memonitor status pernapasan
5. Memonitor tanda-tanda vital
composmentis
- Akral hangat, nadi
kuat, nangis kuat, gerak
aktif
- RR : 56x/menit
- S : 36,7℃
- N : 130-136x/menit

2 11:30 - Mengidentifikasi kesiapan dan - Orang tua bayi mampu AYU

kemampuan menerima informasi
- Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
dan menahami ketika di
berikan edukasi terkait
kondisi klinis dan
perkembangan
mengenai bayinya

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UIMA Page 9