KLINIK MAHKOTA HUSADA KLINIK MAHKOTA HUSADA

Jln. Dr. Sutomo No. 41 Tuban Jln. Dr. Sutomo No. 41 Tuban
Telepon : (0356) 321583 Telepon : (0356) 321583
Email : mahkotahusada@gmail.com Email : mahkotahusada@gmail.com

Nama : ……………….. Usia : ……………………. Alamat : Nama : ……………….. Usia : ……………………. Alamat :
………………… Tanggal: …… ………………… Tanggal: ……

1. Pengkajian 1. Pengkajian

No Penilaian/ Pengkajian Ya Tidak No Penilaian/ Pengkajian Ya Tidak

a Cara berjalan pasien
1. Tidak seimbang/sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(Kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
b Menopang saat akan duduk : tampak
memegang pinggiran kursi atau meja ata benda
lain sebagai penopang saat akan duduk
a Cara berjalan pasien
1. Tidak seimbang/sempoyongan
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(Kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
b Menopang saat akan duduk : tampak
memegang pinggiran kursi atau meja ata benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil 2. Hasil
No Hasil Penilaian Ket No Hasil Penilaian Ket
1 Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b 1 Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
2 Beresiko Ditemukan salah satu a atau b 2 Beresiko Ditemukan salah satu a atau b
sedang sedang
3 Beresiko tinggi Ditemukan a & b 3 Beresiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan 3. Tindakan
TTD/Nama TTD/Nama
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak
Petugas Petugas
1 Tidak Tidak ada 1 Tidak Tidak ada
beresiko tidakan beresiko tidakan
2 Beresiko Edukasi 2 Beresiko Edukasi
sedang sedang
3 Beresiko Pasang pita 3 Beresiko Pasang pita
tinggi kuning dan tinggi kuning dan
edukasi edukasi