CURICULUM VITAE

• Dr. Afiatin dr. SpPD KGH

Anatomi dan fisiologi peritoneum : Dasar • Anggota IDI, PAPDI, PERNEFRI, INASH,
ISN, ISPD and ISHD
pertukaran molekul pada Dialisis Peritoneal • Ketua Indonesian Renal Registry
Pernefri
• Staf Divisi Ginjal Hipertensi KSM/Dept
IP Dalam RSHS - FK Unpad
Afiatin • Ka Instalasi HD RS Hasan Sadikin

ANATOMI ANATOMI
• Membran peritoneal memiliki luas permukaan 1 -- 2 m2
• Membran serosa
• Terdiri dari peritoneum parietal dan viseral
• Drainase limfatik melaui stomata pada peritoneum di daerah diafragma
dan mengalir ke saluran limfatik kanan

Anatomi Anatomi
Peritoneum Parietal Peritoneum Visceral • Mengandung sekitar 100 ml cairan
• Menutupi rongga abdomen • Menutupi organ • Pada dewasa rongga abdomen bisa menampung cairan sampai
anterior dan posterior
• Halus dan mengkilat 2 liter atau lebih tanpa ada rasa sakit maupun gangguan
• Tebal dan agak kasar
• 80% dari seluruh luas permukaan respirasi .
• 20% dari seluruh luas
permukaan • aliran darah dari a. mesenterika • Laki-laki : rongga peritoneum tertutup
• suplai dariah dari arteri superior dan drainase vena • Wanita : rongga peritoenuma berhubungan dengan tuba falopi
intercosta, lumbal dan portal tetapi jarang cairan PD tercampur darah pada saat menstruasi.
epigastrik drainase
vena cava inferior
 Anatomi Faktor penting pada anatomi Peritoneum
• Suplai darah ke peritoneum sekitar 60 – 100 mL/min. • Rongga Peritoneal dibatasi oleh mesothelial monolayer yang
– Hanya 25% saja kapiler peritoneal mendapatkan aliran darah
memproduksi cairan lubrikan
• Jumlah kapiler peritoneum yang mendapatkan aliran darah sangat
penting pada pertukaran cairan dan solut dibandingkan dengan • Di bawah mesotelium ini terdapat interstitial yang mirip gel yang
luas permukaan peritoneum itu sendiri. mengandung jaringan ikat, kapiler dan limfatik .
• Klirens maksimal dari solut kecil spt urea sekitar 20 – 30 ml/min,
sehingga diperkirakan klirens ini tidak hanya dipengaruhi oleh
aliran darah saja.
• Agen vasoaktif atau inflamasi meningkatkan klirens peritoneum ,
dengan meningkatkan ‘effective peritoneal surface area’ (i.e.,
vascularity) dibandingkan aliran darah

Lapisan pada peritoneum

Solut dan air harus melalui 5 penghalang untuk bergerak dari darah ke rongga
abdomen
5 lapisan tersebut adalah
1. Capillary endothelium
2. Endothelial cell basement membrane
3. Interstitium
4. Base membrane of the mesothelium
5. Mesothelium of the visceral peritoneum

SKEMA DIALISIS PERITONEAL

 Pergerakan ion
• Pertukaran zat terlarut dalam darah dengan cairan dialisis
didalam rongga peritoneal terjadi di antara pembuluh darah
kapiler peritoneal dengan cairan dialisat di rongga peritoneum.
• Lapisan membran yang melingkupi rongga peritoneal terdiri
dari pembuluh darah, interstisium, mesotel dan lapisan cairan
film.
Osmosis
• Pergerakan cairan ditentukan oleh proses osmosis dengan
meningkatkan tekanan osmotik di rongga abdomen dengan
menambahkan glucosa yang akan meningkatkan pergerakan
cairan
Difusi
• Zat terlarut dengan berat molekul rendah bertukar dengan
mekanisme difusi, makin tinggi gradien konsentrasi zat terlarut
makin banyak jumlah zat yang berpindah pada proses difusi
ini.
• Proses difusi ini akan berhenti jika kedua sisi dari membran
telah mencapai konsentrasi yang seimbang.
Principles of peritoneal dialysis. In the three pore model of
peritoneal transport (a), the smallest pores probably represent
aquaporins. Diffusion from capillaries into the peritoneal cavity
(b) depends on the intrinsic permeability of capillaries and also
on the number of perfused capillaries (the effective surface area)
 Konveksi-ultrafiltrasi
• Pergerakan solut bersama solvent karena perbedaan tekanan
• Solut bergerak karena terbawa “dragging” oleh aliran solvent
dari kompartemen dengan tekanan hidrostatik tinggi ke
rendah

PERITONEUM SEBAGAI MEMBRAN

• Konsep Distributed Model
• Konsep Three Pores Model

Grafik transport relatif

PERITONEUM SEBAGAI MEMBRAN
• Konsep distributed model menunjukkan
• Konsep Distributed Model distribusi kapiler peritoneum dan jaraknya
dari mesotelium, ditunjukkan pada garis
• Menekankan pentingnya distribusi kapiler pada membran vertikal bertitik.
peritoneum dan jarak di antaranya • Garis lengkung mewakili efisiensi transpor
dari kapiler ke rongga peritoneum. “x”
• Transport tergantung dari luas permukaan adalah jarak antara jaringan dan
permukaan peritoneum.
• Jarak setiap kapiler dari mesotelium menentukan distribusinya • Efisiensi meningkat pada kapiler yang
memiliki jarang paling dekat dengan batas
secara relatif mesotelium.
• Model ini melahirkan konsep “luas permukaan peritoneum
Flessner MF. Peritoneal transport physiology: insights
efektif” from basic research. J Am Soc Nephrol. 1991;2:122.)
 Model of transport - 3 sorts of pores
PERITONEUM SEBAGAI MEMBRAN

Konsep Three pores model

• Large pores: 20 – 40 nm
– Macro molecules: protein
• Small pores:
– Solut kecil : urea, kreatinin, Na, K
• Ultra pores: <0,8 nm
– Air saja (aquaporins) sieving by the peritoneal membrane

Ramesh Khanna & Karl D. Nolph

Jalur aliran air dan natrium

• Jalur:
– 50% aquaporin mediated
– 50% intercellular pathways

Principles of peritoneal dialysis. In the three pore model of peritoneal

transport (a), the smallest pores probably represent aquaporins. Diffusion from
capillaries into the peritoneal cavity (b) depends on the intrinsic permeability
of capillaries and also on the number of perfused capillaries (the effective
surface area)

MEKANISME TRANSPORT SOLUT PADA PD

Jalur aliran glukosa Substansi yang
dipindahkan
Mekanisme

Difusi Solut (e.g. urea, - Terutama melalui small pore

- paling penting
• Jalur : creatinine,
potassium) - solut berpindah dari konsentrasi yang lebih tinggi

⮚ >90% intercellular pathways

(darah) ke konsentrsi lebih rendah (dialisat )
- Terjadi proporsional terhadap perbendaan konsentrasi

⮚Minimal glucose transporter mediated

( tertinggi pada saat awal dan menurun sejalan dengan
waktu dwelling time
- Mekanisme terbaik untuk klirens solut kecil
Konveksi Solut (solut besar - Perpindahan karena reaksi terhadap positive
transmembrane pressure
seperti protein)
- Tidak terlalu tergantung dari ukuran molekul
- Baik untuk molekul besar seperti protein
Beberapa kondisi yang • Luas permukaan efektif
mempengaruhi • Resistensi intrinsik
• Berat molekul terlarut
• Koefisien luas transfer massa : efek gabungan
• Aliran darah peritoneal
 MEKANISME TRANSPORT SOLVENT PADA PD
Ultrafiltrasi Substansi
yang
Mekanisme
Substansi yang hilang dan diabsorpsi melalui peritoneum
dipindahkan
Osmosis Air -pergerakan cairan dari osmolaritas yang rendah (darah) ke osmolaritas tinggi (dialisat ) melalui
aquaporin-1
- Makin tinggi osmolaritas makin banyak air yang berpindah Masuk ke dialisat Diabsorpsi ke dalam
- Tinggi saat awal dan berkurang sejalan dengan penurunan osmolarits (karena absorpsi
glukosa ke dalam darah) sirkulasi
- Reabsorpsi air ke dalam dialisat dapat terjadi bila dwelling time terlalu lama dan osmolaritas
sudah seimbang . Molekul kecil (contoh :. urea, Dextrose (bila solusi PD
Ultrafiltrasi Air - Perpindahan air karena gradien tekanan hidrostatik . kreatinin) mengandung dextrose)
- Tekanan kapiler biasanya lebih tinggi dibandingkan tekanan intraperitoneal (20 vs 7 mm Hg)
sehingga terjadi proses ultrafiltrasi . Beberapa elektrolit Calcium
- Efek akan lebih besar bila terjadi overhidrasi
- Meningkatkan tekanan intraperitoneal karena volume yang lebih besar akan mengurangi
(terutama kalium
ultrafiltasi
Protein (sd 5 – 10 g/hari)
Beberapa kondisi yang • Area permukaan efektif
mempengaruhi • Konduktansi hidrolik membran peritoneal
• Koefisisien refleksi zat osmotik. Makin tinggi maikin baikTerbaik icodextrin Asam amino, mineral,
• Gradien tekanan onkotik. Bila hipoalbumin ultrafiltsi lebih banyak
• Sieving coefficient., pd proses small pore hormon, obat.

ABSORPSI CAIRAN TIPE MEMBRAN PERITONEAL

• Absorpsi cairan melalui sistem limfatik relatif konstan • Kecepatan transport solut bervariasi tergantung karakteristik
• Hal ini mengurangi efektivitas transport molekul dari peritoneum masing-masing .
• Kecepatan absorpsi 1 – 2 ml/menit • Tipe membran diperiksa dengan metoda Peritoneal
• Faktor yang berpengaruh : Equiblirium Test (PET)
– Tekanan hidrostatik intraperitoneal: makin tinggi makin banyak cairan • Dibagi menjadi 4 tipe
diabsorpsi.
Tekanan meningkat pada volume yang lebih banyak dan posisi duduk.
• Karakteristik membran tidak statis bisa berubah sejalan
– Efektivitas limfatik : jumlah cairan yang diserap berbeda pada tiap individu dengan waktu.
dengan mekanisme yang belum jelas

TERIMA KASIH

Interpretation of the peritoneal equilibration test. Changes in solute

concentration during a peritoneal equilibartion test allow classification into
different transport types. Creatinine is corrected for glucose interference in its
assay. (Adapted from Twardowski et al. 8)