BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Varisella

2.1.1 Definisi Varisella

Varisella berasal dari bahasa latin, Varicella. Di Indonesia

penyakit ini dikenal dengan istilah cacar air, sedangkan di luar negeri

terkenal dengan nama Chicken – pox (Marmi,2011).

Varisella merupakan penyakit yang sangat menular yang

disebabkan oleh virus Varicella Zoster dengan gejala-gejala demam

dan timbul bintik-bintik merah yang kemudian mengandung cairan.

Varisella adalah penyakit infeksi virus akut dan cepat menular,

yang disertai gejala konstitusi dengan kelainan kulit yang polimorf,

terutama berlokasi di bagian sentral tubuh (Sefrina, 2012)

2.1.2 Etiologi

Virus Varicella Zoster, termasuk Famili Herpes Virus. Menurut

Richar E, varisella disebabkan oleh Herpes virus varisella atau disebut

juga virus varicella-zoster (virus V-Z). Virus tersebut dapat pula

menyebabkan herpes zoster.Kedua penyakit ini mempunyai

manifestasi klinis yang berbeda. Diperkirakan bahwa setelah ada

kontak dengan virus V-Z akan terjadi varisella; kemudian setelah

penderita varisella tersebut sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam

bentuk laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian virus V-Z

7
 8

di aktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan herpes zoster. Virus V-

Z dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita

verisella dapat dilihat dengan mikroskop electron dan dapat diisolasi

dengan menggunakan biakan yang terdiri dari fibroblast paru embrio

manusia (Novel, 2011).

2.1.3 Klasifikasi

2.1.3.1 Varisella Kongenital

Varisella kongenital adalah sindrom yang terdiri atas

parutsikatrisial, atrofi ekstremitas, serta kelainan mata dan

susunan syaraf pusat. Sering terjadi ensefalitis sehingga

menyebabkan kerusakan neuropatiki. Risiko terjadinya

varisella congenital sangat rendah (2,2%), walaupun pada

kehamilan trimester pertama ibu menderita varisella. Varisella

pada kehamilan trimester kedua jarang sekali menyebabkan

kematian bayi pada saat lahir. Sulit untuk mendiagnosis

infeksi varisella intrauterine. Tidak diketahui apakah

pengobatan dengan antivirus pada ibu dapat mencegah

kelainan fetus.

2.1.3.2 Varisella neonatal

Varisella neonatal terjadi bila terjadi varisella maternal

antara 5 hari sebelum sampai 2 hari sesudah kelahiran.

Kurang lebih 20% bayi yang terpajankan menderita varisella

neonatal. Sebelum penggunaan varisella-zoster immune

 9

globulin (VZIG), kematian varisella neonatal sekitar 30%.

Namun neonatus dengan lesi pada saat lahir atau dalam 5 hari

pertama sejak lahir jarang menderita varisella berat karena

mendapat antibody dari ibunya. Neonatus dapat pula tertular

dari anggota keluarga lainnya selain ibunya. Neonatus yang

lahir dalam masa risiko tinggi harus diberikan profilaksis

VZIG pada saat lahir atau saat awitan infeksi maternal bila

timbul dalam 2 hari setelah lahir. Varisella neonatal biasanya

timbul dalam 5-10 hari walaupun telah diberikan VZIG. Bila

terjadi varisella progresif (ensefalitis, pneumonia, varisella,

hepatitis, diatesis pendarahan) harus diobati dengan asiklovir

intravena. Bayi yang terpajan dengan varisella maternal dalam

2 bulan sejak lahir harus diawasi. Tidak ada indikasi klinis

untuk memberikan antivirus pada varisella neonatal atau

asiklovir profilaksis bila terpajan varisella maternal

(Rukiyah,& Yulianti,2010).

2.1.4 Manifestasi Klinik

Masa Inkubasi varisella pada anak 14-21 hari, penyakit ini

umumnya ringan, ini ditandai dengan demam ringan dan ruam yang

gatal diseluruh tubuh (Rukiyah,& Yulianti, 2010) perjalan penyakit

dibagi menjadi dua stadium yaitu:

2.1.4.1 Stadium Prodromal : 24 jam sebelum kelainan kulit timbul

terdapat gejala panas, perasaan lemas (malaise), anoreksia,

 10

kadang-kadang terdapat kelainan skarlatinaform atau

morbiliform.

2.1.4.2 Stadium erupsi yang ditandai dengan terbentuknya verikula

yang khas, seperti tetesan embun (teardrops) vesikula akan

berubah menjadi pustule, kemudian pecah menjadi kusta,

sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel baru

sehingga menimbulkan gambaran polimorfi.

2.1.5 Patofisiologi

Virus varicella-zoster masuk ke dalam tubuh manusia melalui

mukosa saluran nafas atau orofaring. Multiplikasi virus ditempat

tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui

darah dan limfe (viremia primer). Virus dimusnahkan oleh sel sistem

retikulo endotelial, yang merupakan tempat utama replikasi virus

selama masa inkubasi. Selama masa inkubasi virus dihambat sebagian

oleh mekanisme pertahanan tubuh yang terinfeksi, replikasi virus dapat

mengalahkan pertahanan tubuh yang belum berkembang, sehingga 2

minggu setelah infeksi terjadi viremia sekunder dalam jumlah yang

lebih banyak.Viremia tersebut menyebabkan demam dan malaise

anoreksia serta menyebarkan virus ke seluruh tubuh, terutama ke kulit

dan mukosa (Marni,2011).

Respons imun pasien yang kemudian berkembang akan

menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi pada kulit

dan organ lain. Terjadinya komplikasi Varisella (pneumonia dan lain-

 11

lain) mencerminkan gagalnya respons imun tersebut menghentikan

replikasi serta penyebaran virus dan berlanjutnya infeksi. Keadaan ini

terutama terjadi pada pasien imunokompromais. Dalam 2-5 hari

setelah gejala klinis Varisella terlihat, antibody (IgG, IgM, IgA)

spesifik terhadap VVZ dapat dideteksi dan mencapai titer tertinggi

pada minggu kedua atau ketiga. Setelah itu titer IgG menurun

perlahan, sedangkan IgM dan IgA menurun lebih cepat dan tidak

terdeteksi satu tahun setelah infeksi. Imunitas selular terhadap VVZ

juga berkembang selama infeksi dan menetap selama bertahun-tahun.

Pada pasien imunokompeten imunitas humoral terhadap VVZ

berfungsi protektif terhadap Varisella, sehingga pajanan ulang tidak

menyebabkan infeksi (kekebalan seumur hidup). Imunitas selular lebih

penting daripada imunitas humoral untuk penyembuhan Varisella.

Pada pasien imunokompromais, oleh karena imunitas humoral dan

selularnya terganggu, pajanan ulang dapat menyebabkan rekurensi dan

varisella menjadi lebih berat dan berlangsung lebih lama (Marni,2011).

Untuk lebih jelasnya dapat di lihat pada skema dibawah ini :

(Halaman berikutnya)
 12

Riwayat Kontak
Imunitas Tubuh dengan Pasien
Varisella

Virus Varicella zoster

Invasi virus melalui saluran

pernapasan/kontak langsung

Virus berreplikasi di kelenjar getah

bening (2-4 hari)
Penyebaran virus melalui darah (4-6
hari)

Virus bereplikasi ke organ-organ

Virus mencapai kulit

VARICELLA

Reaksi inflamasi

Replikasi di sel
Pelepasan mediator
epidermal
kimia (prostaglandin)
Vakuolisasi sel dan lisis
Gangguan di
hipotalamus Terjadi Makula (lesi
kulit 14 hari)

Suhu tubuh ↑ Terinfeksi

Mengenai saraf nyeri

MK: Hipertermi Timbul Papula
pada kulit

Vesikula MK: Nyeri

MK: Kerusakan
Integritas Kulit

Skema 2.1 : Pathway Varisella (Muttaqin,2011).

 13

2.1.6 Komplikasi

Varisella jarang menyebabkan komplikasi.Jika terjadi

komplikasi dapat berupa infeksi kulit. Komplikasi yang paling umum

ditemukan adalah :

2.1.6.1 Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri, hal

ini dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang

berkisar antara 5-10%.

2.1.6.2 Acute Cerebral Ataxia Komplikasi ini tidak umum ditemukan

dan cenderung lebih mungkin tejadi pada anak yang lebih tua.

Komplikasi ini ditandai dengan gerakan otot yang tidak

terkoordinasi sehingga anak dapat mengalami kesulitan

berjalan, kesulitan bicara, gerakan mata yang berganti-ganti

dengan cepat. Ataxia ini akan menghilang dengan sendirinya

dalam waktu beberapa minggu atau bulan (Dumasari, 2014).

Pada beberapa kelompok, Varisella mungkin menyebabkan

komplikasi yang serius seperti varisella yang berat dan seluruh tubuh,

pneumonia dan hepatitis yang termasuk dalam kelompok tersebut :

1. Bayi dibawah usia 28 hari.

2. Orang dengan kekebalan tubuh rendah

3. Komplikasi yang terjadi pada orang dewasa berupa ensefalitis,

pneumonia, karditis, glomerulonefritis, hepatitis, konjungtivitis,

otitis, arthritis dan kelainan darah (beberapa macam purpura).

 14

4. Infeksi pada ibu hamil trimester pertama dapat menimbulkan

kelainan congenital, sedangkan infeksi yang terjadi beberapa hari

menjelang kelahiran dapat menyebabkan varisella kongenital pada

neonatus.

2.1.7 Pencegahan

Varisella dapat dicegah dengan cara pemberian vaksinasi

varisella dosis 0,5 ml secara subkutan, dosis tunggal. Pada keadaan

terjadi kontak dengan kasus Varisella . untuk pencegahan vaksin dapat

dapat diberikan dalam waktu 72 jam setelah penularan (Rezeki,

Hadinegoro, 2011). Vaksinasi dapat diberikan pada kelompok-

kelompok sebagai berikut :

2.1.7.1 Anak dengan usia antara 12 -18 bulan yang belum pernah

mengalami Varisella harus mendapat satu vaksinasi.

2.1.7.2 Anak dengan usia antara 19 bulan – 13 tahun yang belum

pernah mengalami Varisella harus mendapat satu vaksinasi.

2.1.7.3 Orang dewasa yang belum pernah mengalami Varisella.

2.1.7.4 Bekerja atau tinggal di lingkungan dimana penularan Varisella

sangat mungkin trjadi, misalnya penitipan anak, rumah sakit,

asrama, penjara, atau barak militer (Rukiyah,& Yulianti,2010)

2.1.8 Pentalaksanaan

1. Nyeri diberikan analgetik.

2. Terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik

3. Defisiensi imunitas diberikan antiviral/imunostrimulator.

 15

4. Sejak lesi muncul dalam 3 hari pertama diberikan asiklovir.

5. Untuk mencegah fibrosis ganglion diberikan kortikosteroid.

6. Pengobatan tropical tergantung pada stadium, pada 5 stadium

besikal diberikan bedak untuk mencegah pecahnya vesikel agar

tidak terjadi infekel sekunder (Rezeki, Hadinegoro, 2011).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Varisella

2.2.1. Pengkajian

Pengkajian merupakan awal dalam proses keperawatan,

meliputi identitas pasien (nama, jenis kelamin, umur biasanya variella

sering terkena pada anak-anak usia 1-4 tahun, pekerjaan, suku/bangsa,

pendidikan, dan lain-lain) (Muttaqin, 2011).

2.2.1.1. Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh klien

sebelum ke rumah sakit pada klien dengan varisella biasanya

didapatkan keluhan mulai dari nyeri kepala, demam, ruam

yang gatal di seluruh tubuh, anoreksia dan malaise.

2.2.1.2. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan dahulu : biasanya klien kemungkinan

memiliki riwayat penyakit varisella.

2. Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien merasa

demam ringan, lemas, tidak enak badan, tidak nafsu

 16

makan dan sakit kepala serta lesi pada kulit dan membran

mukosa.

3. Riwayat kesehatan keluarga : biasanya klien tidak

mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita

penyakit yang sama.

2.2.1.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Biasanya keadaan

umum klien lemah, letih, dan biasanya tingkat kesadaran

klien composmentis dan tanda-tanda vital ( tekanan darah

dalam batas normal, Nadi biasanya normal, pernapasan

biasanya normal dan suhu biasanya meningkat (>38,00C).

2. Kepala : mengamati bentuk kepala, tidak ada hematoma

atau oedema dan biasanya klien mengeluh nyeri kepala

3. Mata : mata biasanya simetris, kunjungtiva anemis, sklera

ikterik.

4. Hidung : tidak ada benjolan dalam hidung dan tidak ada

sekret.

5. Bibir : biasanya berwarna merah; gigi dan lidah tidak ada

gangguan.

6. Leher: biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar thyroid

atau kelenjar getah bening dan pembesaran vena leher.

 17

7. Dada / thorak: isnpeksi (biasanya simetris kiri dan kanan),

palpasi (biasanya fremitus lemah kiri dan kanan), perkusi

(biasanya terdengar vesicular).

8. Jantung : biasanya tidak terdapat gangguan.

9. Abdomen : isnpeksi (biasanya tdak ada pembesaran pada

abdomen, simetris kiri dan kanan), palpasi (biasanya tidak

adanya nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien),

auskultasi (biasanya bising usus normal).

10. Genitourinaria : warna urin : kuning, frekuensinya

normal.

11. Ekstermitas : biasanya tidak ada gangguan

12. Sistem integument : kulit hangat, pucat dan adanya

bintik-bintik kemerahan pada kulit yang berisi cairan

jernih.

2.2.1.4. Aktivitas / Istirahat

Tanda : penurunan kekuatan tahanan

2.2.1.5. Makan/cairan

Tanda : anoreksia, mual/muntah

2.2.1.6. Neurosensori

Gejala :kesemutan area bebas, Tanda : perubahan orientasi,

afek, perilaku kejang (syok listrik), laserasi corneal, kerusakan

retinal, penurunan ketajaman penglihatan.

 18

2.2.1.7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara,

peruban suhu.

2.2.1.8. Keamanan

Tanda : umum destruksi jaringan dalam mungkin terbukti

selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trambus

mikrovaskuler pada kulit.

2.2.2. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada pasien

dengan varisella yaitu : (Wilkinson dkk, 2018)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi kulit.

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

4. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan makan.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.

2.2.3. Perencanaan

Perencanaan adalah rencana tindakan keperawatan yang

ditentukan oleh perawat dengan maksud agar kebutuhan pasien

terpenuhi secara optimal. Perencanaan terdiri dari tujuan

keperawatan (NOC), kriteria hasil dan intervensi (NIC).

 19

2.2.3.1 Tujuan keperawatan

Tujuan keperawatan merupakan pedoman dari

perencanaan tindakan keperawatan dan merupakan hasil

akhir yang ingin dicapai.

2.2.3.2 Kriteria Hasil :

Kriteria hasil merupakan standar keberhasilan yang

ditentukan yang mencakup perubahan perilaku, apa yang

dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien

sebelum mencapai tujuan (Wilkinson, 2018).

Tabel 2.1 : Diagnosa Keperawatan, Kriteria Hasil dan

Intervensi Keperawatan
Diagnosa
Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
(NOC) (NIC)
(NANDA)

nyeri akut berhubungan Pain level Pain Management :

dengan agen cedera
biologis Pain control,
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jan
diharapkan nyeri dapat
berkurang atau hilang.
Kriteria hasil:
Melaporkan skala nyeri dalam
batas normal
1. Kaji tingkat nyeri secara
komprehensif (lokasi,
durasi,karakteristik, frekuensi,
intensitas dan factor pencetus)
2. Monitor skla nyeri dan
observasi ketidaknyamanan
non verbal
3. Gunakan pendekatan yang
positif terhadap pasien, hadir
dekat pasien untuk memenuhi
kebutuhan rasa
nyamannyadenan cara:
masase, perubhan posisi,
berikan perawatan yang tidak
terburu-buru
4. Kendalikan faktor linkungan
yang dpat mempengaruhi
respon paisen terhadap
ketidaknyamanan
5. Anjurkan pasien untuk
 20

istirahat
6. Kolaborasi medis dalam
pemberian analgetik
7. Pantau tanda-tanda vital
Hipertermia NOC : NIC :
berhubungan dengan 1. Jelaskan penyebab terjadinya
ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan panas kepada keluarga atau
pertahanan keperawatan selama 2 x 24 jam klien
termoregulasi tidak terjadi kenaikan suhu 2. Ajurkan klien untuk banyak
tubuh dengan kriteria hasil : istirahat dan mengurangi
1. Klien merngatakan aktivitas
nyaman. 3. Berikan klien banyak minum
2. Suhu badan klien 36,5oC- 4. Berikan kompres air hangat
370 C 5. Berikan klien pakaian yang
mudah menyerap keringat
6. Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan tenang
7. Monitor tanda-tanda vital
8. Monitor input dan output
cairan
Kolaborasi medis untuk
pemberian obat antibiotik

Kerusakan Integritas a) Integritas Jaringan : kulit Managemen Tekanan

Jaringan berhubungan dan membran mukosa Aktifitas ;
dengan Perubahan Defenisi : keutuhan struktur
Sirkulasi, Kurang dan fungsi fisiologis normal a) Memakaikan pasien pakaian
Pengetahuan, Faktor dari kulit dan membrane yang tidak membatasi gerak
Mekanik (tekanan, mukosa b) Menahan diri untuk
benturan, gesekan). Indikator : melakukan tekanan pada
bagian tubuh yang sakit
- Temperature kulit c) Meninggikan ektremitas yang
dalam batas normal terluka
- Susunan dalam batas d) Memutar posisi pasien setiap
normal dua jam sekali, berdasarkan
- Perfusi jaringan baik jadwal khusus
- Integritas kulit baik e) Memantau area kulit yang
kemerahan atau rusak
b) Penyembuhan luka : f) Memantau pergerakan dan
tahapan kedua aktifitas pasien
Definisi : tingkat regenerasi g) Memantau status nutrisi
dari sel dan jaringan setelah pasien
dilakukan penutupan h) Memantau sumber tekanan
Indikator : dan geseran
- Granulasi dalam keadaan
baik
- Bekas luka dalam
keadaan baik
- Penurunan ukuran luka

Ketidakseimbangan Nutritional Status : food Nutrition Management

nutrisi kurang dari and Fluid Intake
kebutuhan tubuh b.d
 21

masukan nutrisi yan Kriteria Hasil :

tidak adekuat.
1. Adanya peningkatan berat 1. Kaji adanya alergi Makanan
badan sesuai dengan tujuan 2. Kolaborasi dengan ahli
2. Berat badan ideal sesuai gizi untuk menentukan
dengantinggi badan jumlah kalori dan nutrisi
3. Mampu mengidentifi kasi yang dibutuhkan pasien.
kebutuhan nutrisi 3. Anjurkan pasien untuk
4. Tidak ada tanda tanda meningkatkan intake Fe
malnutrisi 4. Anjurkan pasien untuk
5. Tidak terjadi penurunan meningkatkan protein dan
berat badan yang berarti vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
7. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
8. Ajarkan pasien
bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan
pasien untuk mendapatkan
nutrisi.

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pendekatan kepada

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 7 jam, pasien dengan teknik asertif
kelemahan fisik. pasien mampu : 2. Pantau tanda-tanda vital pasien
3. Evaluasi ketrbataan saat ini
1. Energy Conservation (tingkat defisit dalam cahaya
2. Activity tolerance status visual)
3. Self Care: ADLs 4. Nilai respon cardiopulmonary
terhadap aktivitas fisik
Dengan Kriteria Hasil: 5. Bantu pasien dengan kegiatan
1. Berpartisipasi dalam 6. Tingkatkan aktivitas secara
aktivitas fisik tanpa disertai bertahap.
peningkatan tekanan darah, Dorong ekspresi perasaan
nadi dan pernapasan. yang dihasilkan dari kondisi
2. Mampu melakukan aktivitas tersebut
sehari-hari (ADLS) secara
mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
4. energy psikomotor
5. level kelemahan
6. Mampu berpindah dengan
atau tanpa bantuan alat
7. Status kardiopulmunari
adekuat
 22

8. Sirkulasi status baik

9. Status respirasi :pertukaran
gas dan ventilasi adekuat.

2.2.4. Implementasi Keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan

disusun dan di tunjukkan pada nursing orders untuk membantu klien

mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan

yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang

mempengaruhi masalah kesehatan klien (Potter&Perry, 2010).

Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan sebagai berikut :

1. Tahap persiapan adalah tahap awal tindakan keperawatan ini

menuntut perawat untuk mengevaluasi yang di indentifikasi pada

tahap perencanaan.

2. Tahap intervensi adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari

perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.

Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan independen,

dependen dan interdependen.

3. Tahap dokumentasi adalah pelaksanaan tindakan keperawatan harus

di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu

kejadian dalam proses keperawatan (Potter&Perry, 2010).

 23

2.2.5.Evaluasi

Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan

keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat

dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana

proses tersebut. Sedangkan proses keberhasilan tindakan dapat dilihat

dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam

kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan

tujuan yang telah dirumuskan sebelumnya.

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

1. Tujuan tercapai apabila pasien telah menunjukkan perbaikan atau

kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

2. Tujuan tercapai sebagian apabila tujuan itu tidak tercapai secara

maksimal sehingga perlu dicari penyebab dan cara mengatasinya.

3. Tujuan tidak tercapai apabila pasien tidak menunjukkan

perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru, dalam

hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam, apakah

terdapat data, analisi, diagnosa, tindakan dan faktor-faktor lain yang

tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

Setelah seorang perawat melakukan proses keperawatan dari

pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien, seluruh tindakannya

harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan

(Potter&Perry, 2010).